Zaburzenia jedzenia u dzieci
Joanna Radoszewska
Katedra Psychologii Klinicznej Dziecka i Rodziny
Znaczenie symptomu u dziecka
" odmowa jedzenia, niejedzenie mo\
e stanowić symptom zaburzeń np. emocjonalnych, afektywnych
" dzieci nie potrafią mówić wprost o problemie, dziecko komunikuje problem na poziomie zachowania
" problemy dzieci występują w kontekście dorastania, rozwoju psychicznego.
" dziecko jest osobą zale\
ną od swoich rodziców
" problemy dzieci pozostają w związku z problemami rodziców
" problemy dzieci mogą pełnić określone funkcje dla całego układu rodzinnego
" niektóre problemy dziecka nie są doświadczane jako problem przez jego rodziców
zaburzenia karmienia zaburzenia jedzenia / od\
ywiania
(feeding disorders) (eating disorders)
" Zaburzenia od\
ywiania w niemowlęctwie i
wczesnym dzieciństwie (DSM -IV; ICD-10)
" występują u dzieci starszych, adolescentów i
diagnozowane u małych dzieci
dorosłych
(do drugiego roku \
ycia), dzieci które są
(American Psychiatric Association, 1994;
karmione.
Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń
zachowania w ICD-10, 1997).
Epidemiologia
" 25% wszystkich małych dzieci przejawia trudności w obszarze karmienia
" Wśród dzieci z zaburzeniami w rozwoju około 80% doświadcza trudności w tym obszarze.
" Na zaburzenia karmienia cierpi 3  10 % małych dzieci. Z innych danych wynika, \
e zaburzenia
karmienia są udziałem 6  35 % małych dzieci. (por. Stein, 2000 Benoit, 1993).
" Helen Hutchinson (1999) podaje, \
e a\
36% dzieci poni\
ej 5 roku \
ycia ma trudności z jedzeniem.
Carruth (2004) wynika, \
e im starsze dziecko, tym częściej rodzice diagnozują u niego problemy z
wybiórczym jedzeniem (od 25% w 7 8 miesiącu do 35% w 12 14 miesiącu, a\
do 50% w 19 24
miesiącu \
ycia).
" najczęściej podaje się, \
e na zaburzenia karmienia cierpi od 25% do 45% zdrowych dzieci (bez
objawów choroby lub wad rozwojowych) i ponad 80% dzieci z nieprawidłowościami rozwojowymi
(Linscheid, Budd i Rasnake, 2003).
Zaburzenia karmienia
" mogą rozpoczynać się w trakcie pierwszych dwóch miesięcy \
ycia dziecka. W tym czasie niemowlę uczy
się zaspakajać swój głód i doświadczać wynikającej z tego powodu satysfakcji.
" Karmienie wią\
e się z opanowaniem  techniki ssania; połykania itd. Problemy dotyczące karmienia,
które mogą pojawić się w tym okresie najczęściej pozostają w związku z wiotkością mięśni;
trudnościami w oddychaniu itp.
Najczęstsze przyczyny powstawania i utrzymywania się zaburzeń karmienia stanowią:
" uwarunkowania rodzinne (np. status ekonomiczny rodziny),
" obecność zaburzeń u rodzica,
" własności indywidualne dziecka (np. trudny temperament),
" trudności w sprawowaniu opieki nad dzieckiem (np. nieprawidłowy styl przywiązania, zakłócone relacje
matki i dziecka podczas karmienia i zabawy, nieumiejętność dostosowania częstości i wielkości
posiłków do potrzeb dziecka) (m.in. Finney, 1986, Macht, 1990, Pridham, 1990, Satter, 1987,
Skuse,1993).
" u dzieci, które nie są w stanie opanować umiejętności zaspakajania głodu obserwuje się specyficzne
opóz
nienie w rozwoju (Failure to Thrive).
1
Zaburzenia jedzenia u dzieci
Joanna Radoszewska
Katedra Psychologii Klinicznej Dziecka i Rodziny
Niejedzenie
" u rodzica budzi niepokój, prowokuje fantazje dotyczące stanu zdrowia dziecka oraz ocenę jakości
pełnionej przez siebie roli rodzicielskiej. Mo\
e powodować doświadczanie poczucia winy związanej z
byciem  niedobrym ;  niekompetentnym rodzicem.
Niejedzenie
" wydaje się umo\
liwiać dziecku ekspresję emocji w relacji, redukcję doświadczanego napięcia;
koncentrację na sobie uwagi innych..
