Andrzej Kański
ZNIECZULENIE
CI
ŻARNYCH DO
NAGA
YCH OPERACJI
NIEPOA
OŻNICZYCH
PRZYCZYNY CHIRURGICZNYCH
INTERWENCJI U CI
ŻARNYCH
" Nagłe choroby chirurgiczne
- Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
1 przypadek na 2000 ciąż
- Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego
1-6 przypadków na 10 000 ciąż
" Upadki i wypadki
- Zmęczenie, zwiotczenie aparatu więzadłowego
" Ofiary przemocy
- Szczególnie częste urazy brzucha (odklejenie łożyska)
" Wewnątrzmaciczne operacje płodu
WYBÓR MOMENTU
PRZEPROWADZENIA OPERACJI
" Ciąża nie może być przeciwwskazaniem dla
pilnego zabiegu chirurgicznego
" Niebezpieczeństwa towarzyszące
operacjom w trakcie ciąży
- Poronienie
- Przedwczesny poród
(opóz
nienie operacji pomiędzy 25 a 30 tyg. ciąży
może zwiększyć szansę przeżycia
przedwcześnie urodzonego noworodka z 15%
do 90%)
- Niska waga urodzeniowa noworodka
ZNIECZULENIE CI
ŻARNYCH KOBIET
" Organogeneza u zarodka człowieka ma miejsce
między 15 a 56 dniem ciąży
" Większość anestetyków podawanych matce bez
trudności przechodzi przez łożysko
" Nie stwierdzono aby anestetyki stosowane podczas
ciąży nasilały częstotliwość występowania wad
wrodzonych u noworodków
NIEKORZYSTNE SKUTKI STOSOWANIA
NIEKTÓRYCH LEKÓW W CI
ŻY
" Mannitol - zmniejsza ilość płynu
owodniowego
" Anestetyki wziewne - obniżają rzut serca
płodu i zmniejszając łożyskowy przepływ
krwi prowadzą do kwasicy hiperkapnicznej
" Niesterydowe leki przeciwzapalne -
obniżają stężenie prostaglandyn:
- Zmniejszają wydzielanie moczu i prowadzą do
małowodzia
- Mogą zmniejszać średnicę przewodu tętniczego
i wywołać nadciśnienie płucne
ZASADY ZNIECZULENIA
CI
ŻARNYCH
" Obowiązuje zasada:  to
co jest dobre dla matki,
jest dobre dla płodu
" Unikanie u ciężarnych:
- hipotensji
- niedotlenienia
- hipokapni lub hiperkapni
- hipotermii
- stresów
OPERACJE
LAPAROSKOPOWE
U CI
ŻARNYCH
Zalety:
" mniejsze uszkodzenie
tkanek,
" słabsze dolegliwości bólowe,
" mniejsze zaburzenia
oddychania,
" mniejsze zużycie leków
p.bólowych
" szybszy powrót prawidłowej
perystaltyki jelit
" krótszy okres hospitalizacji
OPERACJE LAPAROSKOPOWE
U CI
ŻARNYCH
Wady:
" możliwość uszkodzenia troakarami powiększonej macicy (po
26 tyg. ciąży)
" Odma otrzewnej może nasilać wywołane uciskiem macicy
zaburzenia przepływu krwi w żyle głównej dolnej i aorcie
- pochylenie stołu na lewą stronę !
- ciśnienie odmy nie powinno przekraczać 8-12 mm Hg
- bandażowanie kończyn dolnych dla uniknięcia zaleganie w nich
nadkrzepliwej krwi
" Hiperkapnia i kwasica płodów
- monitorowanie EtCO2
- stosowanie umiarkowanej hiperwentylacji
WEWN
TRZMACICZNE OPERACJE
KORYGUJ
CE WRODZONE WADY
PA
ODU
WEWN
TRZMACICZNE OPERACJE
PA
ODU
" Wrodzone obustronne wodonercze
 przezskórny drenaż pęcherzowo  owodniowy
" Wysięk opłucnowy
 drenaż opłucnowo  owodniowy (zapobiega
hipoplazji płuc)
" Wodogłowie
" Niektóre wady serca
" Potworniaki okolicy krzyżowo - guzicznej
WEWN
TRZMACICZNE OPERACJE
PA
ODU
" Zapewnienie bezpieczeństwa matce
" Zwiotczenie macicy
" Unieruchomienie płodu
" Agresywna, pooperacyjna profilaktyka
przedwczesnego porodu:
- analgetyki
- indometacyna
- siarczan magnezu
- agoniści receptorów beta
- nitrogliceryna podawana dożylnie (pomiar metodą
inwazyjną: ciśnienia tętniczego i OCŻ)
URAZY U CI
ŻARNYCH KOBIET
Rośnie liczba zgonów ciężarnych w wyniku:
 Wypadków komunikacyjnych
 Samobójstw
 Zabójstw
 W USA urazy przeszywające przyczyną 36%
zgonów ciężarnych
 Postrzały jamy brzusznej
" Umiera 3,9% ciężarnych ale
" 40%-70% płodów
ZASADY POST
POWANIA
Z RANNYMI CI
ŻARNYMI
" Ogólne zasady postępowania nie odbiegają od
ogólnie przyjętych
" Działania lecznicze dotyczą dwóch istnień ludzkich
matki i nienarodzonego dziecka
" O przetrwaniu płodu decyduje
 utrzymanie dostatecznego przepływu maciczno 
łożyskowego krwi
 Dostateczna zawartość tlenu we krwi
" Uraz macicy wywołuje uszkodzenie komórek jej
mięśnia oraz doczesnej, destabilizację lizosomów,
uwolnienie kwasu arachnoidowego, który wywołuje
skurcze macicy
Poprawnie prowadzona
resuscytacja matki jest
kluczem do uratowania
matki i płodu
POST
POWANIE
NA
MIEJSCU WYPADKU
" Udrożnienie dróg oddechowych + tlenoterapia (SpO2 >
95%) (niskie FRC i stąd szybki rozwój niedotlenienia)
" Leczenie incydentów hipotensji - Intensywne wypełnianie
łożyska naczyniowego, unikanie wazopresorów!
