z

m :

b l o k o p e r a c y j n y

Bezpieczeństwo

znieczulenia ogólnego

Tadeusz Szreter

Mimo dużego postępu w zakresie farmakologii nowych leków anestezjologicznych, wprowadza-niu nowych generacji sprzętu i zwiększaniu się doświadczenia lekarzy wykonujących znieczulenie ogólne, ryzyko z nim związane jest ciągle duże. Wskazuje na to częstość występowania powikłań, liczba i wielkość odszkodowań wypłacanych w wyniku powikłań oraz sprawy sądowe.

Czêstoœæ powik³añ

dla organizmu. Znieczulenie ogólne musi wiêc czasowo

wy³¹czyæ œwiadomoœæ (sen), ból (analgezja), wy³¹czyæ od-

Wykonywane znieczulenie mo¿e przebiegaæ bez po-

ruchy (arefleksja) oraz w wiêkszoœci zabiegów zwiotczyæ

wik³añ, i tak byæ powinno najczêœciej, mo¿e dojœæ do

miêœnie (relaksatio). Rol¹ anestezjologa jest wywo³anie

powstania ró¿nego rodzaju powik³añ, w wyniku których

powy¿szych stanów oraz opieka nad znieczulonym pa-

pacjent doznaje uszczerbku zdrowia, mo¿e, niestety,

cjentem do czasu ust¹pienia dzia³ania leków i pe³nego

dojœæ równie¿ do zgonu. Za uszczerbek na zdrowiu

odwrócenia powy¿szych stanów. Znieczulenie takie nazy-

uznaje siê niechciane, nieplanowane i niepo¿¹dane

wamy znieczuleniem z³o¿onym i uzyskuje siê je dziêki ³¹-

nastêpstwa znieczulenia. Za powik³anie zwi¹zane z wy-

czeniu ró¿nych leków. Takie dzia³anie pozwala na pe³ne

konywanym znieczuleniem uwa¿a siê wyst¹pienie po-

i dok³adne sterowanie g³êbokoœci¹ znieczulenia oraz

wy¿szych zdarzeñ do 48 godz. po zakoñczeniu znieczu-

zmniejszenie toksycznego dzia³ania leków. Anestezjolog

lenia. Czêstoœæ wystêpowania powik³añ okreœla siê na: jest wiêc farmakologiem klinicznym, znaj¹cym dzia³anie poni¿ej 1. roku ¿ycia: 4,3/1 000 znieczuleñ,

leków i ich po³¹czeñ. Mo¿liwe jest zastosowanie dodat-

1–14 lat: 0,5/1 000 znieczuleñ,

kowych ró¿nych technik, takich jak obni¿enie ciœnienia

doroœli: 1,5/1 000 znieczuleñ.

(hipotensja kontrolowana), rozcieñczenia krwi (hemodi-

Najnowsze dane (Australia – 2001) stwierdzaj¹, ¿e

lucja), obni¿eniu ciep³oty cia³a (hipotermia) oraz innych.

1 zgon w wyniku znieczulenia wyst¹pi³ na 79 500

Do bezpiecznego utrzymania pacjenta w stanie znie-

znieczuleñ w ci¹gu 3 lat, co czyni 6,88 zgonów na

czulenia z³o¿onego konieczna jest sta³a wentylacja

1 mln populacji.10 (W polskiej populacji liczba zgo-

sztuczna, pe³ne monitorowanie, oceniaj¹ce czynnoœci

nów w wyniku znieczulenia powinna wiêc wynosiæ ok.

¿yciowe organizmu, podawanie leków, p³ynów, uzupe³-

250, czyli ok. 75 zgonów rocznie.)

nianie strat krwi i wykonywanie wielu innych czynnoœci.

