Farmakoekonomika
Wykład 1 (02.10.2012)
,,Praktyczne wykorzystanie HTA 
Wykonanie oceny technologii medycznej jest niezbędne w procesie ubiegania się o finansowanie leku ze środków
publicznych.
Podstawową pespektywą analiz jest punkt widzenia płatnika publicznego (NFZ).
HTA to jeden z elementów podejmowania decyzji.
9.10.2012 Ä…ðwykÅ‚ad (15.00  18.00)
EBM Grabowski Filipiak
Analiza efektywności klinicznej Kawalec
16.10.2012 Ä…ð seminarium B2 (15.30  16.45)
Podstawy EBM Gajewski Jaeschke
Podstawy farmakoekonomiki Orlewska
30.10.2012 Ä…ð nie ma zajęć
Receptariusz szpitalny Spławiński
6.11.2012 Ä…ð nie ma zajęć
13.11.2012 Ä…ð seminarium B2
20.11.2012 Ä…ð ostatni wykÅ‚ad
27.11.2012 Ä…ð seminarium B2 (4 godziny)
18.12.2012 Ä…ð seminarium B2 (4 godziny)
Referaty, ćwiczenia, 2 kolosy, egzamin  test 40 pyt
Koszt marginalny  zwiÄ…zany z uzyskaniem dodatkowej jednostki efektu (koszt uzyskania dodatkowej jednostki)
Koszt inkrementalny (różniący)  różnica między 2 alternatywnymi sposobami działania.
"C = C1  C2
Do rejestracji potrzebne jest badanie bezpieczeństwa leku, do jego refundacji jeszcze skuteczność
Przy braku komparatora (np. poprzedniego leku)  BSC (najlepsze leczenie wspomagajÄ…ce) lub placebo
Åšrodki publiczne na ochronÄ™ zdrowia
·ð NFZ
·ð MZ
·ð SamorzÄ…dy
1
Farmakoekonomika
Analizy
·ð BIA (business impact management)
·ð CBA (cost benefit analysis) kosztu-korzyÅ›ci (wydajnoÅ›ci kosztów)
·ð CCA (cost consequence analysis) kosztów i konsekwencji
·ð CEA (cost effectiveness analysis) efektywnoÅ›ci kosztów  identyfikuje siÄ™, mierzy, ocenia I porównuje koszty
oraz wyniki alternatywnych programów zdrowotnych.
·ð CIA (cost-of-illness analysis)
·ð CMA (cost minimisation analysis) minimalizacji kosztów  gdy istniejÄ… wystarczajÄ…ce dowody na to, że nie
ma różnic w wynikach zdrowotnych porównywanych programów.
·ð CUA (cost utility analysis) kosztu-użytecznoÅ›ci  identyfikuje siÄ™, mierzy, ocenia i porównuje koszty oraz
wyniki alternatywnych programów zdrowotnych. Wyniki przedstawione są w QALY (lata życia skorygowane o
jakość)
Współczynniki
·ð ICER (incremental cost-effectiveness ratio)  koszt interwencji medycznej, który skutkuje pozytywnym
efektem zdrowotnym, całkowity koszt zyskania jednego QALY; analiza zysków odbywa się najczęściej metodą
zyskanych lat życia lub punktów QALY (analizowane badanie przesiewowe o czułości 50% i swoistości 100%
kosztuje 20 USD. Częstość występowania poszukiwanej choroby w populacji wynosi 1 na 5000, a osoby chore
żyją o 25 lat krócej. Wyliczenie: 5 000 (konieczna populacja dla znalezienia jednej osoby chorej) *
2 (poprawka na czułość badania) * 20 (koszt badania jednej osoby) / 25 (zyskane lata życia)  koszt
zyskanego jednego roku życia wynosi 8 000 USD) W większości krajów rozwiniętych za próg opłacalności
zyskania 1 QALY przyjmuje siÄ™ 50 000 USD
·ð ICUR (incremental cost-utility ratio)
Elementy HTA (dokumenty)  ustawa o refundacji leków z 12.05.11
·ð Analiza problemu decyzyjnego
·ð Analiza kliniczna  skuteczność i bezpieczeÅ„stwo
·ð Analiza farmakoekonomiczna  CUA lub CMA, koszt marginalny (koszt 1 pacjenta) ICER lub ICUR
·ð Analiza wpÅ‚ywu na budżet  BIA koszt inkrementalny czyli koszty refundacji dla budżetu
·ð Analiza racjonalizacyjna  wykazanie skÄ…d pÅ‚atnik publiczny ma wziąć pieniÄ…dze na refundacje
·ð Dodatkowa analiza RSS (RSA)  risk sharing scheme/agreement (projekt podziaÅ‚u ryzyka), propozycja
podziału ryzyka refundacyjnego między MZ a producentem (składany do MZ), jest obowiązkowe jeśli w BIA
wyjdą dodatkowe koszty dla płatnika jeśli nie to nie jest potrzebny
Analiza problemu decyzyjnego
·ð PeÅ‚ny opis zagadnieÅ„ kontekstu klinicznego wg reguÅ‚y PICO
·ð Uzasadnienie wyboru komparatorów do porównania oraz propozycje wyboru najbardziej odpowiedniej
strategii refundacyjnej dla analizowanego preparatu
·ð PrzeglÄ…d zaleceÅ„ wytycznych klinicznych dotyczÄ…cych stosowania analizowanego preparatu w Polsce i na
świecie; przegląd systematyczny danych epidemiologicznych dotyczących docelowej populacji z
uwzględnieniem przede wszystkim sytuacji w naszym kraju
2
Farmakoekonomika
·ð PrzeglÄ…d informacji na temat statusu refundacyjnego preparatu w analizowanym wskazaniu w innych krajach
UE
·ð Wyniki badania ankietowego wÅ›ród ekspertów klinicznych odnoÅ›nie aktualniej standardowej praktyki
klinicznej w Polsce
·ð PrzeglÄ…d rekomendacji wydanych przez RadÄ™ KonsultacyjnÄ… przy AOTM odnoÅ›nie zbliżonych technologii
medycznych
Wykład 2 (09.10.2012)
Analiza kliniczna:
·ð W ramach analizy klinicznej zostaje przeprowadzony przeglÄ…d systematyczny medycznych baz danych.
·ð OkreÅ›lenie skutecznoÅ›ci i bezpieczeÅ„stwa leku wzglÄ™dem komparatora z wykorzystaniem badaÅ„ o
najwyższej możliwej wiarygodności.
·ð Rola wskazaÅ„ rejestracyjnych w charakterystyce produktu leczniczego.
Charakterystyka Produktu Leczniczego oraz ulotka informacyjna dołączona do każdego opakowania leku zawiera
pełną i aktualną informację o leku. Dokumenty te są integralną częścią decyzji rejestracyjnej dopuszczającej każdy lek
do obrotu.
