ANESTEZJOLOGIA WETERYNARIA W PRAKTYCE
lek. wet. Małgorzata A
uczak
Klinika Weterynaryjna  Bemowo Paweł Kowalczyk w Warszawie
Znieczulenie
do procedur diagnostycznych
Procedury nieinwazyjne wymagające współpracy pacjenta
Anaesthesia for diagnostic procedures
 noninvasive procedures requiring cooperation of a patient
Czynniki związane z zabiegiem znie- trasonograficznego u pacjentów nie-
czulenia do procedur diagnostycz- współpracujących czy oględzin jamy
Streszczenie
nych to: ustnej lub badania uszu (ryc. 2, 3,
W codziennej praktyce dość często spo-
a) długość trwania zabiegu: s. 37). Uspokojenie farmakologiczne
tykamy się z zabiegami diagnostycznymi
 krótkie zabiegi do 15 min (np. bywa również wymagane dla procedur
lub terapeutycznymi, których wykonanie
wykonanie zdjęć rentgenowskich, terapeutycznych, takich jak iniekcje
wymaga uspokojenia farmakologicznego
punkcji diagnostycznych stawu); dostawowe, zmiany opatrunków czy
zwierzęcia. Istnieje wiele różnorodnych
wskazań do zastosowania leków uspo-  średnio długie zabiegi, trwające cewnikowanie (koty). Podstawowym
kajających, analgetycznych i anestetycz-
15-60 min (np. badania endoskopo- efektem klinicznym, który chcemy
nych. Przy doborze leków do sedacji lub
we, biopsja szpiku  ryc. 1, s. 37); osiągnąć, jest uspokojenie, korzysta-
też znieczulenia ogólnego bierzemy pod
 długie zabiegi, trwające ponad my więc z leków należących do grupy
uwagę czynniki zależne od pacjenta:
60 min (np. badanie techniką to- sedativa. Najczęściej jednak wykorzy-
przede wszystkim gatunek i rasę zwie-
mografii komputerowej, rezonan- stujemy kombinację sedativa-analgeti-
rzęcia, wiek, temperament (pobudliwość),
obecność innych chorób (cukrzyca, prze- su magnetycznego, mielografia); ca. Lek uspokajający łączymy z opio-
wlekła niewydolność nerek, dysfunkcje
b) stopień inwazyjności zabiegu: idem ze względu na synergizm ich
lub choroby układu krążenia czy układu
 procedury nieinwazyjne wyma- działania, co skutkuje pogłębieniem
oddechowego, itd.), czy też np. ciążę.
gające współpracy pacjenta (np. i polepszeniem jakości uzyskanej se-
badanie USG, wykonywanie zdjęć dacji (4, 6).
Słowa kluczowe
RTG, punkcje stawów, iniekcje do-
sedacja, małe zwierzęta, procedura dia-
stawowe, zmiany opatrunków); Sedacja a premedykacja
gnostyczna
 małoinwazyjne procedury wyma- Szczególnie wśród właścicieli zwierząt
Abstract
gające znieczulenia ogólnego (np. panuje pogląd, że sedacja jest bez-
Quite frequently the diagnostic or thera-
badanie CT, MRI, badania endo- pieczniejsza niż znieczulenie ogól-
peutic procedures performed in everyday
skopowe, sanacja jamy ustnej); ne. Jednakże leki stosowane do se-
practice require pharmacological seda-
 inwazyjne procedury chirurgicz- dacji i premedykacji są te same, a ich
tion of the animal. There exist a number
ne z łagodnym lub umiarkowanym podanie zawsze wiąże się z ryzykiem
of indications to use sedative, analgesic
bólem (spora część zabiegów chi- rozwoju efektów ubocznych ze strony
and anesthetic drugs. When deciding
rurgicznych, biopsja pod kontrolą układu krążenia i układu oddechowe-
which drug to use for sedation or general
anesthesia we consider patient depen- USG); go. Jednocześnie możliwości monito-
dent factors such as species and breed
 inwazyjne procedury chirurgiczne ringu i wspierania funkcji życiowych
of the animal, its age, temper (excitabili-
z bólem umiarkowanym i silnym są ograniczone w porównaniu ze znie-
ty), presence of other diseases (diabetes,
(większa część zabiegów chirur- czuleniem ogólnym. W tym kontekście
chronic renal failure, cardiovascular dise-
gicznych, biopsja szpiku). dla niektórych pacjentów wysokiego
ases and respiratory system diseases) or,
W artykule nie zostaną omówione ryzyka znieczulenie ogólne może być
e.g., pregnancy.