Ju¿ dawno uznano, ¿e czêstoœæ wystêpowania po-

Urz¹dzenia techniczne umo¿liwiaj¹ce wykonanie znie-

wik³añ nale¿y zmniejszyæ przez nastêpuj¹ce dzia³ania:

•

czulenia tworz¹ stanowisko znieczulenia (czasami zwane

szkoliæ, uczyæ i nadzorowaæ,

•

kokpitem anestezjologicznym). G³ównym jego sk³adnikiem

stosowaæ w³aœciwe monitorowanie,

•

jest aparat do znieczulenia, pozwalaj¹cy na podawanie

rozpoznawaæ ograniczenia zespo³u/osoby,

•

gazowych œrodków znieczulenia, oddech kontrolowany,

ustaliæ i stosowaæ protoko³y postêpowania,

•

monitorowanie czynnoœci ¿yciowych. Wszystkie powy¿sze

sprawdzaæ dzia³anie sprzêtu,

•

urz¹dzenia stanowi¹ wyposa¿enie sali operacyjnej i powin-

organizowaæ miejsce pracy,

•

ny odpowiadaæ standardowi okreœlonemu w Rozporz¹dze-

zbieraæ dane o powik³aniach, eliminowaæ b³êdy.

niu ministra zdrowia i opieki spo³ecznej z 27 lutego 1998

Od tego czasu bardzo du¿o uwagi poœwiêca siê nie

r. Nr 37 poz. 215 w sprawie standardów postêpowania

tylko technice wykonywania znieczuleñ, lecz tak¿e

oraz procedur medycznych przy udzielaniu œwiadczeñ

szkoleniu, organizacji bloku operacyjnego, organiza-

zdrowotnych z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii

cji i ocenie pracy zespo³owej, umiejêtnoœci pos³ugiwa-

w zak³adach opieki zdrowotnej (DzU Nr 37, poz. 215).

nia siê sprzêtem.13

Znieczulenie wykonuje lekarz specjalista w zakresie

anestezjologii wraz z pielêgniark¹ anestezjologiczn¹.

Specyfika znieczulenia

Zespó³ ten przez ca³y czas musi byæ obecny przy chorym,

Znieczulenie ogólne jest procesem, umo¿liwiaj¹cym

wykonuj¹c okreœlone czynnoœci i prowadz¹c dokumen-

wykonanie zabiegu operacyjnego bez reakcji szkodliwych

tacjê (kartê znieczulenia).

66 luty 1/2004

b l o k o p e r a c y j n y

: z

m

Organizacja bloku operacyjnego jako metoda

etapy postêpowania. Jak wykazuj¹ liczne doœwiadcze-

zapewnienia bezpieczeñstwa

nia, szczególnie du¿ych oœrodków, postêpowanie takie

opóŸnia proces leczenia, zwiêksza jego koszty, jak rów-

Blok operacyjny (BO) stanowi jednostkê organiza-

nie¿ zwiêksza czêstoœæ wystêpowania powik³añ.

cyjn¹ drog¹ w dzia³aniu, skupiaj¹c¹ drogi sprzêt i wy-

soko kwalifikowany personel. BO musi byæ utrzymany

Koncepcja medycyny oko³ooperacyjnej powsta³a

w sta³ej gotowoœci i mo¿liwie najlepiej zarz¹dzany, tak

w wyniku analizy procesu leczniczego i zosta³a okreœlo-

aby by³o mo¿liwe wykonanie najwiêkszej liczby zabie-

na przez zespo³y wielospecjalistyczne, w tym równie¿

gów operacyjnych przy mo¿liwie niskich kosztach ich

anestezjologiczne.

wykonania i najmniejszej liczbie powik³añ.

Anestezjolog podejmuje dzia³ania w ramach swojej

W³aœciwe zarz¹dzanie BO jest konieczne z nastêpu-

specjalnoœci jeszcze przed przyjêciem pacjenta do szpi-

j¹cych powodów:

tala. Ma to najczêœciej miejsce w sytuacjach nag³ych

• BO ze wzglêdu na nagromadzenie kosztownego

(stanu zagro¿enia ¿ycia) w wyniku dzia³ania wielu przy-

sprzêtu cechuje siê du¿ymi kosztami wyposa¿enia,

czyn. W dzia³aniu doraŸnej pomocy lub medycyny ra-

o du¿ym kapitale amortyzacyjnym.

tunkowej leczenie na miejscu zdarzenia ma doprowa-

• BO posiada specjalistyczn¹ obsadê personaln¹ (pielê-

dziæ do stabilizacji czynnoœci ¿yciowych. Leczenie takie

gniarki, technicy, perfuzjoniœci), która musi byæ mo¿liwie

jest kontynuowane w okresie transportu do szpitala.

najlepiej wykorzystana do przeprowadzenia zabiegów.

