Warszawa, dnia..........................................
WNIOSKODAWCA
........................................................
pełna nazwa, imię i nazwisko
........................................................
........................................................
adres
........................................................
telefon kontaktowy, fax., e-mail
Prezydent m. st. Warszawy
Biuro Ochrony R

rodowiska
Pl. Defilad 1, 00-901 Warszawa 134, sp. 18
Wniosek o wydanie decyzji
o S

rodowiskowych uwarunkowaniach zgody na realizację przedsięwzięcia1
Na podstawie art. 46 ust. 1 i art. 46a ust. 1 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001r. Prawo ochrony
S

rodowiska (Dz. U. z 2006r. Nr 129, poz. 902 z póx
n. zm.) wnoszę o wydanie decyzji
o S

rodowiskowych uwarunkowaniach zgody na realizację przedsięwzięcia polegają cego na:
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
na działkach ew. nr......................................................................... obręb .................................
przy ul. .......................................................... w Dzielnicy ............................... m.st. Warszawy
w granicach oznaczonych linią cią głą i literami/cyframi ...................................... na załą czonej
mapie ewidencyjnej w skali 1:............
................................................................
podpis wnioskodawcy
Załą czniki:
1. mapa w skali 1:........
2. raport o oddziaływaniu przedsięwzięcia na S

rodowisko
3. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...
4. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...
5. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...
6. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...
7. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...
1
formularz wniosku nie jest obligatoryjny
PDF Creator - PDF4Free v2.0 http://www.pdf4free.com
2
Informacja do wniosku o wydanie decyzji
o S

rodowiskowych uwarunkowaniach zgody na realizację przedsięwzięcia
1. Wymagane dokumenty:
1.1 poS
ciwy
wiadczona przez właS
organ kopia mapy ewidencyjnej z zaznaczonym przebiegiem granic terenu, którego
dotyczy wniosek oraz obejmują cej obszar, na który oddziaływaćbędzie przedsięwzięcie - art. 46a ust. 4 pkt 1 ustawy
Prawo ochrony S
- w celu jak najszybszego przeprowadzenia procedury, a w zwią zku z tym prowadzenia
rodowiska
jednoczesnych uzgodnień z innymi organami Biuro Ochrony R
odowiska prosi o składanie 3 egzemplarzy mapy;
r
1.2 Raport o oddziaływaniu przedsięwzięcia na S
odowisko zawierają cy dane, o których mowa w art. 52 ust. 1 ustawy, w
r
celu jak najszybszego przeprowadzenia procedury, a w zwią zku z tym prowadzenia jednoczesnych uzgodnień z
innymi organami Biuro Ochrony R
odowiska prosi o składanie 4 egzemplarzy raportu;
r
1.3 Art. 52 ust 1: Raport o oddziaływaniu przedsięwzięcia na S
odowisko powinien zawierać z zastrzeżeniem ust. 1a::
r ,
1) opis planowanego przedsięwzięcia, a w szczególnoS

ci:
a) charakterystykę całego przedsięwzięcia i warunki wykorzystywania terenu w fazie realizacji i eksploatacji,
b) główne cechy charakterystyczne procesów produkcyjnych,
c) przewidywane wielkoS
emisji, wynikają ce z funkcjonowania planowanego przedsięwzięcia,
ci
2) opis elementów przyrodniczych S
odowiska, objętych zakresem przewidywanego oddziaływania planowanego
r
przedsięwzięcia,
2a) opis istnieją cych w są siedztwie lub w bezpoS
ednim zasięgu oddziaływania planowanego przedsięwzięcia
r
zabytków chronionych na podstawie przepisów o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami,
3) opis analizowanych wariantów, w tym wariantu:
a) polegają cego na niepodejmowaniu przedsięwzięcia,
b) najkorzystniejszego dla S
odowiska,
r
wraz z uzasadnieniem ich wyboru,
4) okreS
enie przewidywanego oddziaływania na S
odowisko analizowanych wariantów, w tym również w
l r
wypadku wystą pienia poważnej awarii przemysłowej, a także możliwego transgranicznego oddziaływania na
S

rodowisko,
4a) analizę i ocenę możliwych zagrożeń i szkód dla zabytków chronionych na podstawie przepisów o ochronie
zabytków i opiece nad zabytkami, w szczególnoS
zabytków archeologicznych, w obrębie terenu, na którym
ci
ma byćrealizowane przedsięwzięcie,
5) uzasadnienie wybranego przez wnioskodawcę wariantu, ze wskazaniem jego oddziaływania na S
odowisko,
r
w szczególnoS
na:
ci
a) ludzi, zwierzęta, roS
ny, wodę i powietrze,
li
b) powierzchnię ziemi, z uwzględnieniem ruchów masowych ziemi, klimat i krajobraz,
c) dobra materialne,
d) zabytki i krajobraz kulturowy, objęte istnieją cą dokumentacją , w szczególnoS
rejestrem lub ewidencją
ci
zabytków,
e) wzajemne oddziaływanie między elementami, o których mowa w lit. a)-d),
6) opis przewidywanych znaczą cych oddziaływań planowanego przedsięwzięcia na S
odowisko, obejmują cy
r
bezpoS
ednie, poS
ednie, wtórne, skumulowane, krótko-, S
ednio- i długoterminowe, stałe i chwilowe
r r r
oddziaływania na S
odowisko, wynikają ce z:
r
a) istnienia przedsięwzięcia,
b) wykorzystywania zasobów S
odowiska,
r
c) emisji,
oraz opis metod prognozowania, zastosowanych przez wnioskodawcę,
7) opis przewidywanych działań mają cych na celu zapobieganie, ograniczanie lub kompensację przyrodniczą
negatywnych oddziaływań na S

