1
Warszawa, dnia..........................................
WNIOSKODAWCA
........................................................
pełna nazwa, imię i nazwisko
........................................................
........................................................
adres
........................................................
telefon kontaktowy, fax., e-mail
Prezydent m. st. Warszawy
Biuro Ochrony R

rodowiska
Pl. Defilad 1, 00-901 Warszawa 134, sp. 18
Wniosek o wydanie decyzji
o S

rodowiskowych uwarunkowaniach zgody na realizację przedsięwzięcia1
Na podstawie art. 46 ust. 1 i art. 46a ust. 1 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001r. Prawo ochrony
S

rodowiska (Dz. U. z 2006r. Nr 129, poz. 902 z póx
n. zm.) wnoszę o wydanie decyzji
o S

rodowiskowych uwarunkowaniach zgody na realizację przedsięwzięcia polegają cego na:
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
na działkach ew. nr......................................................................... obręb .................................
przy ul. .......................................................... w Dzielnicy ............................... m.st. Warszawy
w granicach oznaczonych linią cią głą i literami/cyframi ...................................... na załą czonej
mapie ewidencyjnej w skali 1:............
................................................................
podpis wnioskodawcy
Załą czniki:
1. mapa w skali 1:........
2. Informacja o planowanym przedsięwzięciu
3. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...
4. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...
5. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...
6. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...
7. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...
1
formularz wniosku nie jest obligatoryjny
Druk: OR

-04-05./z1.
PDF Creator - PDF4Free v2.0 http://www.pdf4free.com
2
Informacja do wniosku o wydanie decyzji
o S

rodowiskowych uwarunkowaniach zgody na realizację przedsięwzięcia
1. Wymagane dokumenty:
1.1 poS
ciwy
wiadczona przez właS
organ kopia mapy ewidencyjnej z zaznaczonym przebiegiem granic
terenu, którego dotyczy wniosek oraz obejmują cej obszar, na który oddziaływaćbędzie przedsięwzięcie
- art. 46a ust. 4 pkt 1 ustawy Prawo ochrony S

rodowiska - w celu jak najszybszego przeprowadzenia
procedury, a w zwią zku z tym prowadzenia jednoczesnych uzgodnień z innymi organami Biuro Ochrony
R

rodowiska prosi o składanie 3 egzemplarzy mapy;
1.2 informacja o planowanym przedsięwzięciu zawierają ce dane, o których mowa w art. 49 ust. 3 ustawy,
w celu jak najszybszego przeprowadzenia procedury, a w zwią zku z tym prowadzenia jednoczesnych
uzgodnień z innymi organami Biuro Ochrony R

rodowiska prosi o składanie 4 egzemplarzy informacji;
Zgodnie z art. 49 ust 3: Informacja o planowanym przedsięwzięciu, powinna zawieraćw szczególnoS

ci
dane o:
1) rodzaju, skali i usytuowaniu przedsięwzięcia,
2) powierzchni zajmowanej nieruchomoS
a także obiektu budowlanego oraz dotychczasowym
ci,
sposobie ich wykorzystywania i pokryciu szatą roS
nną ,
li
3) rodzaju technologii,
4) ewentualnych wariantach przedsięwzięcia,
5) przewidywanej iloS
wykorzystywanej wody i innych wykorzystywanych surowców, materiałów,
ci
paliw oraz energii,
6) rozwią zaniach chronią cych S

rodowisko,
7) rodzajach i przewidywanej iloS
wprowadzanych do S

ci rodowiska substancji
lub energii przy zastosowaniu rozwią zań chronią cych S

rodowisko,
8) możliwym transgranicznym oddziaływaniu na S

rodowisko,
9) obszarach podlegają cych ochronie na podstawie ustawy z dnia 16 kwietnia 2004r. o ochronie
przyrody znajdują cych się w zasięgu znaczą cego oddziaływania przedsięwzięcia.
1.3 w przypadku prowadzania sprawy przez pełnomocnika inwestora należy dołą czyć oryginał
pełnomocnictwa zgodnie z art. 33 Kpa.
2. Opłata skarbowa - na podstawie ustawy z dnia 16 listopada 2006 r., o opłacie skarbowej (Dz. U. Nr 225,
poz. 1635) dla decyzji o S

rodowiskowych uwarunkowaniach zgody na realizację przedsięwzięcia wynosi
205 zł.
Obowią zek zapłaty opłaty skarbowej powstaje z chwilą złożenia wniosku o wydanie decyzji. Dowód
uiszczenia opłaty należy dołą czyćdo wniosku.
Zapłaty opłaty skarbowej dokonuje się gotówką w kasie organu podatkowego (w tym przypadku Prezydenta
m.st. Warszawy) lub bezgotówkowo na rachunek tego organu.
Opłaty skarbowe za wnioski składane w Biurze Ochrony R

rodowiska można wpłacićna konto:
Dzielnica R
cie m.st. Warszawy
ródmieS

ul. Nowogrodzka 43
00-691 Warszawa
nr konta: 45 1240 1066 1111 0010 0317 1881
lub w kasie Urzędu Dzielnicy R
cie m.st. Warszawy przy ulicy Nowogrodzkiej 43.
ródmieS

JeS
wniosek jest składany w Wydziale Obsługi Mieszkańców w jednym z siedzib Urzędu m.st.
li
Warszawy w Dzielnicach, wtedy opłatę należy wnieS
konto odpowiedniej Dzielnicy m.st. Warszawy.
ćna
3. Informacje dodatkowe:
3.1 Decyzja o S

rodowiskowych uwarunkowaniach zgody na realizację przedsięwzięcia nie rodzi praw
do terenu inwestycji oraz nie narusza praw własnoS
i uprawnień osób trzecich, a wnioskodawcy, który
ci
nie uzyskał praw do terenu, nie przysługuje roszczenie o zwrot nakładów poniesionych w zwią zku
z otrzymaną decyzją ,
3.2 Postępowania wymagają ce uzyskania zewnętrznych opinii uzgodnień w ramach postępowania
o wydanie decyzji o S

rodowiskowych uwarunkowaniach mogą wymagaćwydłużenia czasu postępowania
administracyjnego,
3.3 Miejsce składania dokumentów: Urzą d m.st. Warszawy Biuro Ochrony R

rodowiska, kancelaria Pałac
Kultury i Nauki, Pl. Defilad 1, piętro XI pok. 1120, tel. [phone]
Druk: OR

-04-05./z1.
PDF Creator - PDF4Free v2.0 http://www.pdf4free.com