Dalsze leczenie wewn¹trzszpitalne prowadzone jest

• BO posiada zaopatrzenie w media dzia³aj¹ce przez

w ramach oddzia³ów intensywnej terapii lub oddzia³ów

24 godz./dobê (klimatyzacja, ogrzewanie/oziêbia-

ratunkowych. W obecnej organizacji, wobec trudnoœci

nie, gazy medyczne, pró¿nia).

organizacyjnych i braku œrodków, postêpowanie sku-

• BO zapewnia mo¿liwoœci specjalistycznego leczenia, któ-

tecznie prowadzone jest jedynie przez anestezjologów

re nie mo¿e byæ wykonane w innych dzia³ach szpitala.

w ramach doraŸnej pomocy i intensywnej terapii.

Zapewnia to wymierne dochody dla szpitala (procedury

Istnieje pewna zgodnoœæ pogl¹dów, ¿e medycyna

wysokospecjalistyczne, kontrakty Funduszu Zdrowia).

oko³ooperacyjna obejmuje 3 g³ówne zagadnienia:

• Z powy¿szych powodów konieczne jest zapewnienie

• ocenê przedoperacyjn¹ oraz znieczulenie,

w³aœciwej organizacji du¿ego zespo³u ludzi, pracuj¹-

• leczenie bólu pooperacyjnego,

cych w systemie zapewniaj¹cym w razie koniecznoœci

• intensywn¹ terapiê pooperacyjn¹.

pracê ci¹g³¹.

• Oprócz wykonania przewidzianych dla BO zadañ,

O ile anestezjolog pracuj¹cy na sali operacyjnej

konieczne jest utrzymanie satysfakcji pracuj¹cych

i w sali wybudzeñ ma okreœlone i dobrze znane zada-

ciê¿ko ludzi i okreœlenie ich motywacji do pracy.

nia, o tyle zadania lekarza medycyny oko³ooperacyjnej

dopiero siê kszta³tuj¹.12

Zasady zarz¹dzania musz¹ byæ jawne i przejrzyste.

Specjaln¹ rolê spe³nia kierownik bloku operacyjnego

Lekarz oko³ooperacyjny decyduje, który z pacjentów

(mened¿er), którego cechy osobowoœci, kompetencja

mo¿e byæ operowany i jak, oraz gdzie ma byæ leczony

oraz w³aœciwe przygotowanie merytoryczne decyduj¹

po zabiegu operacyjnym. Ta procedura jest szczegól-

o sprawnym zarz¹dzaniu. Istotne jest ustalenie kluczo-

nie istotna w tzw. chirurgii ambulatoryjnej (dziennej).

wych, obowi¹zuj¹cych zasad (np. wszystkie sale opera-

Ta czêœæ chirurgii stale siê rozwija i jak siê ocenia

cyjne s¹ czyste, wszyscy zabiegowcy maj¹ jednakowy

w USA ok. 70 proc. dzieci jest operowanych w tym

dostêp do sal operacyjnych, organizacjê pracy wyznacza

sposobie postêpowania. Anestezjolodzy maj¹ odpo-

plan operacyjny i inne). Istotna jest konstrukcja planu

wiedni¹ wiedzê i doœwiadczenie, aby sprostaæ tym za-

operacyjnego, który musi byæ wynegocjowany pomiêdzy

daniom. O ile ocena przedoperacyjna jest czêœci¹ po-

wymaganiami zespo³ów zabiegowych a mo¿liwoœciami

stêpowania anestezjologicznego, o tyle w dzia³aniach

bloku operacyjnego. Wszystkie ustalenia planu musz¹

masowych (a takie maj¹ miejsce w dzia³aniach chirur-

byæ przygotowane w przeddzieñ dnia operacyjnego, któ-

gii dziennej) wymagane s¹ odpowiednie dzia³ania or-

rego plan operacyjny dotyczy. Istotn¹ rolê w pracach

ganizacyjne. Dzia³ania pooperacyjne, bêd¹ce czêœci¹

przygotowawczych spe³nia sekretarka BO. Bardzo wa¿-

doœwiadczeñ intensywnej terapii s¹ zdecydowanie czê-

n¹ rolê spe³niaj¹ równie¿ pielêgniarki oddzia³owe ze-

œci¹ anestezjologii, dotyczy to równie¿ problemów

spo³ów pielêgniarek instrumentariuszek i anestezjolo-

zwi¹zanych z leczeniem bólu pooperacyjnego.

