Wykład 14. Wybrane
zaburzenia wieku dziecięcego
" ADHD (attention
deficit/ hyperactivity
disorder)
3 kategorie w DSM IV TR
" 1) głównie brak uwagi
" 2) głównie nadaktywność/impulsywność
" 3) typ mieszany
" Kryteria A lub B
" A) 6 lub więcej przejawów braku uwagi obecne przez co najmniej 6 mcy
w stopniu powodującym brak adaptacji i biorąc pod uwagę poziom
rozwoju jednostki (np. błędy wynikające z nieostro\
ności, nie
słuchanie innych, nie podą\
anie za instrukcjami, łatwe uleganie
zdekoncentrowaniu, zapominalstwo)
" B) 6 lub więcej przejawów braku nadaktywności-hiperimpulsywności
obecne przez co najmniej 6 mcy w stopniu powodującym brak
adaptacji i biorąc pod uwagę poziom rozwoju jednostki (stałe wiercenie
się i odchodzenie z siedzenia, bieganie dookoła w klasie, działanie
jakby się było napędzanym przez motor, nieustanne gadulstwo)
" Obecność części objawów przed 6 r. ś,
" Obecność objawów w dwóch lub więcej środowiskach (np. szkoła i
dom)
" Powa\
ne upośledzenie funkcjonowania szkolnego i społecznego
Eryk! Eryk? Eryk! Głos nauczyciela i śmiech dzieci rozlega sie z tych
okolic w których siedzi chłopiec. Zaglądając do ksiązki dziewczyny która
siedzi przed nim Eryk zauwa\
a, \
e klasa jest o strony dalej ni\
on. Miał
odpowiedzieć na pytanie nauczyciela, ale go nie usłyszał, bo myślał o tym
jakie miejsca on i jego ojciec wybiorą na najbli\
szy mecz, Wysoki, 12-
latek właśnie zaczyna 6 klasę.
Nauczyciel historii ju\
zwracał mu uwagę, \
e spóz
nia się na lekcje i nie
uwa\
a, ale wydawało się \
e Eryk po prostu nie mo\
e przejść z jednej Sali
do drugiej by nie pójść się napić i nie wyjść na inny korytarz by zaczepiać
dzieci z młodszych klas. Podczas lekcji rzadko jest przygotowany,
zapomina zapisać co jest zadane i rzadko jest w stanie odpowiedzieć na
pytania nauczyciela. Ma reputację \
e ma pustkę w głowie
Ku uldze Eryka dzwonek przerywa pytanie nauczyciela i Eryk wybiega na
boisko. Mimo tego \
e jest silny, szybki i wysoki zawsze jest wybierany
jako ostatni do dru\
yny. Siada na ławce oczekując na swoje wejście na
boisko. Zaabsorbowany swoimi nowymi butami przegapia kolej kiedy
miały nastąpić zmiany.
W domu ojciec mówi mu, \
e najpierw konieczne jest by odrobił lekcje
zanim pójdą na mecz. Po pół godziny ojciec wraca i okazuje się \
e Eryk
buduje zamek z Lego a praca domowa z matematyki jest zrobiona do
połowy. Ojciec, zły, idzie na mecz sam.
Wieczorem, niezadowolony z tego \
e nic nie zrobił Eryk nie mo\
e zasnąć,
często le\
y długo; rozwa\
a ró\
ne rozczarowania i obwinia się za ró\
ne
problemy. Rano Eryk chce być lepszy ale czuje sie bezradny; jego myśli
podą\
ają w kierunku samobójstwa. Choć nigdy nie próbował nic w tym
kierunku robić, jego myśli kierują się w stronę samobójstwa gdy słyszy
uwagi rodziców, drwiny rówieśników i skargi nauczycieli
" Częstotliwość
występowania na
świecie  3-7%
(Anderson, 1996);
" Częściej M ni\
K
" Największe trudności w ADHD?
" ADHD  największe trudności z
kontrolą zachowania podczas
sytuacji które wymagają
siedzenia w jednym miejscu,
takie jak pobyt w klasie czy
posiłki
" 15-30% dzieci z ADHD ma
słabe wyniki w matematyce i
czytaniu (Casey i in., 1996)
" ADHD u dziewcząt
Dziewczynki z ADHD
" Częściej są w rodzinach
adopcyjnych
" Częściej mają zaburzenie
zachowania (conduct disorder),
ni\
dziewczynki bez ADHD
" Są gorzej oceniane przez
rówieśników
" Mają du\
o problemów
poznawczych, zwłaszcza
planowanie i rozwiązywanie
problemów
" (Hinshaw i in., 2002; Castellanos i
in., 2000)
" ADHD u dorosłych
" ADHD w dorosłości  10 -50 % badanych
miało ADHD w dzieciństwie (Barkley i in.,
2002)
" Współwystępujące
zaburzenia
" 30-90% dzieci z ADHD ma te\
zaburzenie
zachowania (conduct disorder; Hinshaw,
1987);
" jeśli oba współwystępują -> większe jest
prawdopodobieństwo zachowań
antyspołecznych, są bardziej odrzucani
przez rówieśników, mają gorsze oceny i
gorsza jest ogólna prognoza (Hinshaw &
Lee, 2003)
" Ogólnie, 31.8% ma tylko ADHD;
29.5% ma ADHD + zaburzenia zachowania
się
14% ADHD i zaburzenie lękowe
24.7% ADHD + zaburzenie zachowania +
lękowe (Jensen et al., 2001).