rodowisko,
7a) dla dróg będą cych przedsięwzięciami mogą cymi znaczą co oddziaływaćna S

rodowisko, o których mowa w
art. 51 ust. 1 pkt 1 - okreS
enie założeń do:
l
a) ratowniczych badań zidentyfikowanych zabytków znajdują cych się na obszarze planowanego
przedsięwzięcia, odkrywanych w trakcie prac budowlanych,
b) programu zabezpieczenia istnieją cych zabytków przed negatywnym oddziaływaniem planowanego
przedsięwzięcia oraz ochrony krajobrazu kulturowego,
8) jeżeli planowane przedsięwzięcie jest zwią zane z użyciem instalacji, porównanie, z zastrzeżeniem ust. 2,
proponowanej technologii z technologią spełniają cą wymagania, o których mowa w art. 143,
9) wskazanie, czy dla planowanego przedsięwzięcia konieczne jest ustanowienie obszaru ograniczonego
użytkowania oraz okreS
enie granic takiego obszaru, ograniczeń w zakresie przeznaczenia terenu, wymagań
l
technicznych dotyczą cych obiektów budowlanych i sposobów korzystania z nich,
10) przedstawienie zagadnień w formie graficznej,
10a) mapy dla będą cych przedsięwzięciami mogą cymi znaczą co oddziaływaćna S
odowisko, o których mowa w
r
art. 51 ust. 1 pkt 1:
a) dróg oraz linii kolejowych:
- w skali 1:10.000 lub większej - dla przedsięwzięć lokalizowanych na obszarach podlegają cych
ochronie na podstawie ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody oraz na terenie ich
otulin,
- w skali 1:25.000 lub większej - dla przedsięwzięćna pozostałych obszarach,
b) napowietrznych linii elektroenergetycznych,
c) instalacji do przesyłu ropy naftowej, produktów naftowych, substancji chemicznych lub gazu,
11) analizę możliwych konfliktów społecznych zwią zanych z planowanym przedsięwzięciem,
12) przedstawienie propozycji monitoringu oddziaływania planowanego przedsięwzięcia na etapie jego budowy i
eksploatacji,
13) wskazanie trudnoS
wynikają cych z niedostatków techniki lub luk we współczesnej wiedzy, jakie napotkano,
ci
opracowują c raport,
14) streszczenie w języku niespecjalistycznym informacji zawartych w raporcie,
15) nazwisko osoby lub osób sporzą dzają cych raport,
16) x
ródła informacji stanowią ce podstawę do sporzą dzenia raportu.
Druk: OR

-04-04./z1.
PDF Creator - PDF4Free v2.0 http://www.pdf4free.com
3
1.4 w przypadku prowadzania sprawy przez pełnomocnika inwestora należy dołą czyćoryginał pełnomocnictwa zgodnie z
art. 33 Kpa.
2. Opłata skarbowa - na podstawie ustawy z dnia 16 listopada 2006 r., o opłacie skarbowej (Dz. U. Nr 225, poz. 1635) dla
decyzji o S
odowiskowych uwarunkowaniach zgody na realizację przedsięwzięcia wynosi 205 zł.
r
Obowią zek zapłaty opłaty skarbowej powstaje z chwilą złożenia wniosku o wydanie decyzji. Dowód uiszczenia opłaty
należy dołą czyćdo wniosku.
Zapłaty opłaty skarbowej dokonuje się gotówką w kasie organu podatkowego (w tym przypadku Prezydenta m.st.
Warszawy) lub bezgotówkowo na rachunek tego organu.
Opłaty skarbowe za wnioski składane w Biurze Ochrony R
odowiska można wpłacićna konto:
r
Dzielnica R
ódmieS
m.st. Warszawy
r cie
ul. Nowogrodzka 43
00-691 Warszawa
nr konta: 45 1240 1066 1111 0010 0317 1881
lub w kasie Urzędu Dzielnicy R
ódmieS
m.st. Warszawy przy ulicy Nowogrodzkiej 43.
r cie
JeS
i wniosek jest składany w Wydziale Obsługi Mieszkańców w jednym z siedzib Urzędu m.st. Warszawy
l
w Dzielnicach, wtedy opłatę należy wnieS
konto odpowiedniej Dzielnicy m.st. Warszawy.
ćna
3. Informacje dodatkowe:
3.1 Decyzja o S
odowiskowych uwarunkowaniach zgody na realizację przedsięwzięcia nie rodzi praw
r
do terenu inwestycji oraz nie narusza praw własnoS
i uprawnień osób trzecich, a wnioskodawcy, który nie uzyskał
ci
praw do terenu, nie przysługuje roszczenie o zwrot nakładów poniesionych w zwią zku
z otrzymaną decyzją ,
3.2 Postępowania wymagają ce uzyskania zewnętrznych opinii uzgodnień w ramach postępowania
o wydanie decyzji o S
odowiskowych uwarunkowaniach mogą wymagać wydłużenia czasu postępowania
r
administracyjnego,
3.3 Miejsce składania dokumentów: Urzą d m.st. Warszawy Biuro Ochrony R
odowiska, kancelaria Pałac Kultury i Nauki,
r
Pl. Defilad 1, piętro XI pok. 1120, tel. [phone]
Druk: OR

-04-04./z1.
PDF Creator - PDF4Free v2.0 http://www.pdf4free.com