gicznych. Od ich dzia³ania i zarz¹dzania zale¿y aktyw-

Konsultacje z innymi lekarzami opóŸniaj¹ proces po-

noœæ, kompetencja i wspó³dzia³anie ca³oœci BO.

dejmowania decyzji w okresie oko³ooperacyjnym, zwiêk-

szaj¹ liczbê koniecznych badañ oraz stwarzaj¹ niekiedy

Koncepcja medycyny oko³ooperacyjnej

koniecznoœæ zawieszania zabiegów z powodu braku pe³-

Medycyna oko³ooperacyjna obejmuje ca³oœæ postê-

nej kwalifikacji do zabiegu i znieczulenia. Zajêcie siê ty-

powania, dotycz¹cego przygotowanie pacjenta do za-

mi wszystkimi problemami przez jednego lekarza przy-

biegu, wykonanie znieczulenia i zabiegu oraz leczenie

spiesza proces kwalifikacji do zabiegu, upraszcza poro-

pooperacyjne. W obecnej koncepcji postêpowania

zumiewanie siê miêdzy ró¿nymi specjalistami i kwalifika-

dzia³ania te podzielone s¹ pomiêdzy lekarzy ró¿nych

cjê do odpowiedniego leczenia pooperacyjnego.

specjalnoœci, którzy odpowiedzialni s¹ za poszczególne

Zmniejsza to równie¿ œmiertelnoœæ pooperacyjn¹.8,9

luty 1/2004 67

z

m :

b l o k o p e r a c y j n y

Zasady organizacji i wspó³pracy

traktowane bardziej jako procedura administracyjna

ró¿nych specjalnoœci

ani¿eli medyczna, nawet wtedy, gdy w danym oddziale

jest œciœle przestrzegana i wymagana.

Tradycyjna wspó³praca wielospecjalistyczna w okre-

Podobnie dzieje siê w okresie pooperacyjnym.

sie przygotowania pacjenta do znieczulenia i zabiegu

operacyjnego nie jest zbyt efektywna. Do oceny stanu

Rzadkoœci¹ s¹ jeszcze oddzia³y pooperacyjne, bêd¹ce

pacjenta przed znieczuleniem anestezjolog otrzymuje

w strukturze zak³adu/oddzia³u anestezjologii. Dlatego

wyniki wielu badañ, niekiedy zupe³nie niepotrzebnie

te¿ leczenie pooperacyjne prowadzone jest przez leka-

wykonanych. Porozumienie siê z innymi specjalistami

rzy specjalnoœci zabiegowych, zaœ faktycznymi wyko-

nie zawsze jest mo¿liwe, czêsto te¿ lekarze innych spe-

nawcami tych zleceñ s¹ anestezjolodzy, chocia¿ bez-

cjalnoœci opieraj¹ siê na ró¿nych kryteriach oceny. Ta-

poœrednio nie ponosz¹ za tê pracê odpowiedzialnoœci.

ki brak wspó³pracy staje siê powodem ca³kowitego

Tak najczêœciej wygl¹da wspó³praca w dziedzinie kar-

przejêcia przez anestezjologów procesu przygotowania

diochirurgii.

do zabiegu (przychodnie anestezjologiczne), chocia¿

Najbardziej przejrzysty jest uk³ad pracy i odpowie-

takie postêpowanie nie jest jeszcze popularne w na-

dzialnoœci w leczeniu bólu – ca³e to zagadnienie przypi-

szym kraju. Anestezjolodzy wiêkszoœæ czasu poœwiêca-

sane jest anestezjologom i wykonywane albo w przy-

j¹ pracy na sali operacyjnej, i nie s¹ ani przygotowani,

chodniach, albo w odpowiednich grupach. W tej dzie-

ani nie wykazuj¹ ochoty do dzia³añ typu ambulatoryj-

dzinie najlepsza jest równie¿ wspó³praca miêdzyspecja-

nego. Najlepszym przyk³adem takiego postêpowania

listyczna. Do tego dzia³ania anestezjolodzy s¹ najlepiej

jest uzyskiwanie œwiadomej zgody na znieczulenie,

przygotowani i prowadz¹ je z du¿ym powodzeniem.