LECZENIE ZALEśNIE OD
WSPÓA
WYST
PUJ
CYCH PROBLEMÓW
" Dzieci z samym ADHD lub ADHD +
zaburzenie zachowania podobnie reagują
na interwencje psychologiczne i leki z nieco
większą poprawą przy stosowaniu leków
(Jensen et al., 2001).
" Dzieci z ADHD + zaburzeniem lękowym 
lepiej na terapię behawioralną (MTA
Cooperative Group, 1999; Pelham &
Fabiano, 2001).
Rodzice???
Psychopatologia rodziców
" Wykazano wy\
szy poziom psychopatologii u rodziców dzieci z
ADHD w porównaniu z rodzicami dzieci bez ADHD (e.g., Cantwell,
1972, Chronis et al., 2003, Fischer, 1990, Mash i Johnston, 1990 ;
Nigg i Hinshaw, 1998).
" Głównie - depresja matki (Griest i Forehand, 1982,
Webster-Stratton, 1985, 1992)
" Psychopatologia rodziców wpływa na słabsze
stosowanie w \
yciu zasad treningu rodzicielskiego
(któremu rodzice są poddawani podczas terapii) w stosunku do
agresywnych i nieposłusznych zachowań dzieci ( McMahon i in.,
1981).
"  jeśli matka ma więcej symptomów ADHD lub depresję - gorsze
wyniki leczenia Owens et al. (2003); Sonuga-Barke et al. (2002)
" Terapia dzieci z ADHD musi uwzględniać leczenie rodziców, jeśli
mają oni symptomy depresji lub ADHD (Chronis et al., 2004;
Chronis et al., 2006).
" Nagrody a ADHD
Spójność i natychmiastowość nagród
" Jednym z kluczowych deficytów w
AD/HD jest (uwa\
a się) zmieniona
wra\
liwość na wzmocnienia takie jak
nagroda
" 22 badania (N=1181 dzieci)
" zale\
ności między spójnością
wzmocnień i wykonywaniem zadań,
motywacją i psychofizjologią
" Spójność wzmocnień miała pozytywny
wpływ na wykonanie zadań i poziomy
motywacji zarówno u dzieci z AD/HD jak
i u dzieci bez zaburzeń, choć efekt był
silniejszy u dzieci z ADHD
" Dzieci z AD/HD zdecydowanie preferują
natychmiastową od odroczonej nagrody
oraz są mniej wra\
liwe na wzmocnienie
" Kring i in., 2006
" Czynniki ryzyka?
" Chroniczne u\
ywanie
nikotyny (przez dzieci)
prowadzi do nadmiernego
wydzielania dopaminy w
mózgu i powoduje
hiperaktywność (Vaglenova
i in., 2004)
" Metaanaliza 24 badań -
palenie przez kobietę w
cią\
y zwiększa ryzyko
wystąpienia ADHD u jej
dziecka (Linnet i in., 2003)
" leczenie
Metylfenidat(MFH) - ritalin
" ADHD uwa\
ane jest za zabu\
enie balansu dopaminy w
mózgu; MPH jest inhibitorem wychwytu zwrotnego
dopaminy
" Randomizowane badania kontrolowane \
e łączenie
Ritalinu z terapią behawioralną (nauczyciel i rodzic)
daje lepsze efekty ni\
sam Ritalin (oraz potrzebne są
mniejsze dawki leku) (MTA Cooperate Group, 1999)
" Zalety leczenia kombinowanego  poza obni\
eniem
hiperaktywności jest związany z podwy\
szeniem
przystosowania w szkole (Hinshaw i in., 2000)
Leczenie  trening behawioralny dla
rodziców dotyczący zmiany stosowania
wzmocnień
" konieczne częstsze stosowanie wzmocnień
Haenlein i Caul (1987)
" efekt wzmocnienia jest największy jeśli
wzmocnienie następuje natychmiast po
reakcji. Ró\
nice w uczeniu się są jednak
niewielkie (między ADHD i dziećmi bez
zaburzeń) jeśli wzmocnienia są bardzo silne
lub bardzo częste (Sagvolden i in., 2006)
" - dzieci z ADHD mają du\
o wy\
szy poziom
frustracji z powodu braku oczekiwanej
nagrody i w efekcie ich zachowanie się
pogarsza (Douglas, 1989, 1999)
Leczenie: trening dla rodziców
Etapy
" Identyfikacja zachowań które
mają być zmienione
" Badanie tego co poprzedza
zachowanie i następuje w
konsekwencji
" Techniki:
chwalenie/naradzanie,
planowane ignorowanie, time
out,
Leczenie: trening dla rodziców
" efektywność oceniana w 28
badaniach ( por. Chronis i in.
