Lekcja 3 - Wirusowe zapalenia wątroby
LEKCJA 3
Wirusowe zapalenia wątroby.
WSTĘP
Celem lekcji jest zapoznanie studenta z epidemiologią wirusowych zapaleń wątroby oraz
aktualną sytuacją epidemiologiczną wirusowych zapaleń wątroby w Polsce.
WYKŁAD
Aktualną sytuację epidemiologiczną wirusowych zapaleń wątroby w Polsce
przedstawia Tabela nr 1, w której zawarto liczbę przypadków wirusowych zapaleń wątroby w
Polsce z podziałem na poszczególne typy w latach 1999 – 2009.
Tabela nr 1
Rok
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
2007 2008 2009
WZW
A
1024 262
738
338
150
95
54
109
42
209
652
B
3356 2695 2280 1937 1812 1570 1724 1692
1453 1337 1475
C
1836 1956 1839 1894 2255 2157 2993 2946
2749 2355 1892
B+C 152
130
114
84
118
95
92
59
60
38
40
Jak wynika z powyższych danych w Polsce w ostatnich latach rejestruje się najwięcej
przypadków Wzw typu C, a następnie typu B. Od kilku lat liczba rejestrowanych przypadków
wzw typu B, jak i typu C zmniejsza się w naszym kraju.
Higiena i epidemiologia © dr hab. P. Kalinowski www.wsns.lublin.pl
1
Lekcja 3 - Wirusowe zapalenia wątroby
WZW typu A
Czynnikiem etiologicznym Wzw typu A jest HAV – RNA wirus z rodziny Picornaviridae.
Wirus jest dość wrażliwy na czynniki środowiska, inaktywacja w 100 stopniach Celsjusza
następuje po ok. 20 minutach, wirus jest wrażliwy na promieniowanie UV, związki chloru i formalinę. Droga zakażenia jest wyłącznie pokarmowa, istnieje teoretyczna możliwość
przeniesienia zakażenia przez krew. Wirus wydalany jest z kałem na 2-3 tygodnie przed i ok.
8 dni po wystąpieniu u chorego żółtaczki. HAV rozpowszechniony jest na całym świecie.
Okres wylęgania wynosi od 15 do 50 dni, średnio ok. 30 dni. Metodami wykrywania są:
hodowla z kału i przeciwciała anty-HAV IgM w surowicy krwi. Rokowanie po zakażeniu jest
dobre, wyleczenie jest praktycznie 100%. Nie obserwuje się nosicielstwa. Nie występują
postacie przewlekłe wirusowego zapalenia wątroby typu A. Obserwuje się sezonowość
zachorowań, najwięcej przypadków występuje w sezonie jesienno-zimowym, po zakażeniach
w okresie wakacyjnym.
Grupami ryzyka są:
1.
dzieci i młodzież,
2.
osoby podróżujące do regionów endemicznych WZW A (Azja, Bliski Wschód),
3.
zatrudnieni przy usuwaniu odpadów komunalnych i ścieków oraz przy konserwacji
urządzeń do tego celu
Odporność pochorobowa utrzymuje się do końca życia, związana jest z przeciwciałami anty-
HAV IgG.
Zapobieganie:
1.
Metody nieswoiste: higiena produkcji i spożywania żywności, higiena osobista.
2.
Metody swoiste: szczepienie zalecane w kalendarzu szczepień. Szczepionka zawiera
inaktywowane wirusy zapalenia wątroby typu A. Dostępna jest szczepionka
skojarzona ze szczepionką przeciw zakażeniu HBV.
Wskazania do szczepień:
1.
osoby wyjeżdżające do krajów o wysokim współczynniku zapadalności na WZW A,
2.
osoby zatrudnione przy produkcji żywności
3.
pracownicy zatrudnieni przy usuwaniu odpadów komunalnych i nieczystości ciekłych
lub konserwacji urządzeń do tego celu,
4.
dzieci w wieku przedszkolnym, szkolnym i młodzież, które nie chorowały na WZW
typu A,
5.
osoby z przewlekłymi chorobami wątroby.
Schemat szczepienia i dawki:
Higiena i epidemiologia © dr hab. P. Kalinowski www.wsns.lublin.pl
2
Lekcja 3 - Wirusowe zapalenia wątroby
1. Szczepić można dzieci od ukończonego 1 r.ż.
2. Schemat podstawowy – dwie dawki w odstępie od 6 do 12 miesięcy
3. Istnieje możliwość stosowania szczepionki skojarzonej (HAV+HBV), również w
schemacie przyspieszonym (tylko osoby powyżej 15 r.ż.): 0-7-21 dzień – szczepienie
podstawowe, dawka uzupełniająca – 12. miesiąc.
