2011-04-02

Zajęcia w formie wykładów,

seminariów i ćwiczeń

OCENA STANU ZDROWIA

I

•Wymagania

BADANIE FIZYKALNE

•Kryteria oceny

•Zaliczenie końcowe

•Materiały

Barbara Sokołowska

Wymagania

• W wyniku realizacji treści nauczania pielęgniarka powinna: 1) przeprowadzić badanie podmiotowe pacjenta ze

Cele modułu:

szczególnym uwzględnieniem objawów choroby

podstawowej

- samodzielne przeprowadzenie wywiadu

2) przeprowadzić badanie przedmiotowe pacjenta i ocenić

- samodzielne wykonanie badania

stan jego zdrowia ze szczególnym uwzględnieniem

dotkni

fizykalnego

ętych chorobą narządów i układów

3) ocenić stan zagrożenia zdrowia i życia oraz wdrożyć

- ocena stanu zdrowia pacjenta ze

właściwe postępowanie niefarmakologiczne i

szczególnym uwzględnieniem rozpoznania

farmakologiczne

stanu zagrożenia zdrowia i życia

4) proponować, pobierać materiał do badań oraz

interpretować badania diagnostyczne w zakresie

- interpretacja podstawowych badań

diagnostyki laboratoryjnej, diagnostyki obrazowej i diagnostycznych w warunkach opieki

elektrodiagnostyki

szpitalnej, ambulatoryjnej i domowej

5) prowadzić dokumentację medyczną

1

2011-04-02

Treści nauczania:

Kryteria oceny:

1) badanie podmiotowe

Na podstawie powyższego, pielęgniarka powinna

2) badanie przedmiotowe

umieć zebrać wywiad rozpoznając główny problem

chorego, następnie przeprowadzić badanie

3) diagnostyka (laboratoryjna, obrazowa, EKG)

przedmiotowe ze szczególnym uwzględnieniem

4) stany zagrożenia życia

zajętych narządów/ układów, w zależności od

5) analiza wyników przeprowadzonego badania

zajętego narządu zaproponować i zinterpretować

podmiotowego, przedmiotowego oraz badań

odpowiednie badania diagnostyczne tak, by wreszcie

dodatkowych

postawić diagnozę. Musi też potrafić rozpoznać i

6) ocena stanu zdrowia pacjenta, diagnoza

odpowiednio reagować w stanach zagrożenia życia.

pielęgniarska

Zaliczenie końcowe

Materiały

• test zaliczeniowy odbędzie się po

• podręczniki

zakończeniu zajęć

• wykłady

• termin może ulec zmianie

• ćwiczenia

• seminaria

• nie będzie egzaminu z umiejętności

przeprowadzenia badania fizykalnego

2

2011-04-02

WYKAZ PODRĘCZNIKÓW

WYKAZ PODRĘCZNIKÓW

11. Orłowski W.: Zarys ogólnej diagnostyki lekarskiej. PZWL, 1. Anders.J.: Wytyczne 2005 resuscytacji krążeniowo-oddechowej. PRR, Warszawa 1994

Kraków 2005

12. Zatouroff M.: Objawy fizykalne. PZWL, Warszawa 2000

2. Bates B., Bickley L.S., Hoekelman R.,A.: Wywiad i badanie fizykalne.

Springer PWN, Warszawa 1997

13. Adamczyk K.:Pielęgniarstwo neurologiczne.Lublin, Czelej 2000

3. Blak-Kaleta A. (red): Praktyczny poradnik dla pielęgniarek. Verlag Dashofer, 14. Ciechanowicz W.: Pielęgniarstwo. Ćwiczenia. PZWL, Warszawa 2002

Warszawa 2004

15. Gołąb B,Traczyk W:Anatomia i fizjologia człowieka. PZWL, 4. Epstein O., Solomons N., Robins A.: Badanie kliniczne. Czelej, Lublin 2001