Decyzja o zabiegu operacyjnym

Zgoda na zabieg operacyjny

Przychodnia anestezjologiczna

1 – wywiad anestezjologiczny

2 – ankieta anestezjologiczna

3 – badanie + badania uzupe³niaj¹ce

4 – konsultacje specjalistyczne

5 – œwiadoma zgoda na znieczulenie

Przygotowanie do znieczulenia i zabiegu

Wizyta anestezjologa

Premedykacja

Znieczulenie

Leczenie pooperacyjne

Budzenie

1 – oddzia³ pooperacyjny

1 – sala wybudzeñ

2 – konsultacje specjalistyczne

2 – leczenie powik³añ

Oddzia³

zabiegowy/zachowawczy/dom

Leczenie bólu

pooperacyjnego/przewlek³ego

Poradnia Leczenia Bólu

Ryc. Etapy postêpowania w medycynie oko³ooperacyjnej. Wykonanie: klinika/oddzia³ zabiegowy 68 luty 1/2004

b l o k o p e r a c y j n y

: z

m

System organizacji medycyny oko³ooperacyjnej

Zadaniem symulacji jest ocena prawid³owoœci po-

przedstawia schemat.

stêpowania w sytuacjach powik³añ, wtedy gdy mo¿li-

Mo¿liwy jest on do wprowadzenia w ka¿dym du¿ym

woœæ pope³nienia b³êdu jest najwiêksza. Anestezjolog

zespole anestezjologii i intensywnej terapii. Kluczowym

spotyka siê wówczas z nieznan¹ sytuacj¹, dzia³a po-

elementem organizacyjnym jest przychodnia anestezjo-

spiesznie i pracuje w napiêciu.

logiczna, zaœ wymogiem formalnym jest œwiadoma

zgoda na znieczulenie.4

Cz³owiek – najs³abszy element uk³adu

Œwiadoma zgoda na znieczulenie wynika z podmio-

towego traktowania pacjenta. Lekarz przedstawia me-

Pilot po okresie szkolenia teoretycznego, odbywa

tody postêpowania i ich ryzyko, natomiast pacjent lub

szkolenie praktyczne, po czym po uzyskaniu okreœlo-

jego prawni opiekunowie (rodzice) wybieraj¹ okreœlo-

nych kwalifikacji ogólnych musi odbyæ szkolenie na sy-

ne postêpowanie i je akceptuj¹. Wybór proponowanej

mulatorze i powtarzaæ je w okreœlonych odstêpach cza-

metody postêpowania (znieczulenia) musi byæ poprze-

su. Otrzymuje wtedy licencjê na samodzieln¹ pracê na

dzony okreœleniem aktualnego stanu pacjenta, po-

okreœlonym rodzaju sprzêtu.7

twierdzonym wymaganymi w danej sytuacji badaniami

Anestezjolog, nawet bez specjalizacji, przechodzi

dodatkowymi. Powy¿sze czynnoœci wykonuje siê w przy-

przeszkolenie teoretyczne i po zapoznaniu siê ze sprzê-

chodni anestezjologicznej.

tem (bez zdefiniowania procedury i czasu) wykonuje znie-

czulenia ka¿dym rodzajem aparatu, bez licencji. W wy-

Ludzie – szkolenie

padku wyst¹pienia powik³añ zdobywa doœwiadczenie,

czyli uczy siê na swoich b³êdach. Z tego powodu mimo

Dobór formalny do podjêcia pracy i specjalizacji

wprowadzenia nowoczesnej aparatury i leków, czêstoœæ

w zakresie anestezjologii nie okreœla cech osobowoœci,

wystêpowania powik³añ nie zmniejszy³a siê znacz¹co.