4. Dawkowanie: różne w zależności od wieku, zgodnie z zaleceniem producenta.
Przeciwskazaniem do wykonania szczepień jest:
1. nadwrażliwość na którykolwiek ze składników szczepionki
2. ostra choroba z gorączką (czasowe)
3. ciąża.
Wzw typu E
Czynnikiem etiologiczny jest HEV – RNA wirus z rodziny Calciviridae. Wirus jest
wrażliwy na czynniki zewnętrzne podobnie jak HAV, inaktywacja jest podobna do
inaktywacji HAV. Zakaźność jest podobna do zakaźności HAV, droga zakażenia jest
pokarmowa. Wirus rozpowszechniony jest na całym swiecie, ogniska epidemiczne występuję
w Azji, Afryce i Meksyku. Okres wylęgania wynosi od 20 do 60 dni, średnio około 40 dni.
Metodami wykrywania wirusa są: hodowla z kału oraz przeciwciała anty-HEV IgM i IgG w
surowicy (metodami: ELISA i PCR). Rokowanie po zakażeniu jest dobre, z wyjątkiem kobiet
w ciąży: śmiertelność wśród kobiet w III trymestrze ciąży wynosi od 10% do 20%. Nie
obserwuje się postaci przewlekłe.
Grupy ryzyka wirusowego zapalenia wątroby typu E są:
1. osoby podróżujące do regionów endemicznych WZW E (Azja, Bliski Wschód),
2. kobiety w ciąży.
Odporność pochorobowa występuje prawdopodobnie do końca życia i związana jest z
przeciwciałami anty-HEV IgG.
Wzw typu B
Czynnikiem etiologicznym wirusowego zapalenia wątroby typu B jest HBV – DNA
wirus z rodziny Hepadnaviridae. Wirus inaktywowany jest w autoklawie - 30 min, wrażliwy jest na związki chloru. Wirus jest bardzo zakaźny, do zakażenia wystarczy 1/3000 ml krwi, obecny jest w wydzielinach i wydalinach chorego.
Droga zakażenia:
1. wertykalna: matka-dziecko (ciąża i okołoporodowo),
Higiena i epidemiologia © dr hab. P. Kalinowski www.wsns.lublin.pl
3
Lekcja 3 - Wirusowe zapalenia wątroby
2. kontakty seksualne,
3. jatrogenna (parenteralna - zabiegi medyczne),
4. uszkodzenie powłok ciała (parenteralna - narkotyki dożylne, tatuaże, zabiegi
kosmetyczne, narażenie zawodowe – laboratoria, policja itp.)
Okres wylęgania wynosi od 30 do maksymalnie180 dni, średnio około 1,5 miesiąca.
Wykrywanie wirusa – przeciwciała anty-HBV IgM w surowicy (anty-HBc). Wirus
rozpowszechniony jest na całym świecie. Nosicielstwo (antygen HBs) dotyczy ok. 5%
populacji świata (od 0,2% Europa Płn. do 20% rejony w Azji, Afryce). W Polsce szacowane
jest na od 1 do 2% populacji ogólnej i około 5% wśród pracowników ochrony zdrowia.
Przeciwciała anty-HBV posiada około 20% populacji ogólnej i do 50% wśród pracowników
ochrony zdrowia. Występuje zjawisko nosicielstwa, które może być nabyte od matki,
okołoporodowo, w wyniku zakażenia bezobjawowego i po przebyciu ostrego wirusowego
zapalenia wątroby typu B. Nosicielstwo antygenu HBs spotykane jest 6 razy częściej u
mężczyzn. Istnieją 2 typy nosicieli: replikujący HBV i wykazujący tylko ekspresję antygenu
HBs. Najczulszym wskaźnikiem replikacji wirusa jest wykrycie DNA wirusa w surowicy.
Następstwa zakażenia HBV są poważne. Śmiertelność w ostrym Wzw typu B szacuje się na
około 1%, kolejne od 5 do 10% ostrych zapaleń przechodzi w zapalenie przewlekłe, w około
90% przypadków następuje wyzdrowienie. Następstwa odległe - ryzyko rozwoju pierwotnego
raka wątroby u nosicieli anty-HBs jest 400 razy większe niż w populacji ogólnej.