" transport w ułożeniu na lewym boku (jeżeli podejrzewa się
uraz kręgosłupa należy ręcznie przesunąć macicę na lewo)
OCENA STANU OGÓLNEGO
Uwaga !!!!
" Z powodu wywołanej ciążą hiperwolemii, utrata 35%
krwi krążącej nie wywołuje u matki objawów wstrząsu
(trudno rozpoznać krwotok wewnętrzny)
" Płód może być zagrożony mimo, że stan ogólny
matki jest stabilny
" Spadek ciśnienia tętniczego krwi może być
następstwem ułożenia ciężarnej na wznak
" Rzucawka może sugerować uraz głowy
METODY PRZESUNI
CIA MACICY
NA LEW
STRON

Klin Cardiff
METODY PRZESUNI
CIA MACICY
NA LEW
STRON

POWAŻNE NAST
PSTWA URAZU
BRZUCHA
U CI
ŻARNYCH
" Pęknięcie macicy
" Zator wodami
płodowymi lub
odklejenie sięłożyska z
następowym DIC
" Złamanie miednicy z
masywnym
krwawieniem do
przestrzeni
zaotrzewnowej z
przepełnionych naczyń
miednicy
BADANIE RTG U CI
ŻARNYCH
" Nie należy unikać
badania rtg miednicy
(jeżeli jest to konieczne)
" Działań ubocznych
należy oczekiwać, gdy
płód otrzyma dawkę
promieniowania > 50 
100 mGy.
" Podczas standardowego
zdjęcia AP płód otrzymuje
0,16 mGy,
" Podczas badania CT
otrzymuje 20  50 mGy.
UTRATA KRWI
" Uraz i towarzysząca mu utrata krwi wywołują
 Pobudzenie układu współczulnego
 Wyrzucenie amin katecholowych
 Kurcz naczyń macicznych
" Z powodu hiperwolemii trudno u ciężarnej rozpoznać
krwawienie wewnętrzne
" W ciężarnej macicy może zgromadzić się do 2 l krwi
" Ułożenie na lewym boku lub przesunięcie ręczne
macicy na lewą stronę ogranicza dalszy rozwój
patologii w zakresie układu krążenia
ODKLEJANIE SI
A
OŻYSKA
Patomechanizm
" Silna deformacja elastycznej
macicy w chwili urazu sprzyja
odklejaniu się sztywnego łożyska
 Zdarza się w 2%-4%
przypadków urazów
 Wzrasta do 50% w
przypadkach silnych urazów
" Odklejenie łożyska jest przyczyną
śmierci
 1% matek i aż
 20% - 35% płodów
ODKLEJANIE SI
A
OŻYSKA
Objawy:
 Odpływanie wód
płodowych
 Bolesne skurcze
macicy
 Tkliwość brzucha
 Nieproporcjonalne
do wieku ciąży
powiększenie się
pojemności macicy
RANY BRZUCHA
" W przypadku ran
penetrujących
nadbrzusza dochodzi do
mnogich uszkodzeń
jelita cienkiego
" W III trymestrze ciąży
rany podbrzusza i
śródbrzusza dotyczą
wyłącznie macicy
ZASADY LECZENIA RAN KA
UTYCH
BRZUCHA U CI
ŻARNYCH
" Laparotomia z cięcia pośrodkowego
" Jeżeli to możliwe należy unikać cesarskiego cięcia
(wydłużenie procedury, zwiększona utrata krwi)
" Wskazania do cięcia:
 Wstrząs u ciężarnej w terminie porodu
 Ratowanie życia w trakcie intensywnego
krwawienia
 Niemożność zoperowania uszkodzeń macicy
 Niestabilność kręgosłupa w odcinku piersiowym
lub lędz
wiowym
 Macica przeszkadza w zakończeniu operacji
RANY JAMY BRZUSZNEJ
rany postrzałowe brzucha
 7-9% zgonów matek
 70% zgonów płodów
PORAŻENIE PR
DEM
" wysoka śmiertelność płodów
sięgająca 37% , dlatego
" w każdym przypadku
porażenia należy
przeprowadzić badanie płodu
 kardiotokograficzne
 ultrasonograficzne
KARDIOTOKOGRAFICZNE
MONITOROWANIE PA
ODU
" Gdy wiek płodu >24 tyg.