czynniki ze strony pacjenta, a jedynie bezpieczniejsze od  głębokiej sedacji
Key words
aspekty odnoszące się do procedury. (ryc. 4, 5, s. 37).
sedation, small animal, diagnostic pro-
Szczegółowo zostanie omówione po- Podstawowym celem sedacji jest
cedure
stępowanie anestetyczne dla proce- uspokojenie, trankwilizacja łagodna
dur nieinwazyjnych wymagających lub umiarkowana, do głębokiej lub
współpracy pacjenta, np. wykonywa- na granicy snu podstawowego, zależ-
nia zdjęć rentgenowskich, badania ul- nie od potrzeb. Pozostałe cele to mio-
MAJ " 5/2013
34
www.weterynaria.elamed.pl
WETERYNARIA W PRAKTYCE ANESTEZJOLOGIA
relaksacja w stopniu dobrym lub bar- giem przy każdej sedacji. Dojście do- jak przy wyborze leków do premedy-
dzo dobrym oraz analgezja (dobór żylne pozwala na szybką interwencję kacji. Dawki leków używanych do se-
analgetyku w zależności od nasile- w przypadku niewydolności układu dacji są zazwyczaj wyższe. Sedacja
nia potencjału bólowego procedury). oddechowego (syndrom psów i ko- jest często alternatywą dla znieczule-
Analgezja oparta jest głównie na opio- tów brachycefalicznych). Obecność nia ogólnego dla  mniejszych proce-
idach. Warto w tym momencie zazna- wenfl onu umożliwia w stanach na- dur.  Głęboka sedacja to stan, w któ-
czyć, że premedykacja jest pojęciem głych natychmiastową indukcję znie- rym zwierzę nie reaguje lub reaguje
szerszym. Cele premedykacji to: czulenia ogólnego i intubację, czego w minimalnym stopniu na bodz
ce po-
a) uspokojenie  trankwilizacja (mini- może wymagać każdy pacjent brachy- chodzenia zewnętrznego, a stopień
malizacja stresu i niepokoju); cefaliczny (ryc. 6, s. 37) (3). miorelaksacji ocenia się jako bardzo
b)analgezja (analgezja z wyprzedze- dobry. Sedację uzyskuje się lekami
niem, zmniejszenie zapotrzebowania Dobór leków o działaniu uspokajającym (Sedati-
na analgetyki śródzabiegowo i po- Dobór leków do sedacji pacjenta od- va), często w połączeniu z opioida-
operacyjnie); bywa się właściwie w taki sam sposób, mi (Analagetica) bez udziału leków
c) miorelaksacja;
d)zmniejszenie zapotrzebowania
na anestetyki iniekcyjne i inhala-
cyjne (gładka indukcja, stabilna
anestezja, łagodne wybudzanie,
lepsza stabilność układu sercowo-
naczyniowego);
e) redukcja odpowiedzi układu auto-
nomicznego. Obecnie pozostaje
to kwestią sporną; niemniej jednak
zmniejszenie aktywności autono-
micznego układu nerwowego może
pomóc prowadzić stabilną anestezję
i zmniejsza ryzyko rozwoju śródope-
racyjnej arytmii.
