Kwalifikacja pacjenta
Kwalifikacja pacjenta
do znieczulenia
do znieczulenia
Przygotowanie do
Przygotowanie do
znieczulenia
znieczulenia
Kwalifikacja do znieczulenia
Kwalifikacja do znieczulenia
Ocena przed znieczuleniem powinna nastapic w
Ocena przed znieczuleniem powinna nastapic w
takim momencie aby mozliwe bylo podjecie
takim momencie aby mozliwe bylo podjecie
czynnosci przygotowujacych pacjenta do
czynnosci przygotowujacych pacjenta do
operacji
operacji
Dokonuje jej anestezjolog
Dokonuje jej anestezjolog
Kwalifikacja do znieczulenia
Kwalifikacja do znieczulenia
Aktualne rozpoznanie i rodzaj planowanej operacji
Aktualne rozpoznanie i rodzaj planowanej operacji
Aktualne i przebyte choroby
Aktualne i przebyte choroby
Przebyte znieczulenia, ewentualne powiklania
Przebyte znieczulenia, ewentualne powiklania
podczas znieczulen lub w okresie pooperacyjnym
podczas znieczulen lub w okresie pooperacyjnym
Aktualnie przyjmowane leki
Aktualnie przyjmowane leki
Uczulenia na leki, pokarmy, inne
Uczulenia na leki, pokarmy, inne
Wyniki badan dodatkowych (laboratoryjnych,
Wyniki badan dodatkowych (laboratoryjnych,
konsultacyjnych)
konsultacyjnych)
Ocena przedoperacyjna
Ocena przedoperacyjna
Ocena stanu fizycznego (wydolnosci)
Ocena stanu fizycznego (wydolnosci)
i psychicznego pacjenta
i psychicznego pacjenta
Ocena ryzyka
Ocena ryzyka
Wybór znieczulenia
Wybór znieczulenia
Poinformowanie pacjenta i uzyskanie jego zgody
Poinformowanie pacjenta i uzyskanie jego zgody
na znieczulenie
na znieczulenie
Zmniejszenie leku i niepokoju
Zmniejszenie leku i niepokoju
Zalecenia premedykacyjne
Zalecenia premedykacyjne
Kwalifikacja do znieczulenia
Kwalifikacja do znieczulenia
Wywiad
Wywiad
Badanie przedmiotowe i ocena wydolnosci
Badanie przedmiotowe i ocena wydolnosci
fizycznej
fizycznej
Badania laboratoryjne
Badania laboratoryjne
Badania konsultacyjne
Badania konsultacyjne
Badania laboratoryjne
Badania laboratoryjne
Lokalne standardy postepowania w tym zakresie
Lokalne standardy postepowania w tym zakresie
Badania nalezy wykonywac tylko jesli wynik wplynie
Badania nalezy wykonywac tylko jesli wynik wplynie
na leczenie i wyniki koncowe
na leczenie i wyniki koncowe
Nalezy uwzglednic rodzaj procedury chirurgicznej
Nalezy uwzglednic rodzaj procedury chirurgicznej
i wiek pacjenta,
i wiek pacjenta,
Poszerzenie panelu badan nalezy uzaleznic od ciezkosci
Poszerzenie panelu badan nalezy uzaleznic od ciezkosci
schorzenia podstawowego i chorób wspólistniejacych
schorzenia podstawowego i chorób wspólistniejacych
Test ciazowy wykonuje sie u kobiet, które nie
Test ciazowy wykonuje sie u kobiet, które nie
wykluczaja, ze moga byc w ciazy
wykluczaja, ze moga byc w ciazy
Badania dodatkowe
Badania dodatkowe
Lokalne standardy postepowania
Lokalne standardy postepowania
RTG klp zleca sie u pacjentów z chorobami
RTG klp zleca sie u pacjentów z chorobami
pluc, ukladu krazenia, nerek, poddawanych
pluc, ukladu krazenia, nerek, poddawanych
procedurom w nadbrzuszu, klp i duzym
procedurom w nadbrzuszu, klp i duzym
zabiegom chirurgicznym
zabiegom chirurgicznym
EKG zaleca sie u osób w wieku podeszlym,
EKG zaleca sie u osób w wieku podeszlym,
poddawanych duzym zabiegom chirurgicznym,
poddawanych duzym zabiegom chirurgicznym,
obciazonych chorobami ukladu krazenia
obciazonych chorobami ukladu krazenia
Na podstawie wywiadu i badania fizykalnego
Na podstawie wywiadu i badania fizykalnego