Grupy ryzyka zakażenia HBV:
1. narkomani,
2. osoby utrzymujące ryzykowne kontakty seksualne,
3. pracownicy narażeni zawodowo na kontakt z materiałem biologicznym pochodzenia
ludzkiego (ochrona zdrowia, policja, straż pożarna, pracownicy więziennictwa),
4. pacjenci leczeni immunosupresyjnie,
5. pacjenci dializowani,
6. pacjenci po wielu przetoczeniach krwi.
Zapobieganie - metody nieswoiste:
1. Inaktywacja wirusa w autoklawie - 121 stopni Celsjusza, para wodna w nadciśnieniu
przez 30 min.
2. Przerywanie dróg przenoszenia wirusa: droga wertykalna – wykrywanie i leczenie
kobiet w ciąży, nosicielek HBV,
3. Droga jatrogenna: zachowywanie standardów postępowania medycznego w
placówkach ochrony zdrowia,
Higiena i epidemiologia © dr hab. P. Kalinowski www.wsns.lublin.pl
4
Lekcja 3 - Wirusowe zapalenia wątroby
4. Narażenie zawodowe: zasady BHP w pracy,
5. Unikanie zachowań ryzykownych – kontakty seksualne, narkotyki dożylne.
Zapobieganie - metody swoiste:
Szczepienia ochronne obowiązkowe:
1. dzieci urodzone przed 1996 r. nie objęte do tej pory szczepieniem, gimnazjaliści (I klasa)
2. osoby wykonujące zawód medyczny
3. uczniowie szkół medycznych i studenci akademii medycznych w ciągu pierwszego
roku nauki
4. osoby z bliskiego otoczenia chorych na Wzw typu B
5. zakażeni HIV
6. dzieci z wrodzonym lub nabytym niedoborem odporności
7. osoby przed zabiegiem w krążeniu pozaustrojowym
8. osoby z przewlekłymi chorobami wątroby
9. dializowani
Szczepienia ochronne zalecane:
1. osoby, które ze względu na tryb życia lub wykonywane zajęcia są narażone na
zakażenie,
2. przewlekle chorzy, dotąd nieszczepieni, o dużym ryzyku zakażenia
3. chorzy przygotowywani do zabiegów operacyjnych
4. osoby starsze
5. dorośli dotąd nieszczepieni
Wskazania pracownicze: osoby zatrudnione na stanowiskach pracy, gdzie występuje
narażenie na kontakt z materiałem biologicznym pochodzenia ludzkiego (krew, inne płyny
ustrojowe oraz wydaliny i wydzieliny chorych)
Szczepienia ochronne u dzieci urodzonych po 1996 roku:
1. I dawka – 24 godziny życia
2. II dawka - po 6 tygodniach (2 miesiąc)
3. III dawka - po 18 tygodniach (6 miesiąc)
Szczepienie ochronne u dorosłych - szczepienie podstawowe 3 dawki:
1. Szczepienie pierwotne: 0 – 1 miesiąc
2. Szczepienie uzupełniające: 6 miesiąc
Higiena i epidemiologia © dr hab. P. Kalinowski www.wsns.lublin.pl
5
Lekcja 3 - Wirusowe zapalenia wątroby
Zgodnie z najnowszymi wynikami badań nad długoterminową odpowiedzią poszczepienną i
wytycznymi WHO, nie przewiduje się rutynowego podawania dawek przypominających. W
przypadku niskiego stężenia miana przeciwciał (poniżej 10 IU/l) wskazane jest doszczepienie
dawką przypominającą wg indywidualnego schematu.
Przeciwskazania do szczepień:
1. Nadwrażliwość na którykolwiek składnik szczepionki
2. Reakcja alergiczna po poprzednim podaniu szczepionki.
Wskazania do odroczenia szczepienia:
1. Aktualnie tocząca się ostra infekcja lub inna choroba przebiegająca z gorączką
UWAGA! – łagodna infekcja nie jest przeciwwskazaniem.
Serokonwersja po pełnym cyklu szczepień szacowana jest na powyżej 95%. Istnieje też
profilaktyka poekspozycyjna: immmunoglobulina przeciw HBs Ag, domięśniowo do 1 doby
po ekspozycji (zranienie, skażenie błon śluzowych). Najczęściej 0,02 ml/kg masy ciała
(dorośli). Zawiera anty-HBs w mianie 1:40 tys.