którymi wykazywaæ siê powinien kandydat. Gdyby na-

wet cechy takie by³y okreœlone, trudno by³oby ich wy-

Pilot = szkolenie

symulacja

praca

magaæ, bowiem wobec ci¹g³ego braku kandydatów

Anestezjolog = szkolenie

praca

cieszymy siê z ka¿dej osoby chc¹cej podj¹æ pracê,

a nastêpnie kontynuowaæ specjalizacjê. Obserwuj¹c

Metody szkolenia lekarzy, w tym równie¿ anestezjo-

ukszta³towanych zawodowo anestezjologów uwa¿am,

logów, opieraj¹ siê na zasadzie szkolenia podyplomo-

¿e wiêkszoœæ z nich prezentuje cechy osobowe, wyma-

wego. W za³o¿eniu stwierdza siê, ¿e jest to szkolenie

gane bardziej w dziedzinach zabiegowych, takie jak

ci¹g³e, jednak realizacja tej zasady ci¹g³oœci nie jest

umiejêtnoœæ podejmowania szybkich i w³aœciwych decy-

mo¿liwa do sprawdzenia. Praktycznie lekarz po otrzy-

zji, d³ugotrwa³ej pracy w warunkach znacznego obci¹-

¿enia fizycznego i psychicznego, narzucanie swych de-

maniu dyplomu i uzyskaniu specjalizacji mo¿e w ogó-

cyzji innym uczestnikom procesu leczniczego, uznawa-

le nie zetkn¹æ siê z ¿adn¹ form¹ szkolenia. Szczególnie

nie koniecznoœci pracy zespo³owej. Takie dzia³ania s¹

obecnie, gdy za szkolenie coraz czêœciej obowi¹zuje

niezbêdne do efektywnej pracy w zespole sali operacyj-

odp³atnoœæ i ³¹czy siê to z czasow¹ nieobecnoœci¹

nej, dlatego osoby prezentuj¹ce takie cechy chêtnie

w pracy (praktyce prywatnej), anestezjolodzy nie s¹ za-

i wydajnie pracuj¹ w zespo³ach anestezjologicznych.11

interesowani formami szkolenia podyplomowego. Ich

szkolenie odbywa siê wy³¹cznie teoretycznie, co pole-

Mechanizm powstawania powik³añ

ga na wys³uchaniu mniej lub bardziej kompetentnych

wyk³adowców. Forma szkolenia z nielicznymi wyj¹tkami

Wypadki powstaj¹ w 80 proc. z powodu b³êdu cz³o-

nie jest oceniania zarówno przez s³uchaczy, jak równie¿

wieka, w 20 proc. w wyniku z³ego dzia³ania sprzêtu.

gremia odpowiedzialne za proces szkolenia.

Taka zale¿noœæ utrzymuje siê w lotnictwie, podobne za-

le¿noœci stwierdzono w anestezjologii.3

Charakterystyka systemów szkolenia

B³êdy mo¿na podzieliæ na 3 rodzaje:

• Pomy³ka – gdy zamierzone dzia³anie jest prawid³owe,

Obecnie stosowane szkolenie ma prawie wy³¹cznie

jednak wykonanie jest z³e.

charakter teoretyczny. Szkolenie takie, dotycz¹ce powi-

• B³¹d – zamierzone dzia³anie jest od pocz¹tku z³e.

k³añ, ma na celu nauczenie odpowiednich protoko³ów

• Zaniedbanie – gdy nie podjêto dzia³ania, chocia¿ ta-

i algorytmów postêpowania. Niestety, nie ma mo¿liwo-

kie dzia³anie by³o niezbêdne.