Konsultacje specjalistyczne
Konsultacje specjalistyczne
Ocena wydolnosci poszczególnych narzadów
Ocena wydolnosci poszczególnych narzadów
i ukladów
i ukladów
Ustalenie wskazan do diagnostyki i leczenia
Ustalenie wskazan do diagnostyki i leczenia
specjalistycznego narzadu/ukladu przed
specjalistycznego narzadu/ukladu przed
planowanym zabiegiem
planowanym zabiegiem
Optymalizacja leczenia
Optymalizacja leczenia
Pomocne w ustaleniu ryzyka okolooperacyjnego
Pomocne w ustaleniu ryzyka okolooperacyjnego
Ocena ryzyka okolooperacyjnego
Ocena ryzyka okolooperacyjnego
Skala ASA (American Society of Anesthesiologists) 
Skala ASA (American Society of Anesthesiologists) 
stosowana powszechnie w anestezjologii
stosowana powszechnie w anestezjologii
klasyfikacja oceniajaca stan fizyczny pacjenta
klasyfikacja oceniajaca stan fizyczny pacjenta
przed operacja (Saklad 1941)
przed operacja (Saklad 1941)
E wskazuje na tryb nagly operacji
E wskazuje na tryb nagly operacji
Istnieje korelacja miedzy skala ASA
Istnieje korelacja miedzy skala ASA
a smiertelnoscia okolooperacyjna
a smiertelnoscia okolooperacyjna
Fundamentals of anaesthesia Smith, Pinnok, Lin 2009
Fundamentals of anaesthesia Smith, Pinnok, Lin 2009
Ocena ryzyka okolooperacyjnego
Ocena ryzyka okolooperacyjnego
ASA I  zdrowy pacjent (0,1 %)
ASA I  zdrowy pacjent (0,1 %)
ASA II  pacjent z niezbyt nasilona choroba ukladowa, nie ograniczajaca jego
ASA II  pacjent z niezbyt nasilona choroba ukladowa, nie ograniczajaca jego
wydolnosci (0,2%)
wydolnosci (0,2%)
ASA III  pacjent z ciezka choroba ukladowa, która ogranicza jego
ASA III  pacjent z ciezka choroba ukladowa, która ogranicza jego
wydolnosc (1,8%)
wydolnosc (1,8%)
ASA IV  pacjent z bardzo ciezka choroba ukladowa, która stanowi o
ASA IV  pacjent z bardzo ciezka choroba ukladowa, która stanowi o
zagrozeniu jego zycia (7,8%)
zagrozeniu jego zycia (7,8%)
ASA V  pacjent umierajacy, nie rokujacy przezycia jesli nie zostanie poddany
ASA V  pacjent umierajacy, nie rokujacy przezycia jesli nie zostanie poddany
zabiegowi operacyjnemu (9,4%)
zabiegowi operacyjnemu (9,4%)
ASA VI  pacjent u którego stwierdzono smierc pnia mózgu, operowany
ASA VI  pacjent u którego stwierdzono smierc pnia mózgu, operowany
w celu pobrania narzadów do przeszczepu
w celu pobrania narzadów do przeszczepu
Fundamentals of anaesthesia Smith, Pinnok, Lin 2009
Fundamentals of anaesthesia Smith, Pinnok, Lin 2009
Ocena ryzyka okolooperacyjnego
Ocena ryzyka okolooperacyjnego
ASA II stabilne i dobrze kontrolowane HA, wyrównana DM,
ASA II stabilne i dobrze kontrolowane HA, wyrównana DM,
przewlekle zapalenie oskrzeli w stadium wydolnosci ukladu
przewlekle zapalenie oskrzeli w stadium wydolnosci ukladu
oddechowego, niewielkiego stopnia MIC, niedokrwistosc,
oddechowego, niewielkiego stopnia MIC, niedokrwistosc,
znacznego stopnia otylosc (powyzej 20% naleznej masy ciala)
znacznego stopnia otylosc (powyzej 20% naleznej masy ciala)
ASA III przebyty MI do 3 miesiecy przed data wykonania
ASA III przebyty MI do 3 miesiecy przed data wykonania
zabiegu operacyjnego, niestabilna dusznica bolesna, ciezkie
zabiegu operacyjnego, niestabilna dusznica bolesna, ciezkie
schorzenie ukladu oddechowego, nieuregulowana DM
schorzenie ukladu oddechowego, nieuregulowana DM
ASA IV niewydolnosc nerek, zastoinowa niewydolnosc
ASA IV niewydolnosc nerek, zastoinowa niewydolnosc
krazenia, organiczna wada serca z cechami ostrej