Charakterystyka produktu leczniczego:
5.2. Właściwości farmakokinetyczne
5.3. Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie
1. Nazwa własna produktu leczniczego
6. Dane farmaceutyczne
2. Skład jakościowy i ilościowy
6.1. Wykaz substancji pomocniczych
3. Postać farmaceutyczna
6.2. Niezgodności farmaceutyczne
4. Szczegółowe dane kliniczne
6.3. Okres ważności
4.1. Wskazania do stosowania
6.4. Specjalne środki ostrożności przy
4.2. Dawkowanie i sposób podania
przechowywaniu
4.3. Przeciwskazania
6.5. Rodzaj i zawartość opakowania
4.4. Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
6.6. Szczególne środki ostrożności dotyczące
dotyczÄ…ce stosowania
usuwania i przygotowania leku do
4.5. Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje
stosowania
interakcji
7. Podmiot odpowiedzialny posiadajÄ…cy pozwolenie
4.6. Ciąża lub laktacja
na dopuszczenie do obrotu
4.7. Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów
8. Numer pozwolenia na dopuszczenie do obrotu
mechanicznych i obsługiwania urządzeń
9. Data wydania pierwszego pozwolenia na
mechanicznych w ruchu
dopuszczenie do obrotu/data przedłużenia
4.8. Działania niepożądane
pozwolenia
4.9. Przedawkowanie
10. Data zatwierdzenia lub częściowej zmiany tekstu
5. Właściwości farmakologiczne
charakterystyki produktu leczniczego
5.1. Właściwości farmakodynamiczne
Złotym środkiem w ocenie bezpieczeństwa jest badanie obserwacyjne !!
Złotym środkiem w ocenie skuteczności jest badanie randomizowane !!
3
Farmakoekonomika
Analiza farmakoekonomiczna
·ð W przypadku stwierdzenia istotnej różnicy w skutecznoÅ›ci przeprowadza siÄ™ analizÄ™ CUE (cost utility analysis)
dla określenia, ile kosztuje dodatkowa jednostka efektu (QALY) w przypadku zastosowania lepszego
klinicznie oraz droższego preparatu (koszt marginalny/QALY)
·ð Wartość progowa ok. 100 tys. ZÅ‚ / QALY (WHO)
Najczęstsze analizy:
CUA Ä…ð QALY
1. CUA/CEA
CEA Ä…ð LYG (uzyskane lata życia)/ jednostki naturalne
2. CMA
CUA Ä…ð koszt marginalny (ICUR  inkrementalny współczynnik użytecznoÅ›ci kosztów) Ä…ð "C / "QALY
CEA Ä…ð koszt marginalny (ICER  inkrementalny współczynnik efektywnoÅ›ci kosztów) Ä…ð "C / "LYG
QALY = n (LYG) * Q
QALY = 3 * PKB = 99.654 zÅ‚ (wg WHO) ßð próg kosztowej użytecznoÅ›ci
PKBper capita = 33 tys. ZÅ‚
Płatnik powinien opłacić te procedury, które mieszczą się do progu kosztowej użyteczności (do kwoty 99.654 zł).
LYG  próg kosztowej efektywności jest zmienny i zależy od przeciętnej jakości życia pacjenta w danym stanie
klinicznym.
Analiza finansowa
·ð Zawiera studium wszystkich konsekwencji finansowych (z perspektywy pÅ‚atnika publicznego oraz pacjenta)
wynikajÄ…cych ze stosowania preparatu, biorÄ…c pod uwagÄ™ wskazania.
·ð Bierze siÄ™ pod uwagÄ™ nie tylko konsekwencje dotyczÄ…ce nakÅ‚adów refundacyjnych ale także oszczÄ™dnoÅ›ci
wynikające z różnic, co do efektywności klinicznej. Wynik to koszt inkrementalny (różniący).
"C = CN - CA
Jeżeli wynik inkrementalny jest dodatni przedstawia się analizę racjonalizacyjną (rozwiązania dla płatnika
publicznego które zrekompensują dodatkowe koszty).
4
Farmakoekonomika
Przykład: Wyniki i wnioski z analiz ekonomicznych.
Wyniki z analizy CUA:
·ð Koszt marginalny: 62.700 zÅ‚  NHL
·ð Koszt marginalny: 147.00 zÅ‚  MM ßðprzekracza próg kosztowej użytecznoÅ›ci
Wyniki analizy BIA:
·ð Koszt inkrementalny (NHL + MM): 5.200.000 zÅ‚
Należy zrobić oraz
przedstawić analizę
·ð Koszt inkrementalny (NHL): 2.760.000 zÅ‚
racjonalizacyjnÄ…
Choroba rzadka Ä…ð 1 : 50.000
Leki sieroce!!!
Choroba ultra rzadka Ä…ð poniżej 750 w skali kraju
Leki sieroce - są szczególną grupą produktów leczniczych. Nadawanie statusu leku sierocego odbywa się w
Europejskiej Agencji Leków i jest związane ze szczególnym zastosowaniem danego leku przed programem badań
klinicznych. Status ten jest zarezerwowany dla leków, które są stosowane w leczeniu bardzo rzadkich chorób, gdzie
pełny program badań klinicznych nie zawsze jest możliwy ze względu na ograniczoną populację chorych na daną
chorobę, więc badania tych leków nie zawsze mogą spełnić rygory stosowane wobec pozostałych leków.
Nazwano je tak, ponieważ w normalnych warunkach rynkowych przemysł farmaceutyczny nie ma istotnego interesu
w opracowywaniu i sprzedawaniu produktów przeznaczonych tylko dla niewielkiej liczby pacjentów cierpiących na
bardzo rzadkie choroby.
Schemat postępowania:
1. Inicjacja procesu (Podmiot odpowiedzialny): Wnioski + HTA: MZ oraz NFZ (konsultant krajowy).
2. Proces w toku (instytucje): dokumentacja do oceny AOTM  analiza weryfikacyjna  Rada Przejrzystości
(rekomendacja)  Prezes AOTM (rekomendacja).
Dokumentacja do Ministerstwa (lub w przypadku świadczeń do NFZ) a następnie do AOTM.
AOTM Ä…ð analiza weryfikacyjna Ä…ð Rada PrzejrzystoÅ›ci Ä…ð wydanie rekomendacji (8 rodzajów) Ä…ð
prezes AOTM Ä…ð rekomendacje Ä…ð Ministerstwo
3. Kontynuacja: Komitet ds. Leków Sierocych
4. Zakończenie: Program NFZ lub Katalog chemioterapii NFZ
5
Farmakoekonomika
Zalecenia agencji HTA w innych krajach:
·ð NICE (Wielka ·ð AWMSG ·ð IQWIG ·ð TLV
Brytania) (Walia) (Niemcy)
·ð SBU (Szwecja)
·ð SMC (Szkocja) ·ð HAS (Francja)
·ð AETS (Austria)
,,Gospodarka lekiem 
Rynek leków:
·ð Ograniczona elastyczność popytu
·ð Wysoka rentowność branży (8-12% ROI)
·ð Odporność na recesjÄ™
Leki etyczne  przepisywane na receptÄ™
ROI (wskaz
nik rentowności) = Zysk / Koszty Zysk = P  K
Polski rynek leków jest wart 27 miliardów złotych (2009 rok).
