REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW /RZS, POLYARTHRITIS RHEUMATOIDEA/
RZS to przewlekła, postępująca, zapalna, autoimmunologiczna choroba tkanki łącznej.
Prowadzi przede wszystkim do zniekształcenia stawów i zaburzeń czynności narządu ruchu.
Postać stawowa ( zapalenie maziówki (łuszczka), uszkodzenie chrząstki, uszkodzenie kości, uszkodzeniekaletek i ścięgien).
Postać układowa: zajęcie innych narządów (serce, płuca, nerki, skóra, naczynia krwionośne, ukł. nerwowy, oczy, węzły chłonne i śledziona).
W wielu przypadkach choroba ta prowadzi do inwalidztwa.
Przy dużej aktywności choroby dochodzi do amyloidozy, która może prowadzić do śmierci z powodu niewydolności nerek. Rzadszym zejściem choroby jest szpiczak lub nowotwór złośliwy układu chłonnego.
Występowanie: 0,5-1% % populacji, kobiety 2x częściej niż mężczyźni, pierwsze objawy 3-5 dekada życia, charakter ciągły lub cykliczny, okresy zaostrzeń i remisji Przyczyna:
• Nieznana
• Predyspozycja genetyczna
• Zakażenia wirusowe (różyczka, cytomegalii, Epsteina – Barr: Mononukleoza zakaźna
• Zakażenia bakteryjne (mycoplasma)
• Obecność czynnika reumatoidanego ( RF, czynnik dodatkowy)
• Kompleksy immunologiczne w stawach
Zmiany morfologiczne: wczesne zmiany dotyczą błony maziowej stawów
proliferacja warstwy wyściółkowej
rozrost i przerost kosmków
powstawanie ziarniny reumatoidalnej (wnika do stawu i niszczy chrząstkę i kość)
na powierzchni chrząstki widoczna ŁUSZCZKA /pannus/
niszczenie powierzchni stawowych
uszkodzenie aparatu więzadłowego
równocześnie procesy naprawcze: zrosty włókniste i kostne
deformacja i usztywnienie stawów
GUZEK REUMATOIDALNY – typowa zmiana morfologiczna w rzs
• Składa się z centralnie położonego ogniska martwicy włóknikowatej otoczonego wałem promieniście układających się fibroblastów, dalej tk.łączną.
1
• Powstaje najczęściej w tk. podskórnej , w miejscach narażonych na ucisk (okolica łokcia, potylica, nad wyrostkami kolczystymi kręgów, na ścięgnie piętowym, na rzepce), także w narządach wewnętrznych (płuca, serce, naczynia dużych naczyń).
OBJAWY KLINICZNE
Początek choroby powolny, stany podgorączkowe, pobolewania stawów, mięśni, parestezje w kończynach, brak apetytu, spadek masy ciała, ogólne zmęczenie.
W badaniach laboratoryjnych: łagodna niedokrwistość, wzrost wskaźników ostrej fazy (OB., CRP), czynnik reumatoidalny (u 80 % chorych).
Rzadziej rzs rozpoczyna się ostrym zapaleniem stawu lub stawów.
Występuje raczej bez uchwytnej przyczyny, czasem po przeziębieniu lub urazie, może wywołać przebyty poród, znaczny wysiłek fizyczny, silny i długotrwały stres..
Pierwotnie zmiany zapalne: nadgarstek, st.śródręczno-paliczkowe bliższe rąk, rzadziej stawy stóp i duże stawy.
OBJAWY:
• Bolesność uciskowa i ruchowa
• Sztywność poranna
• Obrzęk
• Wysięk w stawie
• Ograniczenie ruchomości
• Zanik mięśni (najpierw międzykostnych rąk, czworogłowego uda, później uogólniony)
• Guzki reumatoidalne
• Czasem: ucisk na nerw pośrodkowy (ziarnina pod więzadłem poprzecznym dłoni)
• Skóra: chłodna, ścieńczała, sinica palców, rumień dłoniowy, parestezje
• Episcleritis (zapalenie nadtwardówki), rzadziej twardówki
• Zmiany zapalne serca (osierdzia, mięśnia sercowego, wsierdzia); zaburzenia przewodnictwa, guzki reumatoidalne
• Wysiękowe zapalenie opłucnej (u 20% chorych)
• Zaburzenia w układzie nerwowym:
o ucisk ziarniny na nerwy obwodowe
o zapalenia nerwów obwodowych
o ucisk na korzenie nerwowe przy zmianach w kręgach szyjnych
o objawy neuropatii czuciowej
• Skrobiawica nerek
• Niedokrwistość, niedobór żelaza (złe wchłanianie w przewodzie pokarmowym) 2
• Powiększenie węzłów chłonnych, powiększenie śledziony, leukopenia (zespół
Felty’ego)
ZMIANY STAWOWE
Dotyczą stawów wolnych, posiadających maziówkę. W rzs może dojść do zajęcia stawów krzyżowo-biodrowych, mostkowo-obojczykowych, stawów krtani.
