Wydawnictwo Wiedza i Praktyka sp. z o.o. ISSN 1734-9036
SPECJALISTA ds. BHP Nr 18 Marzec 2007 www.specjalistadsbhp.pl, hasło: PIP Dokumentacja bhp
A
B
......................................................................... ........................................................................
(oznaczenie pracownika) (miejscowo i data)
C
D
E
F
G
H
I
Zawiadomienie prze o onego
o powstrzymaniu si pracownika od wykonywania pracy
J
wskutek wyst puj cych zagro e *
K
Do ........................................................................................
L
(oznaczenie prze o onego)
A

Informuj , e w dniu ..................................... r. o godzinie ....... powstrzyma em si od wykonywania mojej pracy na
stanowisku ................................................................................ w dziale ........................................................................,
M
poniewa warunki jej wykonywania nie odpowiadaj przepisom bhp i stwarzaj bezpo rednie zagro enie mojego
ycia lub zdrowia, a tak e stanowi niebezpiecze stwo dla innych osób (art. 210 ż 1 Kodeksu pracy).
N
O
........................................................................
(podpis pracownika)
P
R
S
Ś
T
U
W
Z
y

Ż
*
 informacja ta mo e by równie przekazana prze o onemu telefonicznie lub ustnie