W odniesieniu do całkowitych kosztów ochrony zdrowia: 30% to koszty leków. Wartość rynku leków: 2,3% PKB
Podział rynku leków:
·ð Rynek apteczny (otwarty) lub szpitalny (zamkniÄ™ty)
·ð Rynek leków przepisywanych na receptÄ™ (etycznych) oraz bez recepty (OTC)  mniej wiÄ™cej po poÅ‚owie
·ð Rynek leków innowacyjnych oraz leków generycznych
Wykład 3 (16.10.2012)
Farmakokinetyka  co ciało robi z lekiem
Farmakodynamika  co lek robi z ciałem
Ocena biorównoważności
Badania kliniczne:
·ð Faza I  na zdrowych ochotnikach (zdrowi mężczyz
ni); bada się bezpieczeństwo, profil farmakodynamiczny
·ð Faza II  chorzy z danÄ… chorobÄ…; badanie z grupÄ… kontrolnÄ… ; wstÄ™pna ocena skutecznoÅ›ci, dalsze badanie
profilu bezpieczeństwa, ustalenie najbardziej skutecznej dawki leku
·ð Faza III  zasadnicze badanie rejestracyjne z grupÄ… kontrolnÄ…; duża liczebność grup; trwa od kilku tygodni do
kilku miesięcy
6
Farmakoekonomika
·ð Faza IV  ocena dziaÅ‚aÅ„ niepożądanych leku po zarejestrowaniu
DDD  średnia zdefiniowana dawka dobowa (podstawowa jednostka dotycząca zużycia leków)
ATC  kategorie leków: Anatomiczno-Terapeutyczno-Chemiczne
Sprzedaż leków na ryku farmaceutycznym:
·ð WiÄ™kszy import (głównie leków oryginalnych) niż eksport
Dystrybucja leków na polskim rynku:
·ð Przedhurtownicy
·ð Hurtownicy
·ð DetaliÅ›ci i koÅ„cowi odbiorcy
Handel lekami w Polsce:
Aktualne trendy w Polsce  12.500 aptek otwartych, aptek zamkniętych  ok 700
Ceny leków:
Wzrost nakładów: Obniżenie nakładów:
·ð Silna konkurencja i rozbudowany marketing ·ð WÅ‚aÅ›ciwa gospodarka lekiem
·ð Ochrona patentowa (20 lat)
·ð Drogie badania
·ð Sytuacja demograficzna
Wzrost kosztochłonności medycyny:
·ð Starzenie siÄ™ spoÅ‚eczeÅ„stwa
·ð Wysokie koszty opracowania nowych leków (postÄ™p cywilizacyjny)
·ð WiÄ™ksze wymagania pacjentów
·ð Wzrost odsetka poważnych i kosztownych schorzeÅ„
Koszty związane z zakupem nowych leków wzrosły w Polsce aż 19-krotnie w okresie 1994  2002.
Udział polskich pacjentów w ponoszeniu kosztów farmakoterapii na przełomie 1994  2005 wzrósł z 8 do 67%
(leczenie ambulatoryjne).
Współpłacenie dotyczące całego rynku leków: 60%.
Wg WHO progiem dostępności pacjentów do leków jest 40% odpłatności za leki.
7
Farmakoekonomika
,,Farmakoekonomika a HTA
Farmakoekonomika zajmuje siÄ™ jedynym rodzajem technologii medycznych  lekami.
HTA  dotyczy wszystkich technologii medycznych.
Farmakoekonomika:
·ð Analiza farmakoekonomiczna to racjonalizm w podejmowaniu decyzji.
·ð Wyniki analiz farmakoekonomicznych sÄ… oparte na faktach naukowych, a nie opiniach czy przekonaniach
(EBM).
·ð Farmakoekonomika to dyscyplina, która pozwala na porównanie kosztów i wyników dwóch lub wiÄ™cej metod
terapeutycznych.
·ð Inaczej jest to ekonomiczna ocena Å›rodków farmaceutycznych.
·ð Analiza farmakoekonomiczna w przejrzysty i precyzyjny sposób okreÅ›la dodatkowÄ… wartość jakÄ… dany
program zdrowotny stanowi dla społeczeństwa i dostarcza argumentów pomagających w wyborze
optymalnej korzyści.
Korzyści kliniczne
Procedura dominujÄ…ca
Analiza opłacalności
Koszt
Analiza opłacalności
Odrzucenie procedury
Analizy składają się z trzech części:
·ð Ocena efektywnoÅ›ci klinicznej
·ð Analiza ekonomiczna
·ð Analiza opÅ‚acalnoÅ›ci
8
Farmakoekonomika
Definicje EBM:
·ð Skuteczność  wpÅ‚yw korzystnych interwencji medycznej
·ð BezpieczeÅ„stwo  potencjalny wpÅ‚yw szkodliwy interwencji (dziaÅ‚ania niepożądane, powikÅ‚ania)
·ð Efektywność  porównanie skutecznoÅ›ci i bezpieczeÅ„stwa
Efficacy  efektywność eksperymentalna, efektywność kliniczna, skuteczność
Effectiveness  efektywność rzeczywista
Compliance (stopień wykonywania zaleceń lekarskich) oraz persistence (trwałość)
Pharmacovigillence (nadzór farmako-epidemiologiczny)
Efficacy a effectiveness:
·ð wykonywanie przez pacjentów zaleceÅ„ lekarza zgodnie z protokoÅ‚em badania pomiar efektów  różne
komparatory,
·ð horyzont czasowy,
·ð wypadanie pacjentów (drop-out)
·ð Wiarygodność zewnÄ™trzna (przeÅ‚ożenie wyników badania klinicznego na warunki realnej praktyki klinicznej)
oraz wewnętrzna (wiarygodny sposób przeprowadzenia badania klinicznego) badań klinicznych II oraz IV
fazy !!!! (test)
·ð Wiarygodność zewnÄ™trznÄ… majÄ… wiÄ™ksza (wewnÄ™trznÄ… mniejszÄ…) badania typu effectiveness (IV fazy)
·ð Wiarygodność wewnÄ™trznÄ… majÄ… wiÄ™kszÄ… (zewnÄ™trznÄ… mniejszÄ…) badania typu efficacy (III fazy)
Bezpieczeństwo terapii:
·ð Ryzyko wystÄ…pienia dziaÅ‚aÅ„ niepożądanych (leki onkologiczne, koronarografia)
·ð Skuteczność a bezpieczeÅ„stwo
Podział badań klinicznych:
·ð Badania przewagi (superiority trials)  gdy porównujemy z placebo lub z substancjÄ… aktywnÄ…
·ð Badania ,,nie gorszy (non-inferiority trials)
·ð Badania równoważnoÅ›ci (equivalence studies)
·ð Badanie ,,head to head   porównanie substancji badanej ze standardem terapeutycznym
·ð BezpoÅ›rednie i poÅ›rednie metody (metoda Bucher a) porównania procedur medycznych
Podział doniesień naukowych:
·ð Pierwotne (oryginalne)
9
Farmakoekonomika
·ð Wtórne (przeglÄ…dy systematyczne, meta-analizy, standardy/wytyczne. Opracowania farmakoekonomiczna,
HTA)
Pytanie kliniczne:
Pytanie kliniczne zadane zgodnie z zasadami EBM powinno zawierać następujące elementy (reguła PICO)
Ocena badań klinicznych:
·ð Kontrolowane próby kliniczne  konieczność stosowania grupy kontrolnej
·ð Badania równolegÅ‚e (parallel study)  te same grupy (gruba badana i grupa kontrolna)
·ð Badania skrzyżowane (cross-over study)  zmiana podawanych leków w pewnym okresie trwania badania.
Należy zadbać o to aby nie następowało przenoszenie efektów jednego leku na drugi podawany lek. Zaleta:
lek wykorzystany u wszystkich pacjentów
·ð Badania czynnikowe (factorial study) ßð ,,nie wiem co to jest, jakaÅ› pierdoÅ‚a, której siÄ™ nie
spotyka Jð 
Grupa kontrolna:
Dlaczego niezbędna jest równoległa grupa kontrolna?