Zaburzenia karmienia i jedzenia
" rozpatrywane są z perspektywy relacji matka  dziecko. Ramę teoretyczną dla przedstawianych
zaburzeń stanowi teoria relacji z obiektem (Winnicott, 1971; Mahler, 1983; Stern, 1985).
" Specyficzne właściwości relacji matka  dziecko pozostają w związku z powstawaniem i
utrzymywaniem się zaburzeń karmienia u dziecka
Matki dzieci z zaburzeniami karmienia
" matki dziewczynek odmawiających jedzenia są nadmiernie zaanga\
owane w swoją rodzinę, intruzywne,
mają trudności w oddzieleniu swoich potrzeb od potrzeb innych.
" matki chłopców odmawiających jedzenia, czują się bezsilne, narzekają na brak wsparcia i rozluz
nienie
relacji z otoczeniem
" Np. w przypadku anoreksji wczesnodziecięcej u dzieci częściej występuje nietypowy styl przywiązania,
a same dzieci cechują się znacznie ni\
szym poczuciem bezpieczeństwa w porównaniu z grupą dzieci z
zaburzeniem wybiórczego jedzenia oraz dzieci bez zaburzeń karmienia. Przez nietypowy styl
przywiązania nale\
y tu rozumieć styl lękowo-ambiwalentny lub unikający (Ainsworth, 1978).
Matki dzieci z zaburzeniami karmienia
" częściej cierpią na depresję, są bardziej agresywne od matek dzieci zdrowych. W przeszłości częściej
podejmowały próby samobójcze, były uzale\
nione oraz cierpiały na zaburzenia osobowości.
" częściej doświadczają przemocy od swoich partnerów
" częściej cierpią na zaburzenia jedzenia ni\
matki
dzieci zdrowych
" trudności matek związane z karmieniem dziecka mogą wynikać z nierozwiązanych konfliktów z
własnymi matkami
ICD-10 i DSM-IV DSM-IV
" W obowiązującym w Polsce ICD  10 (1997) " Pica (307.52)
wymienia się:
" Ruminacja ( Rumination Disorder) (307.53)
" Zaburzenia od\
ywiania w niemowlęctwie i
" Zaburzenie Karmienia Okresu Niemowlęcego lub
dzieciństwie( F.98.2):
Wczesnego Dzieciństwa ( Feeding
" Pica w niemowlęctwie i dzieciństwie (F.98.3) Disorder of Infancy or Early Childhood) (307.59)
(ICD  10, 1997, 150). (DSM  IV,1994, s. 69  70)
Pica w niemowlęctwie i dzieciństwie
" Pica jest utrwalonym lub powtarzającym się zjadaniem substancji niespo\
ywczych (ICD  10, 1997,
150).
" Występuje jako wyizolowany symptom, lub współwystępuje z autyzmem lub upośledzeniem
umysłowym
" ok. 10-32% dzieci.
2
Zaburzenia jedzenia u dzieci
Joanna Radoszewska
Katedra Psychologii Klinicznej Dziecka i Rodziny
" łączy się deprywacją emocjonalną, pewne znaczenie mogą mieć czynniki kulturowe niedoborem
określonych pierwiastków, np. cynku oraz \
elaza, a tak\
e z zaniedbaniem.
" pica łac. Sroka
(ma nieposkromiony apetyt i jest niewybredna - zjada wszystko).
" Pica jest powszechna wśród osób z rozmaitymi zaburzeniami psychicznymi, np. u chorych na autyzm,
ludzi upośledzonych umysłowo oraz u 2-3-latków.
Pica
" powtarzające się co najmniej dwukrotnie w tygodniu zjadanie substancji niespo\
ywczych -
niejadalnych, utrzymujące się mimo wysiłków rodziców, by je ograniczyć;
" Czas trwania zaburzenia wynosi co najmniej miesiąc
" Wiek kalendarzowy i umysłowy dziecka wynosi co najmniej 2 lata
" obserwowane zachowanie nie jest częścią praktyk religijnych czy elementem charakterystycznym dla
danej kultury.
DSM _IV Zaburzenie Karmienia Okresu Niemowlęcego lub Wczesnego Dzieciństwa ( Feeding
Disorder of Infancy or Early Childhood)
" stanowi oddzielne, wyodrębnione od ruminacji zaburzenie.
" Jest to trwała odmowa jedzenia związana z brakiem przybywania na wadze lub znaczącą utratą wagi w
czasie 1 miesiąca.
Zaburzenia od\
ywiania w niemowlęctwie i dzieciństwie ICD( F.98.2)/ DSM-IV (307/59):
"  utrwaloną niemo\
ność właściwego jedzenia albo uporczywe ruminacje lub zwracanie pokarmów.
