Zawiadomienie przełożonego o powstrzymaniu się pracownika od wykonywania pracy w skutek występujących zagrożeń
ZAWIADOMIENIE PRZEAOŻONEGO O POWSTRZYMANIU SI PRACOWNIKA OD WYKONYWANIA PRACY WSKUTEK WYSTPUJCYCH ZAGROŻEC* ........................................................ ........................................................ (imię i nazwisko pracownika) (miejscowość, data) do ........................................................ (oznaczenie przełożonego) Informuję, że w dniu ...................................... o godz. ............ powstrzymałem się od wykonywania mojej pracy na stanowisku .............................................................. w dziale ......................................................................................................................, ponieważ warunki wykonywanej przeze mnie pracy nie odpowiadają przepisom bhp i stwarzają bezpośrednie zagrożenie dla mego życia lub zdrowia, stanowią również niebezpieczeństwo dla innych osób (art. 210 ż 1 kp). .......... .................................... (podpis pracownika) * powyższa informacja może być przekazana przełożonemu również telefonicznie lub ustnie 1