Premedykacja jest więc wstępem
do znieczulenia ogólnego. Często
mówi się o niej  preanestezja , jako
że jest to etap przygotowawczy do snu
podstawowego. A sedacja to jedynie
stan, który ma umożliwić wykonanie
pewnych procedur bez konieczności
indukcji znieczulenia ogólnego. Oczy-
wiście czasem zachodzi potrzeba uży-
cia leków nasennych, gdy sedacja oka-
że się niewystarczająca do wykonania
planowanej procedury.
Dojście dożylne
Nie wymaga się założenia dojścia do-
żylnego przy rutynowych sedacjach.
Kaniulacja naczynia żylnego jest na-
tomiast obowiązkowa przy znieczu-
leniu ogólnym oraz u pacjentów ob-
ciążonych, u których ujawnienie się
działań niepożądanych, dotyczących
głównie układu krążenia i układu od-
dechowego, jest bardziej prawdopo-
dobne, np. u pacjentów z cukrzycą
czy przewlekłą niewydolnością ne-
rek, co predysponuje do odwodnie-
nia i niedociśnienia. Grupą zwiększo-
nego ryzyka anestetycznego są psy
i koty brachycefaliczne, u których za-
łożenie dojścia dożylnego jest wymo-
ANESTEZJOLOGIA WETERYNARIA W PRAKTYCE
indukujących lub podtrzymujących rewersji opioidu (brak depresji odde- Inną możliwą kombinacją jest po-
sen podstawowy (Hipnotica). Z zało- chowej, brak powikłań krążeniowych, łączenie medetomidyny z midazola-
żenia więc dawki sedativa-analgetica łagodna sedacja, która nie wymaga mem, czyli lekiem o właściwościach
będą większe dla sedacji, której celem zniesienia) (2, 4, 7). miorelaksacyjnych. Jednak do sedacji
jest utrata przytomności w takim stop- A
ącząc leki w kombinacjach, często wykorzystujemy go przede wszystkim
niu, aby praktycznie wyłączyć odru- wykorzystujemy synergizm, szczegól- ze względu na synergizm w odnie-
chy pacjenta przy manipulacjach (po- nie dotyczący działania uspokajają- sieniu do alfa-2 agonistów. Midazo-
zycje wymuszone do badania RTG) cego opioidów i grupy alfa-2 agoni- lam, podobnie jak butorfanol, nasila
lub drobnych zabiegach diagnostycz- stów. Butorfanol (opioid) w połączeniu działanie uspokajające medetomidy-
nych (np. punkcja stawu) bez udziału z medetomidyną (alfa-2 agonista) bę- ny. Efekt kliniczny w zakresie stopnia
leków nasennych. Zależnie od tempe- dzie potęgował jej działanie sedacyj- sedacji i miorelaksacji będzie porów-
ramentu pacjenta i planowanej proce- ne. Przy skojarzeniu medetomidyny nywalny i bardzo zbliżony do efek-
dury, dawki do sedacji mogą sięgać z butorfanolem w niskich dawkach tu uzyskanego przy pomocy zesta-
górnych granic w zakresie dawek re- uzyskujemy głębszą sedację i o lepszej wienia medetomidyna-butorfanol.
komendowanych do premedykacji, je- jakości niż przy użyciu  czystej mede- W tym połączeniu analgezja będzie
żeli nie planuje się indukcji znieczu- tomidyny w zakresie dawek średnich słabsza, ze względu na to, że mida-
lenia ogólnego (4, 6). czy nawet wysokich. Butorfanol nasi- zolam nie posiada właściwości anal-
Żaden lek nie posiada wszystkich la działanie uspokajające medetomidy- getycznych.