Warszawa 2002

5. Houghton A.R., Gray D.: EKG jasno i zrozumiale. Ά-Medica Press, Bielsko-Biała 2001

16. Kokot F.: Choroby wewnętrzne. PZWL, Warszawa 2000

6.Jakubowski Z., Kabat J., Kalinowski L., Szczepański-Konkiel M., Angielski S.: 17. Krzemińska-Pakuła M.: Ostre stany zagrożenia życia w chorobach Badania laboratoryjne w codziennej praktyce. MAK-MED., Gdańsk 1998

wewnętrznych. PZWL, Warszawa 1992

7. Kokot F.: Diagnostyka różnicowa objawów chorobowych. PZWL, Warszawa 18. Markovchick V.J., Pons P.T, Wolfe R.E.: Sekrety medycyny 1998

przypadków nagłych. D.W. Publishing Co., Szczecin 1995

8. Kokot F., Kokot S.: Badania laboratoryjne. Zakres norm i interpretacja.

PZWL, Warszawa 2003

19. Tatoń J., Czech A.: Ogólna diagnostyka internistyczna. PZWL, 9. Kózka M.: Stany zagrożenia życia. Wydawnictwo UJ, Kraków 2001

Warszawa 1991

10. Krisman-Scott M.A., Bunt E., Witek M.: Materiały szkoleniowe – Ocena 20. Dyk D. Badanie fizykalne w pielęgniarstwie. PZWL, Warszawa 2010.

stanu zdrowia i badanie fizykalne. CKPPiP, Zakopane 2001

Wywiad (anamnesis)

Proces diagnostyczny

Zbiór informacji, które chory formułuje

spontanicznie, lub podaje w odpowiedzi na

Badanie podmiotowe (wywiad) → na tej podstawie

pytania lekarza w toku badania

wstępne podejrzenie → badanie przedmiotowe

→ na tej podstawie badania dodatkowe →

WARUNKI

analiza danych, stratyfikacja problemów, ocena

• Subiektywne: kontakt z pacjentem, koncentracja

stanu zdrowia chorego→ diagnoza

badającego, spostrzegawczość, wiedza

• Obiektywne: intymność, ciepło, oświetlenie,

cisza

3

2011-04-02

System Calgary-Cambrige –

Wywiad

sposób badania podmiotowego

Rodzaje pytań:

Składa się z pięciu punktów:

ZAMKNIĘTE: na które oczekuje się odpowiedzi:

„tak” „nie” „nie wiem”

1. Początek wywiadu: nawiązanie z badanym kontaktu, próba określenia aktualnego problemu

OTWARTE: pozwalają choremu na swobodną

2. Gromadzenie informacji: omówienie problemów chorego, wypowiedź dotyczącą przebiegu choroby, objawów

usystematyzowanie danych, poznanie zapatrywania chorego na

np. proszę opowiedzieć o swojej dolegliwości itp.

własną chorobę i dolegliwości

3. Zbudowanie zaufania między badanym i badającym

PYTANIA MAJĄCE NA CELU POGŁEBIENIE

4. Wyjaśnienie i planowanie, omówienie sytuacji zdrowotnej WYPOWIEDZI CHOREGO: tzn. wyjaśniajace,

chorego

sondujące

5. Zakończenie spotkania z pacjentem

OLDCART

- to schemat badania podmiotowego określający kolejność

Pamiętaj:

zbierania danych

O (onset) – kiedy rozpoczęły się dolegliwości?

L (location) – gdzie jest miejsce odczuwania dolegliwości?

aby pytania w odniesieniu do każdego układu

zadawać systematycznie, koncentrując się na

D (duration) – jak długo pacjent odczuwa daną dolegliwość?

punktach schematu OLDCART lub innego

C (characteristics) – jak może opisać swoje dolegliwości?

wybranego schematu, co nie pozwoli pominąć

A (aggraviting) – jakie czynniki pogarszają dany objaw?

dynamiki danego objawu

R (relieving factors) – jakie czynniki łagodzą dolegliwości?