·ð Różnice w doborze pacjentów do badania
·ð Różnice co do wpÅ‚ywu czynników zakłócajÄ…cych
·ð Różnice w ocenie wyników badania
Adekwatność grupy kontrolnej:
·ð Aktywna kontrola (standard)
·ð Placebo
·ð Aktywna kontrola oraz placebo
Randomizacja:
·ð Prosta (simple)  losowe przypadkowe przydzielenie pacjenta do grupy kontrolnej. Im wiÄ™ksza grupa
pacjentów tym lepiej (powstają wtedy grupy homogenne)
·ð Blokowa (blockwise)
·ð Warstwowa (stratification)
·ð Klasterowa (cluster randomization)
10
Farmakoekonomika
Wykład 4 (13.11.2012)
Rodzaje maskowania:
·ð Single blind  pojedynczo Å›lepa próba (albo lekarz albo pacjent wie jakiej interwencji poddawani sÄ… pacjenci)
·ð Double blind  podwójnie Å›lepa próba (o przynależnoÅ›ci do grup nie wiedzÄ… pacjenci, caÅ‚y zespół leczÄ…cy i
osoby oceniające wystąpienie punktu końcowego)  wiarygodne badanie
·ð Observer masked (zamaskowanie osoby która zbiera wyniki badaÅ„)
·ð Double dummy  podwójnie pozorowana próba (zamaskowanie podwójne stosowane w tedy gdy u jednych
pacjentów stosujemy procedury chirurgiczne (dostają zazwyczaj placebo) a u drugich farmakologiczne
(dostajÄ… pozorny zabieg)
Preparat badany i placebo powinien mieć taki sam: kształt, kolor, smak, rozpuszczalność.
Efekt placebo:
Rola efektu placebo w terapii oraz przy projektowaniu badań klinicznych
Efekt nocebo:
Podaje się placebo i sugeruje się pacjentowi że podana substancja jest szkodliwa
Badania obserwacyjne:
Zastosowanie badań obserwacyjnych:
·ð Uwarunkowania etyczne (szkodliwość)  można ocenić profil bezpieczeÅ„stwa leku w dÅ‚ugim czasie
obserwacji
·ð Uwarunkowania ekonomiczne  taÅ„sze badania w porównaniu do badaÅ„ eksperymentalnych
Podział:
·ð Badania kohortowe (prospektywne i retrospektywne)  kohorta badana (wszyscy poddani dziaÅ‚aniu czynnika)
i kontrolna
·ð Badania kliniczno-kontrolne (retrospektywne)
·ð Opisy serii przypadków (bez grupy kontrolnej
Ranking badań klinicznych dotyczący oceny skuteczności:
·ð PrzeglÄ…d systematyczne medycznych baz danych
·ð RCT  duże
·ð RCT  maÅ‚e
11
Farmakoekonomika
·ð Badania kohortowe
·ð Badania kliniczno-kontrolne
·ð Rejestry
·ð Opis serii przypadków
·ð Opis pojedynczego przypadku
·ð Opinia eksperta
Ranking badań klinicznych dotyczący oceny bezpieczeństwa:
·ð Wszystkie na jednym poziomie
Prospektywne > Retrospektywne
Kontrolowane > Nie kontrolowane
Randomizowane > Nierandomizowane
Duża grupa badana > mała grupa badana
Maskowanie > Bez maskowanie
Maskowanie stasowane w chorobach gdzie sÄ… objawy subiektywne.
Wiarygodność wewnętrzna:
·ð prawidÅ‚owość metodologiczna przeprowadzenia badania klinicznego  w jakim stopniu wyniki sÄ… wolne od
błędu systematycznego (dużą wiarygodność wewnętrzną mają badania randomizowane)
Wiarygodność zewnętrzna (możliwość zastosowania):
·ð przeniesienie wyników badania na realnÄ… praktykÄ™ klinicznÄ… (dużą wiarygodność zewnÄ™trznÄ… majÄ… badania
obserwacyjne oraz badania fazy IV)
Intention to Treat (ITT)  analiza wyników w grupach wyodrębnionych zgodnie z zaplanowanym leczeniem:
·ð Analiza ITT jest najbardziej wiarygodna gdy zabrano informacje o wystÄ…pieniu punktów koÅ„cowych u
wszystkich pacjentów poddanych randomizacji (także tych, którzy przedwcześnie wycofali się z badania lub
przerwali stosowanÄ… u nich interwencjÄ™)
Per Protocolam Analysis (PPA)  analiza wyników w grupach wyodrębnionych zgodnie z protokołem badania:
·ð Wykluczenie pacjentów, u których zaÅ‚ożone postÄ™powanie siÄ™ zmieniÅ‚o lub w inny sposób naruszyli protokół
badania (np. zamiast dużej przyjmowali mniejszą dawkę leku)
·ð UwzglÄ™dnienie w analizie tylko pacjentów, którzy przyjmowali leki zgodnie z planem badania, wiąże siÄ™ z
ryzykiem wyciągnięcia fałszywych wniosków z powodu możliwego nierównomiernego rozłożenia czynników
zakłócających
·ð Zwykle efekt ocenianej interwencji za pomocÄ… analizy PPA jest wiÄ™kszy niż za pomocÄ… analizy ITT
12
Farmakoekonomika
Powyższe metody (ITT oraz PPA) różnią się podejściem do metod obliczania wyników na etapie zakończenia
badania klinicznego!!
Farmakologia Farmakologia Chirurgiczne Chirurgiczne
(farmakologia) (chirurgiczne) (chirurgiczne) (farmakologia)
Przeżywają 296 48 353 20
Nie przeżywają 27 2 15 6
Zgony (%) 8,4 4 4,1 23,1
ITT 7,8% (29/373) 5,3% (21/394)
PPA 8,4% (27/323) 4,1% (15/368)
As treated analysis 9,5% (33/349) 4,1% (17/418)
Na teście!!
Bardziej wiarygodne jest obliczanie wyników badań metodą ITT (szczególnie jeżeli chodzi o ocenę skuteczności).
13
Farmakoekonomika
Punkty końcowe
Punkt końcowy  mierzalny skutek, który może wystąpić w trakcie obserwacji osób biorących udział w badaniu, albo
który może być następstwem narażenia na dany czynnik (np. palenia tytoniu) lub działania interwencji profilaktycznej
lub leczniczej.
1. Według EBM:
End-point  punkt końcowy
Surrogate  drugorzędowy punkt końcowy (parametry fizykochemiczne, które prawdopodobnie są powiązane z
klinicznie istotnymi punktami końcowymi) np. EKG, zmiana ciśnienia tętniczego krwi, zmiana poziomu cholesterol we
krwi.
·ð Surogat to dodatkowy punkt koÅ„cowy mierzony jak substytut istotnych klinicznie efektów okreÅ›lonych
procedur
·ð Wnioski kliniczne można opierać na drugorzÄ™dowych punktach koÅ„cowych tylko w sytuacji, gdy istnieje
udowodniona korelacja pomiędzy surogatem a efektem klinicznym.
·ð Zastosowanie surogatów jest uzasadnione w sytuacji gdy:
o Efekty kliniczne pojawiają się póz
no lub rzadko
o Brak alternatywnej terapii
o Udowodniona jest korelacja pomiędzy surogatem a efektem klinicznym
o Wystarczające są dane na temat bezpieczeństwa określonego leku (safety databases)
Primary end-point  pierwszorzędowy punkt końcowy (efekty kliniczne stosowanych terapii) np. udar mózgu,
zmniejszenie częstości zawałów serca, redukcja udarów mózgu, redukcja nawrotów przepuklin
Primary outcome (główny punkt końcowy) = surrogate
Secondary outcomes (dodatkowy punkt końcowy) = primary end-point
Soft outcome measures  miękkie punkty końcowe (subiektywne punkty końcowe, np. ból głowy)
Hard outcome measures  twarde punkty końcowe (obiektywne punkty końcowe)
Combined end-point  łączone punkty końcowe (MACE)  składają się z co najmniej dwóch pojedynczych punktów
końcowych
Apples and pears phenomenon  wiarygodność wniosków opartych na ocenie łączonych punktów końcowych
Przykład:
·ð W badaniach RCT wykazano jednak ponad dwukrotnie wyższÄ… Å›miertelność w grupie badanej otrzymujÄ…cej
enkainid i flekainid w porównaniu z grupą kontrolną.