" pozostają w związku z brakiem przybywania na wadze; utratą wagi lub innymi problemami
zdrowotnymi utrzymującymi się co najmniej miesiąc.
" początek wystąpienia zaburzenia przed 6 rokiem \
ycia
" brak organicznych uwarunkowań niejedzenia i przejawów innych zaburzeń psychicznych i zaburzeń
zachowania.( ICD  10, 1997, s.150).
Zaburzenia karmienia:
" Zaburzenia karmienia wynikające z braku homeostazy (Disorders of Homeostasis)
" Zaburzenia karmienia wynikające z braku więzi dziecko  matka (Disorders of Attachment)
" Zaburzenia karmienia wynikające z trudności w procesie separacji (Disorders of Separation)
" Zaburzenia karmienia/jedzenia będące efektem doświadczenia prze\
yć traumatycznych
(Posttraumatic feeding / eating disorders)
(por. Chatoor, 1998, 1999, 2000, 2001).
Zaburzenia karmienia wynikające z trudności w procesie separacji
" Anoreksja wczesnodziecięca (infantile anorexia)
" jest uwa\
ana za przejaw niepowodzenia w przebiegu procesu separacji  indywiduacji.
" mo\
e wyra\
ać się w trudności lub niemo\
ności dokonania emocjonalnej separacji od matki oraz w
trudności w określeniu siebie.
" Sytuacja karmienia staje się polem walki pomiędzy matką a dzieckiem, które walczy o utrzymanie
kontroli i autonomii.
Zaburzenia karmienia wynikające z trudności w procesie separacji(1)
" Dziecko:
" Trwała odmowa jedzenia utrzymująca się u dziecka ponad miesiąc.
" Matka/rodzice:
" Stała koncentracja rodziców na problemach dziecka związanych z karmieniem.
3
Zaburzenia jedzenia u dzieci
Joanna Radoszewska
Katedra Psychologii Klinicznej Dziecka i Rodziny
Zaburzenia karmienia wynikające z trudności w procesie separacji(2)
" Dziecko:
" Pierwsze odmowy jedzenia występują zwykle w czasie zmiany sposobu karmienia dziecka: na
karmienie ły\
eczką i samodzielne jedzenie pomiędzy 6 m.\
. a 3 r.\
.
" Matka/rodzice:
" W sytuacji karmienia dziecka występują rozmowy, zabawy utrudniające koncentrację na jedzeniu.
Namawianie dziecka \
eby zjadło więcej; częste karmienie w nocy; proponowanie ró\
nych rodzajów
jedzenia; wyra\
anie smutku i frustracji i / lub karmienie  na siłę .
Zaburzenia karmienia wynikające z trudności w procesie separacji(3)
" Dziecko:
" Powa\
ne i / lub chroniczne niedo\
ywienie .
" Opóz
nienie rozwoju dotyczy wyłącznie funkcjonowania motorycznego/ czasami rozwoju mowy
" Matka/rodzice:
" Spostrzega dziecko jako osobliwe; wymagające uwagi; o obni\
onym apetycie; trudne i uparte w toku
karmienia odrzucające wysiłki rodziców dotyczące karmienia
" W trakcie interakcji matka  dziecko podczas karmienia ujawnia się intensywny konflikt wyra\
ający się
w odmowie jedzenia przez dziecko i negatywnymi uczuciami / uwagami rodzica dotyczącymi odmowy
jedzenia przez dziecko.
" Rozmowy i zakłócenia wprowadzane przez rodzica w trakcie interakcji mają słu\
yć uniknięciu
otwartego konfliktu. (por.Chatoor,1998, 2000).
" Odmowa jedzenia jest najczęściej diagnozowana u dzieci między 12 a 24 miesiącem \
ycia, ale mo\
e
pojawić się w ka\
dym wieku (Benoit, 1993).
" matki niejadków, które nie ukończyły jeszcze pierwszego roku \
ycia opisują swoje dzieci jako: łatwo
irytujące się, spięte oraz dra\
liwe. W porównaniu do matek dzieci zdrowych częściej doświadczają one
negatywnych emocji w sytuacji karmienia.
" Rodzice odmawiających jedzenia czterolatków, częściej ni\
rodzice dzieci zdrowych zgłaszają problemy
związane z zachowaniem swoich dzieci. Równie\
opisują je jako łatwo irytujące się, ale tak\
e nieśmiałe
(Budd, Kedesdy, 2003) .
Anoreksja u dzieci
" Anoreksja najczęściej występuje u dziewcząt między 14 a 18 rokiem \
ycia. (Attie, Brooks-Gunn, 1995 ).