pożądanych właściwości, tj. uspoka- ny, pozwalając tym samym na znaczne Dla pacjentów wysokiego ryzyka
jających, analgetycznych i miorelak- obniżenie dawek obydwu leków. Opio- anestetycznego (głównie zaawanso-
sacyjnych przy jednoczesnym nie- idy to podstawowe leki analgetyczne wana choroba serca) sugerowanym
wielkim czy minimalnym wpływie o dobrych lub bardzo dobrych wła- wyborem jest midazolam w połącze-
na funkcjonowanie układu krążenia ściwościach przeciwbólowych. Nato- niu z opioidem. Zarówno midazolam,
i oddechowego. Korzystamy więc miast butorfanol to właściwie jedyny jak i opioidy, a konkretnie butorfanol
z kombinacji leków o odmiennych wła- opioid, który charakteryzuje się bar- i morfina, nie wywierają większego
ściwościach, co pozwala na uzyskanie dzo słabym działaniem przeciwbólo- wpływu na funkcjonowanie układu
wielu efektów i lepszej jakości sedacji, wym (pobudzenie receptora kappa) krążenia. Przy ich podaniu obserwu-
przy jednoczesnej redukcji dawek le- i jednocześnie daje łagodną sedację. je się jedynie bardzo łagodne zmiany
ków, a co za tym idzie  zmniejszamy Nie daje efektu pobudzenia nawet w zakresie częstotliwości pracy serca
ryzyko rozwoju komplikacji pocho- w wysokich dawkach, również u ko- czy ciśnienia tętniczego krwi. Rzut
dzących głównie z układu krążenia tów (blokada receptora mi), będącego serca pozostaje bez zmian, zapewnia-
i układu oddechowego. dość częstym działaniem ubocznym jąc stabilność układu sercowo-naczy-
Najczęściej do sedacji podajemy pozostałych opioidów (1, 5-7). niowego. Z drugiej jednak strony leki
kombinację sedativa-analgetica w for- Podsumowując, zestawienie mede- te mają bardzo słabe działanie uspo-
mie iniekcji domięśniowej 15-20 min tomidyny z butorfanolem zależnie kajające. Stopień sedacji będzie zale-
przed planowaną procedurą. Zaleca od dawek daje umiarkowaną lub głę- żał od stanu ogólnego i temperamentu
się pozostawienie zwierzęcia w ci- boką sedację. Przy wyższych dawkach pacjenta. Morfina wykazuje silniejsze
chym miejscu. Stosunkowo rzadko medetomidyny można spodziewać się działanie uspokajające i dlatego jest
korzysta się z drogi dożylnej. Wtedy uspokojenia na granicy snu podstawo- częściej łączona z midazolem w celu
szczyt działania klinicznego osiąga- wego. Stopień immobilizacji jest rów- uzyskania pewniejszej sedacji. Czę-
ny jest po 2-5 min od podania leków, nież dawkozależny. Prawie całkowite sto jednak nie jest możliwe wykona-
a jednocześnie czas sedacji ulega lub całkowite unieruchomienie jest nie procedur wymagających unieru-
skróceniu do ok. 30-45 min. Korzy- konieczne do wybranych projekcji chomienia (np. badanie rentgenowskie
stając z podania dożylnego, redukuje- w badaniu rentgenowskim, np. zdję- w kierunku dysplazji stawów biodro-
my dawki leków uspokajających oraz cia czaszki (ryc. 7). wych, projekcje strzałkowe czaszki)
opioidowych. Czas trwania sedacji za- Sedacja osiągnięta kombinacją lub mało bolesnych zabiegów (opra-
leży od kombinacji leków, ich dawki opioidu i alfa-2 agonisty będzie do- cowywanie ran, zmiany opatrunków).
oraz drogi podania, zazwyczaj oscy- brym wyborem do procedur diagno- W takich sytuacjach zachodzi koniecz-
luje on między 45 min a 2 godz. przy stycznych, takich jak badanie rentge- ność indukcji znieczulenia ogólnego.