14
Farmakoekonomika
·ð Kalcytonina donosowa wpÅ‚ywa na zwiÄ™kszenie gÄ™stoÅ›ci koÅ›ci, ale nie redukuje czÄ™stoÅ›ci zÅ‚amaÅ„ koÅ›ci
udowych
Parametry EBM
·ð Ryzyko w grupie kontrolnej i badanej Rk, Rb
·ð Ryzyko wzglÄ™dne RR
·ð WzglÄ™dne zmniejszenie ryzyka RRR
·ð BezwzglÄ™dne zmniejszenie ryzyka ARR
·ð Number Needed to Treat NNT
Parametry istotności statystycznej:
·ð Wartość p
·ð PrzedziaÅ‚ ufnoÅ›ci Cl
Ryzyko w grupie kontrolnej (Rk):
·ð Jeżeli spoÅ›ród 100 osób w grupie kontrolnej umrze 20 to Rk = 0,2 (20%)
Ryzyko w grupie badanej (Rb):
·ð Jeżeli spoÅ›ród 100 osób umrze 15 to Rb = 0,15 (15%)
Ryzyko względne (RR):
·ð OkreÅ›la, jaka część ryzyka w grupie kontrolnej pozostaÅ‚a po interpretacji (w badaniach, w których oceniana
interwencja zmniejsza prawdopodobieństwo wystąpienia niekorzystnego zdarzenia), lub stopień zwiększenia
prawdopodobieństwa wystąpienia zdarzenia po interwencji (w badaniach, w których oceniana interwencja
zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia niekorzystnego zdarzenia).
·ð Dla pozytywnych punktów koÅ„cowych RR > 1, dla negatywnych: RR < 1
·ð Im wyższe RR tym niższe RRR (i odwrotnie)
·ð Im mniejsze jest RR tym lepiej
Wzór:
Interwencja lub ekspozycja
Punkt końcowy
korzystna obojętna negatywna
pozytywny RR(RB) > 1 RR(RB) = 1 RR(RB) < 1
negatywny RR < 1 RR = 1 RR > 1
RB (korzyści względne)  w badaniach w których punkt końcowy jest pozytywny
15
Farmakoekonomika
Względne zmniejszenie ryzyka (RRR):
·ð Część prawdopodobieÅ„stwa (ryzyka) wystÄ…pienia niekorzystnego punktu koÅ„cowego usuniÄ™ta w wyniku
zastosowania określonej interwencji (leku lub zabiegu)
·ð RR oraz RRR dopeÅ‚niajÄ… siÄ™ do jednoÅ›ci: RR + RRR = 1
Wzory: /
RD (Różnica ryzyka)  różnica między ryzykiem w grupie kontrolnej i ryzykiem w grupie badanej
Przykład:
W grupa: badanej i kontrolnej jest po 1000 pacjentów. W grupie badanej zmarło w okresie badania 300 pacjentów, a
w grupie kontrolnej 400. Proszę obliczyć Rb oraz Rk.
Rb = 0,3 Ä…ð (
Rk = 0,4 Ä…ð (
RR = 0,75 Ä…ð(
RRR = 0,25 Ä…ð ( )
Bezwzględne zmniejszenie ryzyka (ARR):
·ð BezwzglÄ™dna różnica pomiÄ™dzy ryzykiem w grupie kontrolnej i ryzykiem w grupie badanej
·ð OkreÅ›la bezwzglÄ™dnÄ… wartość usuniÄ™tego ryzyka
·ð Stosowane w badaniach, w których ekspozycja na dany czynnik lub interwencjÄ™ zmniejsza
prawdopodobieństwo wystąpienia niekorzystnego punktu końcowego
Wzór:
Number needed to Treat (NNT):
·ð OkreÅ›la, ilu pacjentów należy poddać interwencji prze okreÅ›lony czas, aby:
o zapobiec jednemu negatywnemu wynikowi klinicznemu (w badaniach, w których oceniana
interwencja zmniejsza prawdopodobieństwo wystąpienia niekorzystnego zdarzenia)
o uzyskać jeden dodatkowy korzystny punkt końcowy (w badaniach, w których oceniana interwencja
zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia korzystnego zdarzenia)
·ð Do prawidÅ‚owej interpretacji NNT konieczna jest informacja o czasie obserwacji. Im krótszy okres obserwacji
tym lepiej
·ð Im wyższy NNT tym gorzej ponieważ wiÄ™cej osób trzeba leczyć aby uzyskać dodatkowy efekt kliniczny
Wzór:
16
Farmakoekonomika
Przykład:
ARR = 0,1 Ä…ð (0,4  0,3)
NNT = 10 Ä…ð (
NNH (Number Needed to Harm):
·ð Jest to liczba pacjentów, których poddanie okreÅ›lonej interwencji albo narażenia na czynnik szkodliwy przez
określony czas wiąże się z wystąpieniem jednego dodatkowego niekorzystnego punktu końcowego
·ð Im wiÄ™ksza wartość NNH tym lepiej ponieważ mniejsza jest siÅ‚a dziaÅ‚ania szkodliwego
·ð Im dÅ‚uższy okres obserwacji tym lepiej
Wzór:
ARI (bezwzględne zwiększenie ryzyka)  bezwzględna różnica pomiędzy ryzykiem w grupie badanej i w grupie kontrolnej. Określa o ile
zwiększyło się ryzyko wystąpienia niekorzystnego punktu końcowego w wyniku ekspozycji na dany czynniki lub interwencję.
Przykład:
W badaniach, w których wzięło udział 2570 osób, połowie z nich podawano inhibitor konwertazy ACE. Po badaniach
zmarły 452 osoby spośród tych, którym podano ACE, a spośród tych, którym ACE nie podawano, umarło 510 osób.
Obliczyć: Rk, Rb, RR, RRR, ARR, NNT.
Rk = 0,4 Ä…ð(
Rb = 0,35 Ä…ð (
RR = 0,88 Ä…ð (
RRR = 0, 12 Ä…ð (1  0,88 ;
ARR = 0,05 Ä…ð (0,4  0,35)
NNT = 20 Ä…ð (
ACE + ACE -
Śmierć + 452 510
Śmierć - 833 775
1285 1285
Przedział ufności (Cl):
·ð PrzedziaÅ‚, w obrÄ™bie którego, z zadanym prawdopodobieÅ„stwem (poziomem istotnoÅ›ci ) mieÅ›ci siÄ™ parametr
populacji.
·ð Informuje o istotnoÅ›ci statystycznej zaobserwowanej różnicy efektów oraz o najbardziej prawdopodobnej
wielkości, kierunku i zakresie wartości zaobserwowanego efektu.
·ð PrzedziaÅ‚ ufnoÅ›ci dla parametrów wzglÄ™dnych nie jest istotny statystycznie kiedy zawiera 1.
17
Farmakoekonomika
·ð PrzedziaÅ‚ ufnoÅ›ci jest istotny statystycznie i zawiera 1 w sytuacji
gdy wynik podawany jest dla parametrów bezwzględnych (np.
ciśnienie tętnicze). Przedział ufności nie powinien zawierać
wartoÅ›ci 0 (,,Statystyczny mit Krystiana obalony  Jð).