Wzw typu C
Czynnikiem etiologicznym jest HCV – RNA wirus z rodziny Flaviviridae. Warunki
inaktywacji są identyczne jak HBV. Zakaźność jest podobna do zakaźności HBV - wirus
obecny jest w wydzielinach i wydalinach chorogo i nosiciela. Drogi zakażenia są identyczne
jak drogi zakażenia HBV, ale aż w 80% zakażenie przebiega bezobjawowo. Okres wylęgania
wynosi od 40 do 180 dni. Wykrywanie wirusa: przeciwciała anty-HCV IgM w surowicy
(metodą ELISA lub PCR). Rozpowszechnienie wirusa na świecie i w Polsce, z powodu braku
szczepionki rośnie (w Polsce przewyższa Wzw typu B).
Grupy ryzyka są takie same jak grupy ryzyka Wzw typu B.
Rokowanie po zakażeniu jest podobne, przebieg choroby jest łagodniejszy niż Wzw typu B,
ale śmiertelność jest podobna jak w Wzw typu B, niestety ostra faza choroby przechodzi w zapalenie przewlekłe w 40% - 80% przypadków. W związku z tym nosicielstwo może
dotyczyć nawet ok. 50% zakażonych.
Profilaktyka jest wyłącznie nieswoista jak w HBV, brak jest skutecznej szczepionki przeciw
HCV, co powoduje wzrost liczby zakażonych.
Wzw typu D
Higiena i epidemiologia © dr hab. P. Kalinowski www.wsns.lublin.pl
6
Lekcja 3 - Wirusowe zapalenia wątroby
Czynnik etiologicznym jest HDV – RNA wirus. Wirus ten rozpowszechniony jest na całym
świecie, rejonami endemicznymi są: północna Afryka, Centralna Azja i Ameryka Środkowa.
Droga zakażenia jest identyczna jak HBV, ale wirus replikuje się tylko w obecności HBV, w
związku z tym wyróżniamy:
1. koinfekcję HBV i HDV (przebieg choroby podobny do Wzw typu B)
2. nadkażenie nosiciela (chorego) HBV wirusem HDV – zaostrzenie przebiegu choroby,
w 70%-90% ostre zapalenie przechodzi w zapalenie przewlekłe.
Rozpoznanie:
1. koinfekcja – przeciwciała anty-HBc IgM i anty-HDV IgM,
2. nadkażenie – brak przeciwciał anty HBc IgM, obecność anty-HDV IgM
Drogi zakażenia są takie same jak w przypadku HBV.
Zapobieganie jest znane – z powodu ułomności wirusa typu D, odporność przeciw HBV
(szczepienie ochronne) zapobiega zakażeniu HDV, ponieważ HDV replikuje się tylko w
obecności HBV.
ZADANIA
1. Zapoznaj się z liczbą przypadków wirusowych zapaleń wątroby w Polsce w ostatnich
latach.
2. Przedstaw epidemiologię Wzw typu A.
3. Przedstaw metody zapabiegania zakażeń wirusem HAV
4. Przedstaw cechy epidemiologiczne zakażeń wirusem HBV.
5. Przedstaw metody zapobiegania wirusowemu zapaleniu wątroby typu B.
6. Przedstaw cechy epidemiologiczne zakażeń wirusem HCV.
7. Przedstaw metody zapobiegania wirusowemu zapaleniu wątroby typu C.
8. Przedstaw cechy epidemiologiczne zakażeń wirusem HDV
9. Przedstaw metody zapobiegania wirusowemu zapaleniu wątroby typu D.
SŁOWNIK
• HAV
• HBV
Higiena i epidemiologia © dr hab. P. Kalinowski www.wsns.lublin.pl
7
Lekcja 3 - Wirusowe zapalenia wątroby
• HCV
• HEV
• HDV
• Grupy ryzyka
• Droga zakażenia jatrogenna
• Droga zakażenia wertykalna
• Droga zakażenia parenteralna
BIBLIOGRAFIA
1. Meldunki o zachorowaniach na choroby zakaźne, zakażeniach i zatruciach w Polsce.
www.pzh.gov.pl/epimeld.
2. Polz M.A.: Epidemiologia wirusowych zapaleń wątroby. W: Jabłoński L. (red.)
Epidemiologia – podręcznik dla lekarzy i studentów. Wyd. Folium, Lublin 1996: 199-
207.
3. Juszczyk J.: Wirusowe zapalenia wątroby. W: Januszkiewicz J.(red.). Zarys kliniki
chorób zakaźnych. Wyd. PZWL, Warszawa 1994:181-195.
4. Juszczyk J.:). Ostre wirusowe zapalenie wątroby (WZW). W: Szczeklik A. (red.)
Choroby wewnętrzne. Wyd. Medycyna Praktyczna, Kraków 2006: 907 – 915.
Higiena i epidemiologia © dr hab. P. Kalinowski www.wsns.lublin.pl
8