Około 5 % osób zgłoszonych do leczenia z powodu anoreksji stanowią dzieci w wieku od 9 do 11 lat
.(Steiner,1998; Jacobi,2001).
Lask i Bryant  Waugh (1992) kryteria anorexia nervosa rozpoczynającej się w okresie
dzieciństwa, przed okresem dorastania.
" 1. nadmierną koncentrację na wadze i kształcie ciała, połączona z pragnieniem bycia szczuplejszym;
" 2. poczucie dziecka, \
e jego ciało jest większe ni\
w rzeczywistości;
" 3. niską samoocena przejawiająca się w często doświadczanych problemach interpersonalnych i
perfekcyjnych działaniach;
" 4. częste występowanie depresji.
" Anoreksja dziecięca mo\
e przejawiać się tak\
e: unikaniem jedzenia, utratą wagi lub brakiem
oczekiwanego przyrostu na wadze, które nie mogą być wyjaśniane występowaniem somatycznej lub
psychicznej choroby, nadmierną koncentracją na ilości spo\
ywanego jedzenia, lękiem przed otyłością,
prowokowaniem wymiotów, intensywnym gimnastykowaniem się, nadu\
ywaniem środków
przeczyszczających.
4
Zaburzenia jedzenia u dzieci
Joanna Radoszewska
Katedra Psychologii Klinicznej Dziecka i Rodziny
" W przypadku dzieci chorujących na anoreksję, jej objawy są najczęściej mniej wyraziste ni\
u
dorosłych.
" Spadek wagi mo\
e przebiegać w krótszym czasie i nie musi być on tak drastyczny
" Anoreksję stwierdza się przy obni\
eniu masy ciała do 75% wagi prawidłowej, jednak u dziecka,
wystarczający jest spadek do 85% i brak przyrostu na wadze w okresie wzrostu (sam wzrost często
zostaje znacznie spowolniony, bądz
wręcz zahamowany) (Bryant-Waugh, 2000).
Anoreksja w okresie preadolescencji
" dzieci cierpiących na anorexia nervosa kształtuje się w granicach 0,5-1% populacji, a stosunek chorych
dziewczynek do chłopców wynosi 10:1 (Silber, 2005).
" zaburzenia od\
ywiania, takie jak anoreksja, są du\
o częstsze wśród dziewczynek.
" najczęściej u mieszkańców krajów zachodnich rasy białej
Zaburzenia karmienia wynikające z trudności w procesie separacji:  NIEJADKI
"  bycie niejadkiem jest zaburzeniem najmniej precyzyjnie określonym
" wymaga szczegółowego ró\
nicowania od wczesnodziecięcej anorexii.
" niektórzy badacze uwa\
ają, \
e jest atypową postacią wczesnodziecięcej anoreksji.
Zaburzenia karmienia wynikające z trudności w procesie separacji:  NIEJADKI
" Dziecko:
" Przez co najmniej miesiąc u dziecka występuje wybiórcze jedzenie wszystkich rodzajów jedzenia lub
jedzenie tylko wybranych.
" Brak niedo\
ywienia u dziecka. (por.Benoit,1993; Chatoor,1998)
" Matka/rodzice:
" Brak stałej koncentracji rodziców na problemach dziecka związanych z karmieniem (wahania od
małej do bardzo du\
ej).
Niejadki
" W łagodnej postaci dziecko mo\
e mieć preferencje co do grup lub formy (np. płyny, papki) po\
ywienia,
posiłki są z reguły małe, często wią\
ą się ze zmaganiami rodzica i niejadka, dziecko nie jest
niedo\
ywione.
" W ekstremalnej postaci dziecko odmawia spo\
ywania kilku grup po\
ywienia, mo\
e mieć silne
preferencje co do formy podawanych posiłków, mo\
liwa jest tak\
e całkowita odmowa jedzenia.
" Istnieje ryzyko problemów zdrowotnych tj. niedo\
ywienie, większa podatność na infekcje, jednak
choroba rzadko zaburza rozwój dziecka (Budd, Kedesdy, 2003).
Pourazowe zaburzenie karmienia okresu wczesnodziecięcego  kryteria diagnostyczne:
" Dziecko odmawia jedzenia po wydarzeniu (wydarzeniach) urazowym związanym z jamą ustną, gardłem
lub przełykiem: zadławieniu, podduszeniu, wymiotowaniu, refluksie, ssaniu , karmieniu  na siłę .
" Wydarzenie to (wydarzenia) wywołuje negatywne prze\
ycia i emocje.