Szerokość Cl zależy od:
·ð Poziomu istotnoÅ›ci (1  a)
·ð LiczebnoÅ›ci populacji
·ð Stopnia rozproszenia danych (im bardziej rozproszone dane tym przedziaÅ‚ jest szerszy)
Dokładnie opisane i zilustrowane w ,,Podstawy EBM  P. Gajewskiego, Medycyna praktyczna
Który lek lepszy?
1. Zmniejsza ryzyko śmierci o RRR = 20% 95%Cl (2% - 38%)
2. Zmniejsza ryzyko śmierci o RRR = 10% 95%Cl (8% - 12%)  wynik bardziej pewny (prócz parametru
względnego potrzebne są również parametry bezwzględne)
Wykład 5 (20.11.2012)
Badania wtórne:
·ð PrzeglÄ…d systematyczny  to artykuÅ‚, w którym dokonano analizy wszystkich badaÅ„ dotyczÄ…cych tego
samego, precyzyjnie określonego problemu klinicznego z użyciem metod zmniejszających błędy
systematyczne
·ð Mata-analiza może być przeprowadzona, jeżeli bÄ™dÄ… speÅ‚nione wymagania odnoÅ›nie:
o Charakterystyki pacjentów
o Rodzaju interwencji
18
Farmakoekonomika
o Rodzaju punktu końcowego  ważny warunek
o Okresu obserwacji badania
o Poziomu wiarygodności doniesienia  ważny warunek
Review  bez żadnych zasad
Meta analiza jest metodą statystycznej kumulacji wyników różnych badań dotyczących tego samego problemu
klinicznego:
·ð DziÄ™ki niej można Å‚atwiej wykazać istotność statystycznÄ… wyników klinicznych oraz wyjaÅ›nić heterogenność z
zasadniczo odmiennych wynikach istniejących badań.
·ð Metaanaliza jest przydatna, jeÅ›li badania dostarczajÄ…ce danych na temat efektywnoÅ›ci lub skutecznoÅ›ci sÄ…
niewystarczajÄ…ce lub sprzeczne
·ð Graficznie wyniki metaanalizy można przedstawić w formie wykresu typu forest plot, wykresem Cochrane a
lub wykresem metaanalizy.
Wyniki metaanalizy (romb)
Etapy opracowania meta-analizy:
·ð Protokół
·ð PrzeglÄ…d literatury
·ð Wybór badaÅ„ klinicznych do analizy
·ð Uzyskanie danych klinicznych z analizy
·ð Ocena jakoÅ›ci badaÅ„ klinicznych (skala Jadada  oksfordzki system oceniania jakoÅ›ci)
·ð Porównanie wyników badaÅ„ pierwotnych
·ð PoÅ‚Ä…czenie wyników
·ð Analiza statystyczna
19
Farmakoekonomika
·ð Interpretacja wyników
·ð Meta-analiza w warstwach (stratyfikacja)
y
ródła informacji medycznej:
·ð Medline (Pubmed)
·ð Cochrane
·ð EMBASE
,,Analiza kosztów 
Koszt  wielkość nakładów zużytych do realizacji danego programu zdrowotnego i w konsekwencji uzyskanie
określonego wyniku.
Koszty:
·ð StaÅ‚e  sÄ… to koszty, które nie zmieniajÄ… siÄ™ w zależnoÅ›ci od liczby wykonywanych Å›wiadczeÅ„ (np. pÅ‚ace
personelu, amortyzacja środków trwałych, czynsz za wynajem gabinetu lekarskiego, koszty związane z
utrzymaniem budynku)
·ð Zmienne  sÄ… to koszty, które zmieniajÄ… siÄ™ proporcjonalnie do poziomu produkcji czy liczby wykonywanych
usług (np. koszty związane z farmakoterapią, koszty sprzętu jednorazowego użycia)
·ð Åšrednie  koszt uzyskania jednostki wyniku. Obliczany jest przez podzielenie caÅ‚kowitego kosztu przez liczbÄ™
jednostek wyniku
·ð BezpoÅ›rednie (direct costs)  sÄ… to wydatki zwiÄ…zane bezpoÅ›rednio z procesem leczenia. Dzieli siÄ™ je na:
o Medyczne:
żð Zakup procedury medycznej
żð Amortyzacja aparatury medycznej
żð Praca personelu
żð Farmakoterapia
żð Koszty leczenia dziaÅ‚aÅ„ niepożądanych
o Niemedyczne:
żð Transport chorego
żð Dojazdy do szpitala
żð Odpowiednia dieta zalecona przez lekarza
20
Farmakoekonomika
·ð PoÅ›rednie (indirect costs)  sÄ… to zasoby utracone wskutek leczenia:
o Koszty nieobecności w pracy
o Obniżenie produktywności
o Utrata zarobków
o Koszty obniżenia produktywności bliskich
o Koszty choroby przewlekłej lub koszty inwalidztwa
y
ródła kosztów pośrednich:
·ð Zwolnienie lekarskie (L-4)
·ð Renta
·ð Zgon osób w wieku produkcyjnym
Koszty niemierzalne  są to koszty związane z pogorszeniem jakości życia, a związane są z subiektywnymi odczuciami
chorego (np. cierpienie, ból, ograniczenie aktywności, obniżenie jakości życia)
Koszty utraconej produktywności można szacować przy użyciu jednej z dwóch metod:
·ð Tradycyjnej  metodÄ… kapitaÅ‚u ludzkiego (human capital approach)
o Szacuje wartość potencjalnej utraty zarobków, podczas gdy realna utrata produktywności może być
o wiele mniejsza
·ð Nowszej  metodÄ… kosztów frykcyjnych (friction cost method)
o Zakłada, że wartość utraconej w wyniku choroby produktywności zależy od tego, ile czasu potrzeba
do przywrócenia wyjściowego poziomu produktywności
Metody oceny kosztów:
·ð Koszt jednostkowy materiałów zużywanych w celu przeprowadzenia okreÅ›lonej procedury
·ð Koszt w przeliczeniu na DDD (Å›rednia zdefiniowana dawka dobowa  obliczana przez WHO)
·ð Koszt caÅ‚ego cyklu leczenia
·ð CaÅ‚kowity bezpoÅ›redni koszt medycznych
·ð Koszty bezpoÅ›rednie medyczne i niemedyczne
·ð Koszty bezpoÅ›rednie i poÅ›rednie
Perspektywa a horyzont analizy:
·ð Perspektywa czyli punkt widzenia, dla którego przeprowadza siÄ™ obliczenia ekonomiczne
·ð Horyzont badania do zakres czasu, dla którego przeprowadza siÄ™ obliczenia ekonomiczne
21
Farmakoekonomika
·ð Perspektywa i horyzont czasowy badania kosztów musi być taki sam jak horyzont czasowy i perspektywa
oceny ekonomicznej, której elementem jest badanie kosztów
Perspektywa analizy: pacjent, świadczeniodawca, płatnik, społeczeństwo, ZUS.