2004).
" Dzieci w wieku 2-14 lat
" Zmiany: występowanie
niepo\
ądanych zachowań i
negatywna interakcja między
dziećmi i rodzicami zmieniają się
umiarkowanie (WIELKOŚĆ
EFEKTU= .87;
przedziały = - .09 2.25)
" Obni\
enie poziomu stresu
rodzicielskiego u rodziców ,
zmiana zachowań społecznych
dzieci i ich akceptacji przez
rówieśników
Program dla nauczycieli
" Radzenie sobie z zachowaniem w klasie
" (Pelham et al., 1998)
" Konsultacja z nauczycielem w sprawie
u\
ywania strategii regulacji zachowania
" Edukacja o ADHD
" Identyfikacja zachowań które mają być
zmienione
" Badanie tego co poprzedza zachowanie i
następuje w konsekwencji
" Techniki: chwalenie/naradzanie, planowane
ignorowanie, time out,
Reorganizacja szkoły: techniki
Modyfikacja zadania i instrukcji
-skracanie długości zadania
-podział na podzadania
-ustalanie celów które dziecko mo\
e
osiągnąć w krótszych interwałach
-wzrost stymulacji w czasie trwania zadania
(e.g., kolor, prezentacja bodz
ców)
(DuPaul i Eckert, 1998, Dubey and
O'Leary, 1975, Dunlap et al., 1994, Ervin
et al., 1998, Richardson et al., 1987).
" Manipulacja instrukcją: prezentacja
szczegółowych celów do osiągnięcia,
podkreślanie najwa\
niejszego materiału,
u\
ywanie wielu modalności zmysłowych
dzielenie materiału na części (DuPaul i Eckert,
1998, Ford et al., 1993; Kleiman et al., 1981).
" Wzmacnianie zachowania  dzieci zarabiają
punkty na tablicy punktów  za takie zachowania
jak siedzenie na miejscu i zrobienie zadania
podczas lekcji; te punkty zamieniane są na
nagrody
" Korzyści  poprawa rezultatów szkolnych
(Ervin et al., 1998, Evans et al., 1995, Ford et
al., 1993; DuPaul & Eckert, 1997).
Trening umiejętności społecznych
dla dzieci
" Trudności interpersonalne są kluczowe dla dzieci
z ADHD (Whalen & Henker, 1985).
" Dzieci są negatywnie oceniane przez rówieśników
(Erhardt i Hinshaw, 1994; Pelham i Bender, 1982)
częściej odrzucane przez rówiesników (Hinshaw
& Melnick, 1995).
" kiepskie relacje z rówieśnikami są
długoterminowymi predyktorami funkcjonowania
dzieci z ADHD. Coie i Dodge (1998)
" Wzmacnianie umiejętności społecznych
(komunikacja, współpraca, udział, ocena) przez
ich nagradzanie  (Kavale i in, 1999)
" Kombinowane leczenie  umiejętności
rodzicielskich, społecznych i stałości
wzmacniania są najefektywniejsze i prowadzą do
najszerszej generalizacji (Frankel et al., 1997,
Pfiffner i McBurnett, 1997 ; Sheridan et al., 1996).
" Zaburzenie
zachowania
(conduct disorder)
" Kryteria:
" Powtarzające się i uporczywe problemy z zachowaniami które są
przeciwko podstawowym prawom innych osób i normom
społecznym, trwające przez 3-4 z ostatnich 12 mcy
" A) Agresja w stosunku do ludzi i zwierząt, bójki, bullying,
okrucieństwo w stosunku do ludzi lub zwierząt, zmuszanie innych
do aktywności seksualnej
" B) Niszczenie cudzej własności np przez podkładanie po\
arów lub
wandalizm
" C) Kradzie\
e lub wyłudzanie (np wynoszenie rzeczy ze sklepu,
włamywanie się do samochodów)
" D) Silne naruszanie zasad rodzinnych (np. zostawanie na noc poza
domem przed 13 r. \
., wagarowanie przed 13 r.\
.,
" Powa\
ne upośledzenie funkcjonowania społecznego,
szkolnego/zawodowego
" Jeśli osoba ma więcej ni\
18 lat  diagnoza ró\
nicowa z
antyspołecznym zaburzeniem osobowości
" Okresy występowania
" Płeć?