Procesem zapalnym objęte także: pochewki ścięgien, kaletki maziowe.
1. STAWY RĄK
obrzęk stawów międzypaliczkowych bliższych i śródręcznopaliczkowych
Zanik mięśni międzykostnych, mięśni kłębu kciuka
Erythema palmare (rumień dłoniowy)
Ulnaryzacja palców, ręki (odchylenie dołokciowe)
Podwichnięcia dłoniowe paliczków dalszych
Osłabienie siły chwytu i sprawności ręki
Zniekształcenia:
• „ŁABĘDZIA SZYJKA”: nadmierny przeprost st. międzypaliczkowych bliższych (IPP) i przykurcze st.międzypaliczkowych dalszych(IPD) i st. śródręczno-paliczkowych (MP).
• „PALEC BUTONIERKOWTY”: przykurcz zgięciowy st.międzypaliczkowych bliższych (IPP) i przeprost st.międzypaliczkowych dalszych (IPD).
• kciuk “ROGALIKOWY”
3
Ręka reumatoidalna.
Podział deformacji ręki reumatoidalnej (wg. Seyfrieda).
Stopień 1
Deformacja może być skorygowana czynnie przez pacjenta
Stopień 2
Deformacja może być skorygowana biernie, a korekcja utrzymana czynnie Stopień 3
Deformacja może być skorygowana biernie, a korekcja nie może być utrzymana czynnie
Stopień 4
Deformacja nie może być skorygowana biernie
2. NADGARSTEK
Obrzęk po stronie łokciowej e okolicy wyrostka rylcowatego
Ograniczenie ruchomości
Uszkodzenie pochewek ścięgien
Przerost maziówki po stronie dłoniowej- zespół cieśni nadgarstka
Zaburzenia czucia, parestezje w obrębie kciuka i 2, 3 palca
Zanik mięśni kłębu
3. STAW RAMIENNY
Objawy pojawiają się w zaawansowanym rzs
Ból, Ograniczenie ruchomości
Niekiedy uszkodzenie torebki i podwichnięcia
4
Ból, ograniczenie ruchomości szyi
Podwichnięcia st. szczytowo-potylicznego /możliwy ucisk na rdzeń/
Przy skłonie do przodu głowy omdlenia
5. STAW ŁOKCIOWY
Przykurcz
Czasem obrzęk okolicy wyrostka łokciowego
W zaawansowanym rzs –unieruchomienie w zgięciu
6. STAW KOLANOWY
Zapalenie błony maziowej z wysiękiem
Torbiel Bakera
Zanik mięśnia czworogłowego (gł. przyśrodkowa)
7. STAW BIODROWY
Ból okolicy pachwiny
Trudności przy chodzeniu
Ograniczenie ruchomości (rotacja wewnętrzna i przeprost)
Czasem ból okolicy pośladka, kości krzyżowej
Silny ból: ustawienie obronne: zgięcie i rotacja zewn.