podaniu domięśniowym. Czas trwa- nowskie wykonywane w pozycjach Uspokojenie osiągane zestawieniem
nia procedury to zazwyczaj 5-20 min, wymuszonych (np. zdjęcia w kierun- midazolam-opioid wykorzystuje się
często więc zachodzi konieczność ku dysplazji stawów biodrowych, do realizacji punkcji, w tym do peri-
zniesienia sedacji. Przy zastosowa- ryc. 8, 9), oraz do procedur bardziej kardiocentezy, torakocentezy i abdo-
niu medetomidyny lub dexmedetomi- inwazyjnych, np. wyciąganie kłosa czy minocentezy. Jest ono również wystar-
dyny mamy możliwość kontrolowania trawy z kanału słuchowego. Jednocze- czające do przeprowadzenia biopsji
długości sedacji, ponieważ możemy śnie takie zestawienie może być nie- narządów wewnętrznych jamy brzusz-
skrócić czas działania alfa-2 agoni- odpowiednie dla pacjentów z umiar- nej pod kontrolą ultrasonografii. Połą-
sty, stosując atipamezol. W większo- kowaną lub zaawansowaną chorobą czenie midazolam-opioid daje sedację
ści przypadków nie ma konieczności układu sercowo-naczyniowego (4, 6). łagodną do umiarkowanej, co oznacza,
MAJ " 5/2013
36
www.weterynaria.elamed.pl
WETERYNARIA W PRAKTYCE ANESTEZJOLOGIA
1 2 3
4 5
6 7
8
9
Ryc. 1. Badanie endoskopowe zawsze wykonywane jest w znieczuleniu ogólnym; Ryc. 2, 3. Oględziny jamy ustnej wymagają anestezji. Czasem zachodzi konieczność sedacji pacjenta
do badania, np. okulistycznego; Ryc. 4, 5. Możliwości monitoringu w sedacji są ograniczone przede wszystkim do badania klinicznego. Wartościowych informacji dostarcza pulsoksymetria.
Na zdjęciu pacjent przygotowywany do iniekcji dostawowej; Ryc. 6. Pacjent brachycefaliczny jest pacjentem zwiększonego ryzyka anestetycznego; Ryc. 7. Wykonanie większości projekcji
czaszki wymaga uspokojenia farmakologicznego pacjenta; Ryc. 8, 9. Badanie RTG w kierunku dysplazji stawów biodrowych wymaga uspokojenia farmakologicznego pacjenta
MAJ " 5/2013
37
www.weterynaria.elamed.pl
ryc. archiwum autorki
ANESTEZJOLOGIA WETERYNARIA W PRAKTYCE
Lek 1 Lek 2 Droga podania Sedacja Analgezja Czas trwania
Medetomidyna Butorfanol
IM
10-30 mcg/kg 0,2-0,3 mg/kg ++ / +++ ++** 45 min-2 h
IV
5 mcg/kg 0,1 mg/kg
Medetomidyna Midazolam
20-40 mcg/kg 0,2-0,3 mg/kg IM, IV* ++ / +++ + 45 min-2 h
Midazolam Butorfanol
0,2-0,3 mg/kg 0,3-0,4 mg/kg IM. IV* + + 45 min
0,2-0,3 mg/kg Morfina IM ++ ++ /+++*** 45 min
0,2-0,5 mg/kg
Dexmedetomidyna
1-2 mcg/kg IV ++ - 20-40 min
Tab. 1. Sugerowane połączenia i dawki leków do sedacji dla psów
* Zaleca się zmniejszenia dawki o 30-50% przy podaniu dożylnym. Preferowane podanie domięśniowe
** Analgezja zależna od dawki i drogi podania
*** Analgezja zależna od dawki morfiny (proporcjonalna)
Lek 1 Lek 2 Droga podania Sedacja Analgezja Czas trwania
Medetomidyna Butorfanol
IM, (IV*) ++ / +++** ++ 45 min-2 h
30-80 mcg/kg 0,4 mg/kg
Medetomidyna Buprenorfina 45 min  2 h
IM, (IV*) ++ / +++** +++
30-100 mcg/kg 20 mcg /kg Analgezja 8 h
Medetomidyna Ketamina
45 min  2h
30-80 mcg/kg 2-10 mg/kg IM znieczulenie ogólne +++
Tab. 2. Sugerowane dawki leków do sedacji dla kotów
*Zaleca się zmniejszenia dawki o 30-50% przy podaniu dożylnym. Preferowane podanie domięśniowe.