y
ródła informacji kosztowych:
·ð Åšwiadczeniodawcy
·ð PÅ‚atnicy
·ð Pacjenci
·ð Inne instytucje
Dyskontowanie:
·ð Dyskontowanie to procedura używana w analizie ekonomicznej w celu wyrażenia teraz
niejszej wartości
ponoszonych w przyszłości kosztów lub odnoszonych w przyszłości korzyści
·ð Opiera siÄ™ na ekonomicznej zasadzie preferencji czasowych
Wzór:
PV  teraz
niejsza wartość kosztów poniesionych w ciągu n lat
FC  koszty poniesione w przyszłości
DF  współczynnik dyskontowania
n- liczba lat w czasie których określone koszty zostaną poniesione
r  stopa dyskontowa
·ð Współczynnik dyskontowania jest zawsze malejÄ…cÄ… funkcjÄ… czasu t
Analiza wrażliwości:
·ð Umożliwia ocenÄ™ wpÅ‚ywu, jak na wynik badania wywierajÄ… zmiany w kluczowych parametrach zmiennych
analizy farmakoekonomicznej
·ð Jednokierunkowa analiza wrażliwoÅ›ci pozwala na badanie kolejno i indywidualnie wpÅ‚ywu zmian każdego
,,niepewnego  elementu na wyniki analizy
·ð Wielokierunkowa analiza wrażliwoÅ›ci pozwala z kolei zbadać wpÅ‚yw jednoczeÅ›nie dwóch lub wiÄ™cej
,,niepewnych parametrów na wyniki analizy (zmienia się wartość kilku parametrów, podczas gdy inne mają
wartość stałą)
22
Farmakoekonomika
Wykład 6 (27.11.2012)
Wskaz
niki oceny kosztów/zużycia leków:
·ð DDD (Defined Daily Dose)  Å›rednia podtrzymujÄ…ca dawka dobowa (ustalana przez WHO; zakÅ‚adana Å›rednia
dawka dobowa podtrzymująca dla leku stosowanego w jego głównym wskazaniu u dorosłych),
·ð PMPM (Per Member Per Month)  Å›rednie wydatki na lek przypadajÄ…ce na jednego pacjenta,
·ð ADC (Average Daily Cost)  Å›rednie wydatki zwiÄ…zane z lekiem zużytym w ciÄ…gu doby przez jednego
pacjenta,
·ð ADD (Average Daily Dose)  Å›rednia ilość leku zużytego w ciÄ…gu doby przez jednego pacjenta,
·ð DACON (Daily Average Consumption)  Å›rednia liczba pojedynczych dawek zużywana w ciÄ…gu doby przez
pacjentów leczonych danym lekiem,
Interpretacja powyższych wskaz
ników (http://www.czytelniamedyczna.pl/413,wskazniki-oceny-zuzycia-i-kosztow-lekow.html).
Kategorie kosztów:
·ð Koszty pobytu chorego w szpitalu
·ð Koszty przeprowadzenia zabiegu:
o Narzędzia chirurgiczne i materiały
o Koszty osobowe
o Koszty znieczulenia
o Koszty wykorzystania sali operacyjnej
o Koszty sali wybudzeniowej
o Koszty opatrunków
·ð Koszty farmakoterapii
·ð Koszty powikÅ‚aÅ„
Kosztów nie można ekstrapolować z jednego kraju do innego ze względu na różnice:
·ð W praktyce klinicznej
·ð OdnoÅ›nie cen jednostkowych zużytych zasobów
·ð W wynagrodzeniach dla Å›wiadczeniodawców
·ð W organizacji systemu opieki zdrowotnej
·ð W systemie refundacji
Kompletna analiza kosztów:
·ð Precyzuje punkt widzenia analizy
·ð Obejmuje koszty bezpoÅ›rednie i poÅ›rednie zwiÄ…zane z poszczególnymi opcjami terapeutycznymi
·ð Ujmuje wszystkie zidentyfikowane dane kosztowe
·ð W razie potrzeby przedstawia dyskontowanie oraz analizÄ™ wrażliwoÅ›ci do parametrów niepewnych
23
Farmakoekonomika
Procedury alternatywne
Placebo (brak leczenia) lub procedura aktualnie najczęściej stosowana, najtańsza, uznawana za najbardziej
efektywnÄ….
Rodzaje analiz ekonomicznych:
·ð Analiza prospektywna (badanie kliniczno-ekonomiczne)
·ð Analiza retrospektywna
Analiza efektywności kosztów (CUA):
·ð Porównuje koszty procedur medycznych wyrażone w jednostkach monetarnych z efektami klinicznymi
wyrażonymi w jednostkach naturalnych,
·ð Przeprowadza siÄ™ wtedy, gdy nowa procedura jest:
o Bardziej skuteczna i bardziej kosztowna
o Mniej skuteczna, ale znacznie tańsza
·ð y
ródła danych klinicznych obejmują:
o Dane retrospektywne
o Modelowanie
o Dane prospektywne zbierane podczas badania klinicznego
Dane retrospektywne mogą być mniej wiarygodne niż dane z badania prospektywnego z powodu:
·ð NieprawidÅ‚owego wyboru procedur alternatywnych do badania
·ð NieprawidÅ‚owego okresu obserwacji badania
·ð NieprawidÅ‚owych punktów koÅ„cowych
·ð Braku korelacji pomiÄ™dzy kosztami i wynikami klinicznymi
Analiza użyteczności kosztów:
·ð Analiza użytecznoÅ›ci kosztów porównuje:
o Koszty procedur medycznych wyrażone w jednostkach pieniężnych z korzyściami klinicznymi
obliczonymi w postaci jednostek: QALY, DALY
·ð BezpoÅ›rednie metody oceny preferencji [jakość życia] (użytecznoÅ›ci):
o Rating scale (metoda ratingowa)  metoda temperaturowa; pacjent ma wyznaczony na poziomej linii
0 (najgorszy stan zdrowia) i 1 (dobrostan) i pacjent zaznacza na linii punkt swojego stanu zdrowia
o Standard gamble (wybór losowy):
żð Pacjent ma sobie wyobrazić, że ma dwie możliwoÅ›ci: pozostać w aktualnym, nieoptymalnym
stanie zdrowia labo poddać się interwencji, która może przywrócić mu pełne zdrowie,
żð Prosi siÄ™ pacjenta, aby podaÅ‚ maksymalne prawdopodobieÅ„stwo zgonu, przy jakim byÅ‚by w
stanie zaakceptować interwencję (im niższą wartość pacjent poda, tym większe
prawdopodobieństwo zgonu jest gotów zaakceptować).
o Time trade off (handlowanie czasem)  pacjentowi daje się do wyboru określoną długość życia w
aktualnym stanie zdrowia lub długość życia w całkowitym dobrostanie
o Metoda handlowania ilością osób
·ð PoÅ›rednie metody oceny preferencji (użytecznoÅ›ci):
o Systemy klasyfikacji stanu zdrowia wraz z punktacją użyteczności:
24
Farmakoekonomika
żð Quality of Well-Being Scale
żð Health Utility Index (1, 2, 3)
żð EuroQol
o Kwestionariusze oceny jakości życia:
żð SF-36
żð SF-12
żð EQ 5D
Standard gamble (graf):
Stan indyferencji  pacjent wacha się czy podjąć leczenie czy pozostać przy aktualnym stanie zdrowia
QALY (105 801 zÅ‚) ßð aktualne
Przykład: Bez leczenia jakość życia  0,5.
·ð Interwencja A: poprawa jakoÅ›ci życia 4 lata do poziomu 0,8.
·ð Interwencja B: przez 3 lata jakość życia 0,6. Ile wynosi ICUR?
ICUR = koszty A  koszt B / dodatkowe QALY
Interwencja B: (0,6  0,5) * 3 = 0,3
Interwencja A: (0,8  0,5) * 3 = 0,9
0,9 + 0,8 = 1,7
1,7  0,3 = 1,4
Delta QALY = 1,4
ICUR = delta C/delta e = 1000/1,4 =
ICER = delta C/delta E = 1000/1 = 1000/LYG
Jednostka DALY służy do oceny obciążenia społeczeństwa chorobami. Pozwala na pomiar deficytu zdrowia populacji
w związku z przedwczesną umieralnością i niepełnosprawnością.