W późniejszym okresie: zmiany destrukcyjne i zniesienie ruchomości biodra 8. STAWY STOPY I STAW SKOKOWY
Zapalenie kaletki guza piętowego
Zajęcie drobnych stawów stopy
Podwichnięcia w st. śródstopno-paliczkowych –utrudnienie lokomocji
spłaszczenie sklepienia poprzecznego
bolesne modzele pod głowami kości śródstopia
Zniekształcenia:
• paluch koślawy
• palce młoteczkowate
5
OKRESY RZS /wg. Steinbrockera/
OKRES
ZMIANY
ZANIK
ZMIANY
ZNIEKSZTAŁCENIA USZTYWNIENIA
RADIOLOGICZNE
MIĘŚNI
OKOŁOSTAWOWE
STAWÓW
STAWÓW
I WSTĘPNY
osteoporoza
-------
------------------
-----------------
----------------
II ZMIAN
osteoporoza,
w
guzki, zapalenia
-----------------
---------------
UMIARKOWANYCH zwężenie szpar sąsiedztwie
ścięgien
stawowych,
zajętych
geody
stawów
III ZMIAN CIĘŻKICH
osteoporoza, uogólniony guzki, zapalenia
podwichnięcia,
-----------------
nadżerki na
ścięgien
ulnaryzacja,
powierzchniach
przeprosty
stawowych
IV KOŃCOWY
zrosty włókniste uogólniony guzki, zapalenia
podwichnięcia,
zrosty
lub kostne
ścięgien
ulnaryzacja,
przeprosty
KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE /wg Ametta i wsp.1987/
1. Sztywność poranna minimum 1 godzinna, utrzymująca się przez 6 tygodni.
2. Obrzęk 3 lub więcej stawów utrzymujący się przez 6 tygodni.
3. Obrzęk st. nadgarstkowych, śródręczno-paliczkowych i międzypaliczkowych utrzymujący się przez 6 tygodni.
4. Symetryczny obrzęk stawów.
5. Zmiany radiologiczne:
• Zanik kostny
• Obrzęk tk.miękkich
• Zwężenie szpary stawowej
• Geody
• Nadżerki kostne
• Deformacje w stawach
• Podwichnięcia
• Protruzja panewki st.biodrowego
• Podwichnięcie zęba obrotnika w kręgosłupie szyjnym
6. Obecność guzków reumatoidanych
7. Obecność czynnika reumatoidanlego w surowicy
ROZPOZNANIE RZS SPEŁNIONE MINIMUM 4 PUNKTY !
6
LECZENIE
KOMPLEKSOWE:
o Farmakoterapia (NLPZ, steroidy, sulfasalazyna lub metotreksat, D- penicylozamina, sole złota)
o Kinezyterapia
o Fizykoterapia
o Psychoterapia
o Leczenie operacyjne (synowektomia- usunięcie błony maziowej, rekonstrukcja, protezoplastyka)
CEL:
• Jak najdłuższe utrzymanie sprawności fizycznej
• Działanie przeciwbólowe i rozluźniające
• Zapobieganie zniekształceniom, przykurczom, niedowładom
• Zapobieganie obniżeniu się wydolności
• Funkcjonalne ustawienie stawów
• Dbałość o optymalną kompensację
1. OKRES OSTRY
Terapia przeciwbólowa i przeciwobrzękowa
Profilaktyka przykurczy i zniekształceń-pozycje ułożeniowe, wyciągi, łuski, longety
Ćw.oddechowe
Ćw. Bierne, izometryczne, wolne
Ćw. Funkcjonalne rąk !!!
NIE USPRAWNIAMY STAWÓW OBJĘTYCH PROCESEM ZAPALNYM !!!!
Fizykoterapia: zimno i masaże z ominięciem stawów
2. OKRES PODOSTRY I REMISJI
Pionizacja, nauka chodu
Ćw. Czynne
Autoredresje, wyciągi
Szyny korekcyjne
Ćw. Funkcjonalne ręki !!!
Fizykoterapia:
Ciepło ( IR, DKF, okłady żelowe, „łupki”)
7
Masaż rozluźniający
Elektrostymulacja mm
Krioterapia
Magnetoterapia
Laseroterapia
Leczenie uzdrowiskowe (kąpiele solankowe, siarkowowodorowe)
PRZECIWSKAZANA BOROWINA !!!
NIE ZALECA SIĘ PARAFINY (odwapnienia)
3. SAMOPOMOC
Ciepły prysznic rano
Zajęcia ruchowe w wodzie, pływanie
Wygodne obuwie
Pomoce adaptacyjne (krzesła, sztućce, noże, długopisy itp.)
Utrzymywanie prawidłowej masy ciała
Dieta: niska zawartość kwasów tłuszczowych, ryby, oleje roślinne 8