œci sprawdzenia, czy w sytuacji rzeczywistych powik³añ

takie algorytmy zostan¹ poprawnie wykonane. Do-

Powy¿sze rodzaje b³êdów wystêpuj¹ g³ównie w wyni-

œwiadczenie wskazuje, ¿e najczêœciej tak siê nie dzieje.

ku braku odpowiedniej wiedzy lub niemo¿liwoœci pod-

Podobne problemy wystêpuj¹ w innych krajach i to

jêcia w³aœciwego dzia³ania. Sama znajomoœæ odpo-

by³o powodem wprowadzenia systemu szkolenia ci¹-

wiednich algorytmów postêpowania nie jest w takich

g³ego ( continous medical education), kontrolowanego

sytuacjach wystarczaj¹ca, nale¿y mieæ jeszcze pew-

i egzekwowanego. Taki program, niestety, nie funkcjo-

noœæ, ¿e w okreœlonej sytuacji zostanie podjête odpo-

nuje w Polsce, brak jest zasad i sposobów jego wykona-

wiednie postêpowanie i ¿e bêdzie ono poprawnie wy-

nia, brak punktacji dzia³añ szkoleniowych i obowi¹zku

konane. Temu celowi ma s³u¿yæ symulacja.

uzyskiwania odpowiedniej punktacji.

luty 1/2004 69

z

m :

b l o k o p e r a c y j n y

Symulacja

mo¿liwa by³a realizacja rozporz¹dzenia w sprawie

W sali operacyjnej zadania wykonuje zespó³ (ope-

standardów wyposa¿enia stanowiska anestezjolo-

racyjny, anestezjologiczny), podobnie dzieje siê w cza-

gicznego.

sie lotu. Istotnym jest, aby w sytuacji krytycznej po-

• Sprzêt anestezjologiczny nie jest dok³adnie znany

szczególni cz³onkowie zespo³u wiedzieli, jak nale¿y

anestezjologom. Brak jest wymogu posiadania licen-

prawid³owo post¹piæ.1,2

cji na jego u¿ywanie, zaœ szkolenie u¿ytkownika pro-

Wykrycie tych zale¿noœci doprowadzi³o do opracowa-

ponowane przez firmy sprzedaj¹ce sprzêt jest niedo-

nia programów zarz¹dzania zasobami ludzkimi ( crew re-

stateczne.

source management – CRM). G³ównym celem CRM jest

• System szkolenia, szczególnie praktycznego, nie za-

doprowadzenie do zespo³owego dzia³ania za³ogi/ze-

pewnia nabycia umiejêtnoœci w zapobieganiu i lecze-

spo³u oraz do uœwiadomienia znaczenia wspó³pracy ja-

niu powik³añ. Nale¿a³oby wiêksz¹ uwagê poœwiêciæ

ko œrodka zapobiegaj¹cego powstawaniu b³êdów.5,6

na omawianie problemów technicznych i warsztato-

Dotychczasowa taktyka szkolenia polega na prze-

wych, a mniej na bardzo z³o¿one i ma³o przydatne

kazywaniu doœwiadczeñ praktycznych i wiedzy po-

zagadnienia naukowe. Anestezjolog musi byæ na-

szczególnym zespo³om oddzielnie, np. chirurgom,

uczony, jak zapewniæ bezpieczeñstwo pacjentowi,

pielêgniarkom operacyjnym i anestezjologicznym,

a nastêpnie sobie samemu.

anestezjologom. W szkoleniu nie uwzglêdnia siê dzia-

• Symulacja jako sprawdzona metoda szkolenia powin-

³ania wszystkich zespo³ów razem, gdy wymaga tego

na byæ wprowadzona jako wymóg szkolenia od po-

okreœlona sytuacja.

cz¹tku pracy (zamiast kursu podstawowego).

W szkoleniach symulacyjnych najwy¿ej ocenia siê

• Zasadnicz¹ spraw¹ jest wprowadzenie jak najszybciej

dzia³ania zespo³owe, np. wezwanie pomocy, w³¹cze-

szkolenia ci¹g³ego, opartego na zasadach stosowa-

nie do dzia³ania innych osób, zapewnienie pomocy

nych przez FEEA. Pozwoli³oby to na zamianê szkole-

z zewn¹trz oraz odpowiednie rozdzielenie zadañ tym

nia prowadzonego obecnie wg ¿yczeñ i programów

osobom. Celem jest zrealizowanie okreœlonego zada-

firm, na w³aœciwie ukierunkowane szkolenie ci¹g³e,

nia, co ma w³aœnie miejsce w wypadku wyst¹pienia

zgodne z programem specjalizacji.

powik³ania anestezjologicznego lub chirurgicznego.