krazenia, organiczna wada serca z cechami ostrej
niewydolnosci krazenia, swiezy zawal miesnia sercowego,
niewydolnosci krazenia, swiezy zawal miesnia sercowego,
niewydolnosc watroby, gruczolów dokrewnych
niewydolnosc watroby, gruczolów dokrewnych
ASA V pacjent z peknietym tetniakiem aorty i glebokim
ASA V pacjent z peknietym tetniakiem aorty i glebokim
wstrzasem, pacjent z masywnym zatorem tetnicy plucnej
wstrzasem, pacjent z masywnym zatorem tetnicy plucnej
Klasyfikacja zabiegów
Klasyfikacja zabiegów
Planowe
Planowe
W trybie przyspieszonym
W trybie przyspieszonym
W trybie pilnym
W trybie pilnym
W trybie natychmiastowym
W trybie natychmiastowym
Czynniki chirurgiczne
Czynniki chirurgiczne
Wysokie ryzyko (>5% death/non-fatal MI):
Wysokie ryzyko (>5% death/non-fatal MI):
Duze zabiegi chirurgiczne w trybie naglym
Duze zabiegi chirurgiczne w trybie naglym
Operacje aorty/duzych naczyn
Operacje aorty/duzych naczyn
Przedluzajace sie zabiegi chirurgiczne z towarzyszacymi duzymi przesunieciami
Przedluzajace sie zabiegi chirurgiczne z towarzyszacymi duzymi przesunieciami
plynowymi
plynowymi
Posrednie ryzyko (<5% death/non-fatal MI):
Posrednie ryzyko (<5% death/non-fatal MI):
Endarterektomia szyjna
Endarterektomia szyjna
Chirurgia glowy i szyi
Chirurgia glowy i szyi
Zabiegi dotyczace jamy brzusznej, jamy klatki piersiowej
Zabiegi dotyczace jamy brzusznej, jamy klatki piersiowej
Zabiegi ortopedyczne
Zabiegi ortopedyczne
Prostatektomia
Prostatektomia
Niskie ryzyko (<1% death/non-fatal MI):
Niskie ryzyko (<1% death/non-fatal MI):
Chirurgia endoskopowa
Chirurgia endoskopowa
Usunicie zacmy
Usunicie zacmy
Chirurgia powlok
Chirurgia powlok
Ocena ryzyka znieczulenia
Ocena ryzyka znieczulenia
Czynniki wysokiego ryzyka (swiadczace o
Czynniki wysokiego ryzyka (swiadczace o
niestabilnej chorobie wiencowej)
niestabilnej chorobie wiencowej)
Niedawno przebyty MI (<1 miesiac od planowanego
Niedawno przebyty MI (<1 miesiac od planowanego
zabiegu)
zabiegu)
trwajace niedokrwienie (objawy kliniczne lub
trwajace niedokrwienie (objawy kliniczne lub
potwierdzone w badaniach nieinwazyjnych)
potwierdzone w badaniach nieinwazyjnych)
Niewyrównana niewydolnosc krazenia
Niewyrównana niewydolnosc krazenia
Istotna arytmia ( blok PK wysokiego stopnia, objawowa
Istotna arytmia ( blok PK wysokiego stopnia, objawowa
arytmia lub arytmia nadkomorowa z niekontrolowana
arytmia lub arytmia nadkomorowa z niekontrolowana
czynnoscia komór)
czynnoscia komór)
Ciezka wada zastawkowa (aortalna, stenoza mitralna)
Ciezka wada zastawkowa (aortalna, stenoza mitralna)
CABG/PTCA (<6 tygodni)
CABG/PTCA (<6 tygodni)
Ocena ryzyka znieczulenia
Ocena ryzyka znieczulenia
Czynniki umiarkowanego ryzyka (swiadczace o
Czynniki umiarkowanego ryzyka (swiadczace o
stabilnej chorobie wiencowej)
stabilnej chorobie wiencowej)
Przebyty MI (>1 miesiac od planowanego zabiegu)
Przebyty MI (>1 miesiac od planowanego zabiegu)
Stabilna choroba wiencowa
Stabilna choroba wiencowa
Wyrównana niewydolnosc krazenia
Wyrównana niewydolnosc krazenia
Nieprawidlowa czynnosc nerek
Nieprawidlowa czynnosc nerek
Cukrzyca
Cukrzyca
 Parametr kliniczny Ilosc punktów
Operacja duzego ryzyka kardiologicznego 1
Dodatni wywiad dotyczacy choroby wiencowej 1
Zastoinowa niewydolnosc krazenia 1
+ wywiad dotyczacy choroby naczyniowej OUN 1
Insulinoterapia cukrzycy 1
Poziom kreatyniny przekraczajacy 2mg% 1
Klasa ryzyka sercowego
wg Lee i wsp.
