lekcja17

Lekcja 17

Temat: Ostre zapalenie trzustki

Celem lekcji jest zapoznanie studenta z zagadnieniami związanymi z ostrym zapaleniem trzustki, z uwzględnieniem definicji, klasyfikacji, etiologii, objawów klinicznych, powikłań, diagnostyki i leczenia tego schorzenia.

Definicja

Ostre zapalenie trzustki (OZT) to ostry stan zapalny gruczołu związany z przedwczesną aktywacją proenzymów trzustkowych i uszkodzeniem (w różnym stopniu) sąsiadujących tkanek i niekiedy też odległych narządów Klasyfikacja kliniczna z Atlanty

Przy ostrym zapaleniu trzustki powszechnie stosuje się klasyfikację kliniczną z Atlanty , w której wyróżnia się następujące stopnie:

Postać łagodna- minimalna dysfunkcja trzustki

Postać ciężka- występują powikłania miejscowe (martwica, torbiel rzekoma, ropień trzustki) lub niewydolność narządowa

Epidemiologia OZT

Zachorowalność: 20-70/100 000/rok

Śmiertelność wśród chorych hospitalizowanych ≈ 10% (u osób starszych jest znacznie większa)

Kliniczny zarys chorób © M. Tomaszewska www.wsns.lublin.pl

Do najczęstszych przyczyn występowania OZT zalicza się: 1. Choroby pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych

2. Alkohol (1 i 2 łącznie to ≈ 80% zachorowań)

3. Idiopatyczne (≈ 10%)

Przyczyny rzadsze to:

1. Jatrogenne- endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna

2. Hiperlipidemia (typ I, IV, V)

3. Naczynność przytarczyc

4. Dysfukkcja zwieracza Oddiego

5. Leki (GKS, tiazydy, azatiopryna)

6. Wady wrodzone (trzustka dwudzielna)

7. Urazy jamy brzusznej

8. Pooperacyjne

Przyczyny bardzo rzadkie

1.Infekcyjne: wirusy (coxackie, świnki, HIV), pasożyty (glistnica) 2.Wrzodzone: dziedziczne OZT, mukowiscydoza

3.Autoimmunologiczne: toczeń rumieniowaty ukłądowy, zespół Sjögrena Objawy podmiotowe i przedmiotowe OZT

- Ból brzucha (95-100%): bardzo silny, zlokalizowany w nadbrzuszu, czasami promieniujący do kręgosłupa

Kliniczny zarys chorób © M. Tomaszewska www.wsns.lublin.pl

-Nudności i wymioty nieprzynoszące ulgi (1 i 2 → 80%)

-Gorączka

-Bolesność w nadbrzuszu

-Osłabienie lub brak szmerów perystaltycznych (niedrożność porażenna jelit)

-Wzmożone napięcie powłok brzucha

-Wyczuwalny bolesny opór w nadbrzuszu (szarząca się martwica i okołotrzustkowe nacieki zapalne)

-Zaburzenia świadomości (wstrząs, hipoksemia, endotoksemia)

-Tachykardia

-Hipotonia (hipowolemia) / wstrząs

-Żółtaczka (20-30%)

-Wysięk w jamie opłucnowej (40%) zwłaszcza L

-Zmiany skórne:

a. Objaw Loefflera- zaczerwienienie twarzy

b. Sinica twarzy i kończyn

c. Objaw Cullena- podbiegnięcia krwawe wokół pępka

d. Objaw Greya Turnera- podbiegnięcia krwawe w okolicy lędźwiowej Nieprawidłowości w badaniach pomocniczych

Do zaburzeń charakterystycznych w przebiegu OZT zalicza się:

Podwyższony poziom lipazy we krwi (największa czułość i swoistość w rozpoznawaniu OZT)

Podwyższony poziom amylazy we krwi (po 48-72 h powraca do normy mimo trwania choroby) i moczu

Kliniczny zarys chorób © M. Tomaszewska www.wsns.lublin.pl

Inne enzymy (takie jak: elastaza, trypsyna, fosfolipaza)- mają mniejsze znaczenie praktyczne w rozpoznawaniu OZT

Zaburzenia odzwierciedlające ciężkość choroby lub wystąpienie powikłań, które można stwierdzić wykonując badania pomocnicze to:

Obecne wskaźniki zapalne: Leukocytoza i przesunięcie w lewo wzoru odsetkowego, ↑CRP (zwłaszcza w ciągu 48-72 h od początku choroby) Podwyższenie enzymów: ↑ bilirubiny, ↑ALT, ↑ AST, ↑ ALP

↓ albumin

Poliglobulia (odwodnienie) lub anemia (krwawienie)