" Prawidłowa czynność
serca płodu od 160 do
120 uderzeń/min
" Tachykardia lub póz
ne
deceleracje wskazują na
stan zagrożenia płodu
MONITOROWANIE KTG CI
ŻARNYCH
PO URAZIE
" Monitorowanie
 Rozpocząć natychmiast po przyjęciu do szpitala
 Kontynuować przez co najmniej 4 godz.
" Czas monitorowania wydłużyć do 24 godz.
jeżeli:
 pojawiły się skurcze macicy (co najmniej 6/godz)
 stwierdza się bolesność macicy
 nastąpiło pęknięcie pęcherza płodowego
 pojawiło się krwawienie z dróg rodnych lub
 wystąpił spadek ciśnienia tętniczego
BADANIE ULTRASONOGRAFICZNE
" Ocena funkcji życiowych
płodu
" Czy ciąża jest mnoga
" Ocena wielkości, wieku i
ułożenia płodu
" Stwierdzenie obecności
krwi w wodach płodowych
" Wypadanie pępowiny
" Przodujące łożysko
PROWADZENIE POŚREDNIEGO
MASAŻU SERCA U CI
ŻARNYCH
" należy podczas pośredniego masażu serca
uciskać mostek wyżej niż u osób nie
będących w ciąży
" trzeba kierować się w tym względzie
objawami klinicznymi: wielkością fali tętna na
tętnicach obwodowych, saturacją krwi
tętniczej, prężnością CO2 w wydychanym
powietrzu oraz/lub tętnem płodu
POWIKA
ANIA ZABIEGÓW
RESUSCYTACYJNYCH
" złamania mostka i/lub żeber
" krwawienie do jam opłucnowych
" Krwawienie do worka osierdziowego
" uszkodzeniem narządów wewnętrznych,
 śledziony
 macicy
 wątroby
PODAWANIE LEKÓW DO RURKI
DOTCHAWICZEJ
(atopina, lidokaina, adrenalina)
" Przygotuj dawkę leku 2-2,5  krotnie większą niż
zwykle podawaną drogą dożylną
" Napełnij 10-ml strzykawkę roztworem 0,9% NaCl
" Wprowadz
przez rurkę intubacyjną do dróg
oddechowych 35  cm długości cewnik
" Wstrzymaj masaż serca
" Wstrzyknij lek przez cewnik
" Przepłucz cewnik 10 ml 0.9% NaCl
" Przyłącz do rurki worek samorozprężalny
i 3-4  krotnie silnie rozpręż płuca
SZANSE PRZEŻYCIA PA
ODU
POZA MACIC

" Wiek ciąży - 24 tyg.
" Waga 500  600 g
" Szansa przeżycia 
20% - 30%
" Wiek ciąży 25  26 tyg.
" Waga  750 g
" Szansa przeżycia 50%
OCENA WIEKU CI
ŻY
" Dno macicy sięga do pępka - 20 tydz. ciąży
" Dno macicy przesuwa się dogłowowo z szybkością 1 cm/tydz.
" Dno macicy opuszcza się poniżej pępka  płód zdolny do
życia poza macicą
LECZENIE SZPITALNE
" Agresywne resuscytacja i stabilizacja stanu ogólnego
matki
" Kardiotokograficzna ocena stanu płodu
" Laparotomia z cięcia pośrodkowego
" Badanie noworodka w kierunku urazów wewnętrznych
CESARSKIE
CI
CIE PO
ZATRZYMANIU
KR
ŻENIA
" Należy wykonać w ciągu 4 minut po śmierci matki, aby
uchronić płód przed neurologicznymi następstwami
" Cięcie przez wszystkie warstwy w linii pośrodkowej, od
wyrostka mieczykowatego do spojenia łonowego
" Nacięcie macicy podłużne, jeżeli łożysko jest na
przedniej ścianie należy go przeciąć
ZABIEG HEIMLICHA
" Stań za osobą ratowaną i obejmij
ramionami jej klatkę piersiową
układając je bezpośrednio pod
pachami osoby ratowanej .
" Ułóż kłąb kciuka jednej ręki na
mostku, w połowie jego długości (nie
układaj rąk na wyrostku
mieczykowatym lub na dolnych
krawędziach żeber)
" Chwyć swój nadgarstek drugą ręką i
gwałtownie ściśnij klatkę piersiową.
" Zabieg wykonuj do momentu
usunięcia ciała obcego lub do chwili,
gdy ciężarna straci przytomność