Odsetek powiklan okolooperacyjnych kardiologicznych ilosc punktów
Klasa I 0 punktów 0,5%
Klasa II 1 punkt 1,3%
Klasa III 2 punkty 3,6%
Klasa IV 3 lub wiecej punktów 9,0%
Ocena tolerancji wysilku
Ocena tolerancji wysilku
1-4 MET  jedzenie, ubieranie sie, zmywanie,
1-4 MET  jedzenie, ubieranie sie, zmywanie,
chodzenie po mieszkaniu
chodzenie po mieszkaniu
4-10 MET  wchodzenie na pietro, chodzenie
4-10 MET  wchodzenie na pietro, chodzenie
po plaskim terenie z predkoscia >6 km/h,
po plaskim terenie z predkoscia >6 km/h,
podbiegniecie
podbiegniecie
>10 MET  forsowny wysilek, uprawianie
>10 MET  forsowny wysilek, uprawianie
sportu
sportu
Ocena wydolnosci
Ocena wydolnosci
Próba wysilkowa +/-
Próba wysilkowa +/-
Stress echo +/-
Stress echo +/-
Coronary No
Proceed
angiography Lesions
Lesions Severe
CABG
Mild to High risk
?
moderate surgery
Risk/benefit
analysis
Low risk
surgery
American College of Cardiology i American Heart Association 2002
Wybór postepowania
Wybór postepowania
anestezjologicznego
anestezjologicznego
Znieczulenie ogólne
Znieczulenie ogólne
Blokada centralna
Blokada centralna
Blokada nerwów obwodowych
Blokada nerwów obwodowych
Sedoanalgezja
Sedoanalgezja
Kombinacja wyzej wymienionych
Kombinacja wyzej wymienionych
Przygotowanie do znieczulenia
Przygotowanie do znieczulenia
Premedykacja
Premedykacja
Czynniki przedoperacyjne
Czynniki przedoperacyjne
Abstynencja od pokarmów i plynów
Abstynencja od pokarmów i plynów
Stan nawodnienia i bilans plynów
Stan nawodnienia i bilans plynów
Zaburzenia elektrolitowe
Zaburzenia elektrolitowe
Uzywki
Uzywki
Przygotowanie do znieczulenia
Przygotowanie do znieczulenia
Dotychczasowe leczenie
Dotychczasowe leczenie
B-blokery, statyny
B-blokery, statyny
Leki p/padaczkowe, p/parkinsonowskie
Leki p/padaczkowe, p/parkinsonowskie
IACE, blok AT-1
IACE, blok AT-1
aspiryna, klopidogrel
aspiryna, klopidogrel
P-450
P-450
Inne
Inne
Profilaktyka p/zakrzepowa
Profilaktyka p/zakrzepowa
Premedykacja
Premedykacja
Leki uspokajajace
Leki uspokajajace
Benzodiazepiny
Benzodiazepiny
Inne
Inne
Leki zwiekszajace pH soku zoladkowego
Leki zwiekszajace pH soku zoladkowego
Blokery H2
Blokery H2
Inhibitory pompy protonowej
Inhibitory pompy protonowej
Cytrynian dwusodowy
Cytrynian dwusodowy
Leki przeciwbólowe
Leki przeciwbólowe
Opioidy
Opioidy
NLPZ
NLPZ
Leki prokinetyczne
Leki prokinetyczne
Abstynencja od pokarmów
Abstynencja od pokarmów
i plynów
i plynów
Czyste plyny 2 h
Czyste plyny 2 h
Mleko kobiece 4 h
Mleko kobiece 4 h
Lekkostrawne posilki, mleko 6 h
Lekkostrawne posilki, mleko 6 h
Opóznione opróznianie zoladka
Opóznione opróznianie zoladka
Zaburzenia metaboliczne, np. cukrzyca
Zaburzenia metaboliczne, np. cukrzyca
Zwezenie odzwiernika
Zwezenie odzwiernika
Zaburzenia motoryki zoladka (np. uraz glowy)
Zaburzenia motoryki zoladka (np. uraz glowy)
Choroba refluksowa
Choroba refluksowa
Podwyzszone cisnienie wewnatrzbrzuszne (np. ciaza, otylosc)
Podwyzszone cisnienie wewnatrzbrzuszne (np. ciaza, otylosc)