Podobne szkolenia planuje siê zastosowaæ dla zespo-

Tadeusz Szreter

³ów intensywnej terapii, karetek pogotowia, zespo³ów

– Instytut Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka,

ostrych dy¿urów.

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Zasady symulacji

Piœmiennictwo

Symulacja polega na odtworzeniu rzeczywistego

1. Byrick RJ. Realistic simulation in education: The Canadian per-spective. WCA 2000 Proceedings. Montreal 2000, 53.

przebiegu okreœlonego powik³ania, wystêpuj¹cego

2. Chopra V, Engbers FHM, Geerts MJ, Filet WR, Bovill JG, Spierdijk J.

w przebiegu znieczulenia, np. epizodu hipertermii z³oœli-

The Leiden anaesthesia simulator. Br J Anaest 1994; 73: 293-7.

wej. W danej sesji æwiczone jest jedynie jedno powik³a-

3. Cooper JB. Toward prevention of anesthetic mishaps. Analysis of nie (scenariusz). Anestezjolog szkolony pracuje na nor-Anaesthetic Mishaps. Boston 1984; 167-83.

malnym stanowisku znieczulenia i wykonuje takie czyn-

4. Fischer SP. Development and effectiveness of an anesthesia pre-noœci, jak w przebiegu normalnego znieczulenia. Przed

operative evaluation clinic in a teaching hospital. Anesthesiology symulacj¹ zaznajamiany jest z pacjentem i jego proble-1996; 85: 196-206.

mami, rodzajem wykonywanego zabiegu i szczególnymi

5. Gaba DM, DeAnda A. A comprehensive anesthesia simulating problemami.

envoirment recreating the operating room for research and training. Anesthesiology 1988; 69: 387-94.

Du¿e doœwiadczenie licznych oœrodków symulacji na

6. Gaba DM, DeAnda A. The response of anesthesia trainees to si-

œwiecie wskazuje, ¿e metoda ta jest skuteczna i przydat-

mulated critical incidents. Anesth Analg 1989; 68: 444-45.

na w procesie szkolenia. W anestezjologii symulacjê

7. Helmreich RL. B³êdy lotników – jak zapobiec katastrofom. Œwiat traktuje siê jako metodê szkolenia, a nie egzaminowa-Nauki 1997; 7: 28-33.

nia. Obecnie wiadomo, ¿e symulacja zastosowana do

8. Lindenauer PK, Pantilat CZ, Katz PP, Wachter RM. Hospitalists and dzia³añ anestezjologicznych pozwala przy powtórnym

the practice of inpatient medicine: Results of a survey of the Natio-natkniêciu siê na okreœlone powik³ania o 60 proc. lep-

nal Association of Inpatient Physicians. Ann Intern Med 1999; sze i bardziej skuteczne postêpowanie.

130: 343-9.

9. Prough DS. PRO: Perioperative Medicine – A natural for Anesthesiologists. ASA. Internet 1999.

Wnioski

10. Safety of Anaesthesia in Australia. A review of anaesthesia related

• Nale¿y za³o¿yæ, ¿e g³ównym powodem mo¿liwoœci wy-

mortality 1997-1999. Mackay P. ANZCA 2002.

st¹pienia powik³añ jest anestezjolog, który albo nie jest

11. Schaefer HG, Helmreich RL. The importance of human factors in w stanie przewidzieæ mo¿liwoœci ich wyst¹pienia, lub

the operating room. Anesthesiology 1994; 80: 479.

12. Silverstein JH. CON: Perioperative Physician is a different job than w wyniku b³êdów lub zaniedbañ sam je powoduje.

being an anesthesiologist. ASA. Internet, 1999.

• Zasadnicza grupa powik³añ wywo³ana jest b³êdami

13. Warner MA, Shields SE, Chute CG. Major morbidity and mortali-systemowymi (organizacji i zarz¹dzania), oraz b³êda-

ty within 1 month of ambulatory surgery and anesthesia. JAMA, mi technicznymi. Nale¿a³oby d¹¿yæ do tego, aby

1993; 270: 1437-141.

70 luty 1/2004