Zaburzenia karmienia/jedzenia wynikające z prze\
yć traumatycznych
" Dziecko: (1)
" Dziecko doświadcza negatywnych emocji w sytuacji oczekiwania na jedzenie np. kiedy jest sadzane do
karmienia; kiedy widzi butelkę lub naczynia z jedzeniem;
" Matka/rodzice:
" Niepokój/ lęk dotyczący stanu zdrowia dziecka
" Niepokój dotyczący konsekwencji niejedzenia dziecka
5
Zaburzenia jedzenia u dzieci
Joanna Radoszewska
Katedra Psychologii Klinicznej Dziecka i Rodziny
Zaburzenia karmienia/jedzenia wynikające z prze\
yć traumatycznych(2)
" Dziecko:
" prze\
ycie intensywnych, negatywnych emocji
" Dziecko opiera się karmieniu i staje się coraz bardziej nieszczęśliwe kiedy jest namawiane do jedzenia.
(por. Benoit,1993; Chatoor, 2001).
" Matka/rodzice:
" Przebieg i utrzymywanie się zaburzenia w znacznej mierze zale\
y od właściwości psychicznego
funkcjonowania dziecka, obecnych przed urazem.
" Istotną determinantę stanowi sposób w jaki uraz dziecka prze\
yją jego rodzice i jak sobie z nim
poradzą
Konsekwencje wczesnych zaburzeń jedzenia/ karmienia
" Uwa\
a się, \
e występowanie we wczesnym okresie rozwojowym zaburzeń karmienia mo\
e pozostawać
w związku z powstawaniem i utrzymywaniem się zaburzeń jedzenia w okresie adolescencji i wczesnej
dorosłości (Attie, Brooks  Gunn 1995).
" Niektóre dziecięce problemy dotyczące jedzenia, szczególnie konflikty w trakcie jedzenia;
doświadczanie negatywnych emocji w trakcie posiłku mogą mogą  zaowocować anorexia nervosa w
okresie dorastania.
" Pica występująca u dziecka we wczesnym dzieciństwie pozostaje w związku z objawami bulimii w
okresie dorastania.
" Dzieci, z którymi rodzice walczą o ka\
dy  kęs zjedzonego posiłku, dzieci jedzące zbyt mało to tak\
e
osoby nara\
one na rozwój zachowań bulimicznych w czasie adolescencji ( Kotler, 2001 ).
" Dzieci spędzające du\
o czasu przy jedzeniu, wybredne i jedzące niewiele mogą w okresie dorastania
doświadczyć anorexia nervosa.( Marchi, Cohen, 1990).
koncentracja na wadze ciała
" koncentracja na wadze ciała i wysiłki skierowane na utratę wagi w okresie wczesnego dzieciństwa nie
stanowią czynników ryzyka dla rozwoju anorexia nervosa w póz
niejszym okresie(Marchi, Cohen, 1990).
" w okresie adolescencji i wczesnej dorosłości koncentracja na wadze ciała i wysiłki skierowane na jej
utratę stanowią jedne z wa\
niejszych uwarunkowań zaburzeń jedzenia. (Józefik,1999).
" Objadanie u dzieci  propozycja kategorii diagnostycznych dla zespołu kompulsywnego
objadania u dzieci (Binge Eating Disorder)
A. Występują powtarzające się epizody - napadów jedzenia. Epizod charakteryzuje się:
1. Poszukiwaniem jedzenia, przy braku doświadczania głodu ( np. po sutym posiłku).
2. Poczuciem braku kontroli nad jedzeniem w trakcie trwania epizodu ( Kiedy zaczynam jeść, nie mogę
przestać).
B. Napady jedzenia współwystępują z jednym lub więcej, wymienionych poni\
ej:
" Poszukiwaniem jedzenia w odpowiedzi na negatywne prze\
ycia ( smutku, znudzenia, zmęczenia)
" Poszukiwaniem jedzenia jako nagrody
" Kradzie\
ą i ukrywaniem jedzenia
C. Objawy utrzymują się ponad trzy miesiące
D. Jedzenie nie pozostaje w związku ze stosowaniem nieodpowiednich zachowań kompensacyjnych (
przeczyszczaniem, poszczeniem, intensywnymi ćwiczeniami fizycznymi) i nie stanowi objawu anoreksji
i/ lub bulimii psychicznej ( Marcus,Kalarchian, 2003, s.555)
" Chłopcy częściej od dziewcząt przyznają się do epizodów objadania - 33% vs. 7%
" Chłopcy częściej od dziewcząt przyznają się do powtarzających się epizodów objadania  19 % - 6 %
" Dziewczynki częściej od chłopców wstydzą się objadania, boją się, \
e objadanie stanie się bezwiednym
nawykiem, mają depresję i oskar\
ają siebie po napadzie jedzenia
6