**Analgezja zależna od dawki i drogi podania
że zwierzę się nie położy, wymaga ponieważ najczęstszym efektem bę- 2. Januchta M.: Zastosowanie dexmede-
tomidyny w chirurgii małych zwierząt.
więc przytrzymania przez właściciela dzie pobudzenie lub  rzadziej  bar-
Materiały konferencyjne z seminarium
czy personel medyczny. Ponieważ sto- dzo łagodne uspokojenie. Jednocze-
Pfizer Animal Health, lipiec 2008.
pień sedacji zależy od dawki i kondy- śnie jakość uzyskanej trankwilizacji
3. King G.L., Boag A.: BSAVA Manual of Ca-
cji pacjenta, zwierzęta z zaawansowa- będzie na tyle słaba, że rzadko po-
nine and Feline emergency and Critical
ną chorobą systemową często reagują zwoli ona na wykonanie planowanych Care. BSAVA, England 2007.
4. Kurt A. Grimm: Essentials of Small Animal
głębszą sedacją niż pacjenci o lepszym procedur diagnostycznych czy tera-
Anesthesia and Analgesia. Wiley-Blac-
statusie zdrowotnym. Bardzo młodzi peutycznych. Zestawienie midazola-
kwell, Oxford 2011.
pacjenci oraz zwierzęta w wieku geria- mu z medetomidyną nie daje równie
5. Muir W.W, Hubebell J.A.E., Bednar-
trycznym również często będą bardziej dobrego efektu jak u psów i nie jest
ski R.M.: Anestezjologia weterynaryjna.
uspokojeni w porównaniu do zwierząt często wykorzystywane w praktyce.
Elsevier Urban & Partner, Wrocław
2007.
dorosłych czy w średnim wieku (3, 5). U kotów skuteczna będzie natomiast
6. Seymour Ch., Duke-Novakowski T.:
Powyższe zestawienia leków wraz z su- kombinacja medetomidyny z ketami-
BSAVA manual of Canine and Feline Ana-
gerowanymi dawkami dla psów zosta- ną. Zależnie od dawki ketaminy efek-
esthesia and Analgesia. BSAVA, England
ły umieszczone w tab. 1. tem będzie głęboka sedacja na gra-
2007.
U kotów stosujemy wyższe daw- nicy snu podstawowego lub płytkie
7. Skrzypczak P.: Podstawy anestezji psów
ki medetomidyny i butorfanolu, aby znieczulenie ogólne. Jest to dobre ze- i kotów. Materiały szkoleniowe, grudzień
2012.
uzyskać porównywalny stopień seda- stawienie dla procedur inwazyjnych
cji jak u psów (tab. 2). To połączenie (szersze omówienie w kolejnym arty-
alfa-2 agonisty i opioidu daje u kotów kule). lek. wet. Małgorzata A
uczak
bardzo dobry stopień sedacji i miore- Klinika Weterynaryjna  Bemowo
Piśmiennictwo
laksacji oraz dobrą jakość analgezji. Paweł Kowalczyk
1. Caroll G.L.: Small Animal Anesthesia and
U kotów nie praktykuje się natomiast 01-495 Warszawa
Analgesia. Blackwell Publishing LTD,
zestawienia midazolamu z opioidem, ul. Powstańców Śląskich 101
Oxford 2008.
MAJ " 5/2013
38
www.weterynaria.elamed.pl