↓ O2

↑ glukozy, ↑ TG

↓ Ca2+

Z innych badań pomocniczych u pacjenta z podejrzeniem OZT należy wykonać:

-USG j. brzusznej (trzustka jest powiększona, o niejednorodnej echogeniczności, często widoczne są zbiorniki płynowe około trzustkowe)

-tomografia komputerowa TK ze środkiem cieniującym (ocena zakresu zmian w j. brz. + rozległość martwicy trzustki; widoczne jest poszerzenie zarysu trzustki, zatarcie tkanki tłuszczowej około trzustkowej,niejednorodna pensyjność narządu)

-RTG klp (niedodma lub wysięk opłucnowy)

-RTG j. brzusznej (objaw porażennej niedrożności-widoczne są rozdęte pętle jelitowe z poziomami płynu)

Kliniczny zarys chorób © M. Tomaszewska www.wsns.lublin.pl

-rezonans magnetyczny MR (w przypadku p/wsk do TK)

-ECPW (endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna)

-MRCP (cholangiopankreatografia MR)

-EUS (endosonografia)

Przebieg choroby

60-70% łagodna postać OZT (śmiertelność nie przekracza 1%)

30-40% ciężka postać OZT:

-10% śmiertelność, gdy martwica jałowa

-25% śmiertelność, gdy martwica zakażona

Ciężka postać OZT a śmiertelność

Wczesna (≈ 60%) w ciągu pierwszych 7-14 dni w przebiegu ostrego uszkodzenia płuc

Późna (≈ 40%) po 3-4 tyg. od początku choroby, w przebiegu zakażenia martwiczych tkanek, tworzeniem ropni, rozwojem sepsy i niewydolności narządowej

Rozpoznanie

W rozpoznaniu OZT bierze się pod uwagę:

-Obraz kliniczny

-↑ aktywność enzymów trzustkowych we krwi i moczu

-Wyniki badań obrazowych (USG, TK)

Kliniczny zarys chorób © M. Tomaszewska www.wsns.lublin.pl

Różnicowanie

OZT należy różnicować z:

-Perforacja p.pok. (wrzód żołądka lub XII-cy, perforacja jelita)

-Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

-Ostre niedokrwienie jelit

-Tętniak rozwarstwiający aorty

-Ciąża pozamaciczna

-Zawał serca

Leczenie żywieniowe w OZT

Lekkie OZT nie wymaga leczenia żywieniowego

Ciężka postać OZT- całkowite żywienie dojelitowe lub pozajelitowe (niefizjologiczne i kosztowne)

Leczenie farmakologiczne

0,9% NaCl i zależy (nawet 5-6l w pierwszej dobie)

Uzupełnić niedobory K+

Insulina gdy glikemia >250mg/dl (13,9mmol/l)

Koncentrat krwinek czerwonych KKCz gdy Ht < 25% (optymalnie dla perfuzji miąższu trzustki to 30-35%)

Zwalczanie bólu

Metamizol- doraźnie w dawce 1,0 g i.v.

Tramadol 50 mg s.c. lub i.v. co 6-8h Petydyna 50 mg i.v. co 6-8h

Gdy ciężkie OZT- blokada zewnątrzoponowa odcinka Th4-L1 z użyciem bupiwakainy (10 ml 0,25% roztworu bupiwakainy, a następnie wlew 5 ml/h) Antybiotykoterapia

Co do stosowania antybiotykoterapii w OZT brak jest pełnej zgodności poglądów. Można ewentualnie stosować:

Karbapenemy (imipenem z cylastatyną lub meropenem 500 mg co 8 h) lub Chinolony (ofloksacyna lub cyprofloksacyna 200 mg co 12 h

Metronidazol 500 mg co 8 h

Leczenie inwazyjne

ECPW ze sfinkterotomią

Leczenie operacyjne

ECPW ze sfinkterotomią

Powikłania OZT

Powikłania dzieli się na miejscowe i narządowe

Powikłania miejscowe to:

Ostry zbiornik płynowy

Torbiel rzekoma

Zakażenie martwicy trzustki i tkanek okołotrzustkowych

Ropień trzustki

Przetoki (trzustkowo-otrzewnowa)

Powikłania naczyniowe:

a. Przedwątrobowe nadciśnienie wrotne

b.Krwawienie lub tętniak rzekomy

c. Zakrzepica t./ż. śledzionowej lub ż. wrotnej

Powikłania narządowe to:

Wstrząs

Powikłania płucne (w tym ARDS)

ONN (ostra niewydolność narządowa)

DIC (zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego)

Sepsa

Piśmiennictwo:

1.Franciszek Kokot. Choroby wewnętrzne. PZWL 2006

2.Andrzej Szczeklik. Choroby wewnętrzne. Medycyna Praktyczna. 2010