Okresy w których następuje rozpoczęcie zaburzenia zachowania (conduct
disorder):
Wczesny okres: większa siła i stabilność, większe dysfunkcje poznawcze
większy wpływ na dysfunkcje rodziny; większe
prawdopodobieństwo trwania w dorosłości (Hinshaw i Lee, 2003)
Okres adolescencji  75% przypadków; ma większe prawdopodobieństwo
zmniejszenia się po osiągnięciu dorosłości
" Występowanie:
" 4 - 16% chłopców
" 1.2 - 9% dziewcząt (Loeber i in., 2000)
uporczywość
" 50% - 75% przedszkolaków które
ma zaburzenie zachowania ma je
przez co najmniej 6 lat
(Campbell; Marakovitz; Richman
Speltz).
" Współwystępujące
zaburzenia?
" Jakiekolwiek współwystępujące
zaburzenia  15-45%
" głównie ADHD
" nadu\
ywanie substancji psychoaktywnych
" depresja i lękowe
" na współwystępujące zaburzenia
nara\
one są bardziej dziewczynki ni\

chłopcy
(Loeber i in., 2000)
y
ródła zaburzenia zachowania
" y
ródła zaburzenia
zachowania?
y
ródła zaburzenia zachowania
" Teoria Agresji Dodge a i
współpracowników (1982)
" Dzieci z zaburzeniem zachowania
interpretują ambiwalentne sytuacje
jako spowodowane przez wrogie
intencje innych osób-> odpowiadają
agresywnie -> ich rówieśnicy widzą
to jako nieuzasadnione zachowanie
agresywne i są wrodzy wobec nich -
> wzrost agresji u dziecka
" Bycie odrzuconym przez
rówieśników jest z
ródłem zachowań
agresywnych (eksperymenty
potwierdzają zale\
ność
przyczynową; Coie i Dodge, 1998)
" leczenie
" Strategia rodziców  poczekajmy i
zobaczmy - jest oceniana jako mało
efektywna i raczej zaleca się terapię
(Verhulst & van der Ende, 1992).
" Leczenie za pomocą stałości nagrody
(contingency management) nie jest zbyt
efektywne
" Terapia behawioralna  szersza ni\
tylko
zmiana zachowań które rodzice chcą zmienić
" wzrost SIA
Y nagród które nie są dostępne
nie w sposób stały; ogólnie  wzrost
nagradzania (nieregularnego i w ró\
nych
sytuacjach) prowadzi do zmniejszenia
zachowań opozycyjnych.
" Przez nieregularność następuje
przesuwanie centrum uwagi z tego  za co
nagroda do  jaka nagroda
McDowell (1982)
Cechy wzmocnienia
" Kluczowe cechy:
(1) siła nagrody
(2) wzmacnianie trwania tego
samego zachowania w innych
okolicznościach
(Nevin, 1992).
Trening dla rodziców: tylko rodzice
uczestniczą
" Identyfikacja bodz
ców poprzedzających i
następujących po zachowaniu
" Wzmacnianie zachowań prospołecznych
(pochwała, pozytywna ocena, nagroda
rzeczowa) nie adaptacyjne są wygaszane
przez ignorowanie lub procedury typu
time out (Danforth, 1998).
" Badania - 9 sesji po 2 godziny (Webster-
Stratton, 1985): istotne zmniejszenie
zachowań (rangowanych przez
zewnętrznego obserwatora) w 1 miesiąc i
1 rok po ukończeniu treningu
" (Webster-Stratton i Hammond, 1990). 10
sesji, 101 rodzin: poprawa zachowania
rangowana przez rodziców i nauczycieli 
w okresie do 1 roku po treningu
" 305 rodzin z dziećmi w przedszkolu
" Czynniki ryzyka dla zaburzenia zachowania 
jeden rodzic, konflikty w mał\
eństwie, depresja u
matki
" Edukacja + trening behawioralny korzystniejszy
ni\
grupa wsparcia + trening behawioralny i oba
lepsze ni\
grupa kontrolna
" Grupa wsparcia + trening behawioralny lepsza
dla przystosowania w mał\
eństwie i
zadowolenia ze związku
" Sanders i in. (2000)
" Czynniki ryzyka
" Niski status ekonomiczny, izolacja społeczna,
brak wiedzy rodziców o rozwoju dziecka
(Chamberlain i Patterson 1995 )
" Występowanie antyspołecznych zachowań 
bardziej prawdopodobne jeśli jest 
psychopatologia rodzica, dysfunkcjonalna
interakcja rodzic- dziecko, bieda, niska klasa
społeczna (Vampbell, 2002; DeKlyen & Speltz,
2001; Shaw i in., 2000; 2001)