Analiza wydajności kosztów (CBA):
Zarówno koszty, jak i konsekwencje są wyrażane w jednostkach pieniężnych, umożliwia to porównanie zupełnie
różnych programów zdrowotnych.
Ocenę korzyści zdrowotnych umożliwiają następujące metody:
25
Farmakoekonomika
·ð Metoda kapitaÅ‚u ludzkiego
·ð Metoda ujawnionych preferencji
·ð Badanie WTP (gotowość do pÅ‚acenia)  maksymalna ilość pieniÄ™dzy, którÄ… jednostka jest gotowa poÅ›wiÄ™cić
dla zachowania niezmienionego poziomu zdrowia
Ocena kosztów i korzyści jest możliwa poprzez:
·ð Porównanie korzyÅ›ci i kosztów (wyrażone w jednostkach monetarnych
·ð CBR  cost/benefit ratio
Mniejsze od 1 jest dobrze, jeżeli mniejsze od 1 - z
le
·ð Obliczenie net profit (korzyść netto)
·ð Obliczenie ROI (stopa zysku z kapitaÅ‚u)
Analiza minimalizacji kosztów (CMA):
·ð Dotyczy identycznych pod wzglÄ™dem wyników klinicznych metod leczniczych
·ð Koszty wyrażone w jednostkach pieniężnych
·ð Wynik to proste porównanie kosztów obu terapii
Badania pragmatyczne (kliniczno-ekonomiczne badania prospektywne)  to ocenianie kosztów i efektywności w
warunkach rzeczywistych, odzwierciedlajÄ…cych rutynowÄ… praktykÄ™ lekarskÄ…
Zalety badań pragmatycznych:
·ð OdzwierciedlajÄ… rutynowÄ… praktykÄ™ lekarskÄ…
·ð Pacjenci biorÄ…cy w nich udziaÅ‚ pochodzÄ… z typowej dla danej jednostki chorobowej populacji chorych
·ð Istnieje możliwość bezpoÅ›redniego pomiaru różnych jednostek wyniku
Analiza kosztów choroby:
Ocena kosztów całkowitych związanych z występowaniem określonego schorzenia:
·ð Oparta o chorobowość (prevalence  based)
·ð Oparta o zapadalność (incidence  based)
Dostarcza informacji o obciążeniach finansowych związanych z daną chorobą. Szacuje koszty chorób należących do
danej grupy klasyfikacyjnej, co umożliwia ich wzajemne porównanie.
Pomaga określić priorytety badawcze. Identyfikuje grupy chorych mogące odnieść największą korzyść z leczenia
Zastosowanie analiz farmakoekonomicznych:
26
Farmakoekonomika
·ð Refundacja leków
·ð Ustalenie cen na leki
·ð Tworzenie list szpitalnych leków  receptariuszy
Wykład 7 (18.12.2012)
Analiza wrażliwości:
·ð Analiza progowej oceny leku (threshold price analysis)
o Polega na skalkulowaniu krytycznych wartości zmiennych, przy których wniosek końcowy ulega
zmianie
·ð Analiza wartoÅ›ci skrajnych (analysis of extremes; analysis of extreme value)
o Ocenia wpływ przyjęcia przez jedną lub kilka zmiennych wartości minimalnych lub maksymalnych
(analiza najbardziej pesymistycznych i najbardziej optymistycznych scenariuszy)
·ð Najczęściej analiza wrażliwoÅ›ci obejmuje:
o Zakres +/- 10%
o Zbadanie wartości skrajnych 95% przedziału ufności Cl
·ð Analiza probabilistyczna (probabilistic sensitivity analysis) uwzglÄ™dnia prawdopodobieÅ„stwo wystÄ…pienia
poszczególnych wartości z założonego przedziału ufności
·ð W analizie wrażliwoÅ›ci należy:
o Zidentyfikować niepewne parametry
o Określić zakres zmienności niepewnych parametrów
o Obliczyć wyniki analizy przy założeniu określonej zmienności niepewnych parametrów
Analiza opłacalności:
·ð Wiarygodność analiz farmakoekonomicznych: 10 punktów dobrej praktyki farmakoekonomicznej (Michael
Drummond)
Modelowanie w farmakoekonomice:
·ð PoÅ‚Ä…czenie pomiÄ™dzy efektywnoÅ›ciÄ… klinicznÄ… oraz efektywnoÅ›ciÄ… rzeczywistÄ…,
·ð Ekstrapolowanie (przewidywanie przebiegu) efektów krótkoterminowych na dÅ‚uższe okresy obserwacji,
·ð PoÅ‚Ä…czenie wyników klinicznych otrzymywanych z różnych z
ródeł,
·ð Przeliczanie wyników poÅ›rednich (surogatów) na pierwszorzÄ™dowe efekty kliniczne.
Pojęcie decision-making:
·ð Drzewo decyzyjne
·ð Identyfikacja oraz wykorzystanie dostÄ™pnych danych klinicznych, epidemiologicznych oraz kosztowych
27
Farmakoekonomika
Interpretacja drzewa decyzyjnego
Drzewo decyzyjne (schemat)  węzeł decyzyjny  węzeł wyboru (losowy)  węzeł końcowy
Gałęzie wychodzące z węzła decyzyjnego (kwadrat) przedstawiają opcje, pomiędzy którymi trzeba wybrać. Kończą się
one węzłami losowymi (kółka), z których wychodzą gałęzie obrazujące zdarzenia możliwe w wyniku przyjęcia danej
opcji postępowania. Każde zdarzenie można opisać prawdopodobieństwem jego wystąpienia. Węzły końcowe
(trójkąty) obrazują skutki zdrowotne analizowanych sposobów postępowania (QALY) oraz ewentualnie związane z
nimi koszty.
·ð Ograniczeniem drzewa decyzyjnego jest niezdolność do przedstawiania zdarzeÅ„ powtarzajÄ…cych siÄ™ w czasie.
Zdarzenie, będące następstwem podjętej decyzji, występuje w modelu tylko raz i w określonym czasie, a
chory nie podlega stałemu ryzyku powtarzania tego zdarzenia.
Przykład:
Komitet Terapeutyczny Szpitala musi
zdecydować, czy lek A, który jest droższy,
a jednocześnie bardziej skuteczny niż lek
B, ma zostać umieszczony w
receptariuszu. Bezpieczeństwo
stosowania jest takie samo dla obu leków.
U 50% chorych, u których terapia nie
powiodła się, występują ciężkie objawy,
wymagajÄ…ce dodatkowego leczenia.
Pacjenci ci muszą spędzić dodatkowe 2
dni w szpitalu (500zł/dobę). 90% tych
chorych przeżyje. Dla innych pacjentów
przeżycie wynosi 100%.
28
Farmakoekonomika
Oczekiwany koszt/pacjenta = odsetek pacjentów * koszt pacjenta
29
Farmakoekonomika
Lek A w porównaniu do leku B zwiększa przeżycie chorych i zmniejsza koszty leczenia, dlatego powinien zostać
umieszczony w receptariuszu szpitalnym.
Do egzaminu z pewnością przyda się książka:
·ð P. Gajewski. Podstawy EBM, czyli medycyny opartej na danych naukowych dla lekarzy i studentów
medycyny. Medycyna praktyczna. Kraków 2008
(jest w niej praktycznie wszystko o czym była mowa na zajęciach)
Powodzenia Jð - P.W.
30