T (treatment) – jakie leczenie dotychczas zastosowano?

4

2011-04-02

AMPLE

- to schemat zbierania danych stosowany głównie w medycynie ratunkowej

Wywiad

A (allergies) – na jakie leki lub inne substancje chory jest uczulony?

M (medication) – jakie leki chory przyjmuje/przyjmował?

• Przedstawienie się

P (past medical history)–na jakie choroby pacjent do tej pory się leczył?

• Identyfikacja chorego

L (last meal) – kiedy chory spożywa ostatni posiłek? Ważne zwł. gdy

• Nawiązanie relacji z chorym

rozważa się operację w trybie pilnym i znieczulenie ogólne, u cukrzyków

E (enviroment)–jakie były okoliczności zdarzenia, jak do niego doszło?

Wywiad

Wywiad

• identyfikacja głównego problemu

• inne dolegliwości współistniejące (patrząc

• dotychczasowy przebieg choroby

od góry do dołu)

• możliwe czynniki ryzyka związane z

• przebyte choroby (patrząc od góry do dołu)

podejrzeniem choroby stanowiącej główny

+ infekcyjne (gruźlica, WZW)

problem (choroby wieńcowej, wrzodowej

• przebyte zabiegi

żołądka itp.)

5

2011-04-02

Wywiad

Wywiad

• stosowane leki (wszystkie)

• wywiad rodzinny

• używki (szczególnie papierosy i alkohol)

• wywiad ginekologiczny

• czynności fizjologiczne

• wywiad stomatologiczny

Wywiad

Wywiad

• zawód wykonywany (+ narażenia

• Alergie (reakcje na kontrast)

zawodowe)

• Objawy ogólne:

– wahania masy ciała (apetyt, dieta)

• mieszkanie (+ narażenia mieszkaniowe)

– obrzęki

• hobby (+ narażenia z tym związane)

– temperatura

• aktywność fizyczna

6

2011-04-02

SKALA APGAR

-

Służy ocenie stanu noworodka; ocena skuteczności oddychania noworodka Wywiad

-

w 1. i 5. minucie po urodzeniu

-

8-10 pkt – wynik prawidłowy

-

Poniżej 7 pkt –zamatrwica (wymaga dodatkowych zabiegów)

• Grupa krwi (dokument)

Objaw

0 pkt

1pkt

2 pkt

• HBsAg, anty HCV, HIV

Częstość AS

brak

<100/min

>100/min

Oddychanie

brak

słabe, niereg.

mocne, reg.

• anty-HBs

Napięcie mm.

wiotkie

słabe

dobre

• szczepienia p/wzw

Odruchy (reakcja na

brak

grymas

kaszel lub

wprowadzenie

reakcji

kichanie

cewnika do nosa)

Kolor skóry

siny/blady ciało różowe, całe ciało

kończyny sine różowe

KWESTIONARIUSZ WYWIADU

KWESTIONARIUSZ WYWIADU

IV.

DOTYCHCZASOWY PRZEBIEG CHOROBY

I.

DANE OGÓLNE:

początek choroby (dolegliwości, rozpoznanie, kontrola,

-

data

leczenie, nasilenie objawów, hospitalizacje, zabiegi)

-

dane personalne: imię, nazwisko, wiek *stan cywilny,

V.

SCHORZENIA TOWARZYSZĄCE np.

*miejsce i charakter pracy

- nadciśnienie – od kiedy, czy leczone, max CTK, ostatnio, u dzieci: dane o przebiegu ciąży, porodu, skala APGAR

kontrola, hospitalizacje;

-

*skierowanie, ubezpieczenie, PESEL

- cukrzyca-który typ, od kiedy, jak leczona, kontrola

diabetologiczna, glikemie na czczo, po posiłkach, epizody hipoglikemi, powikłania cukrzycy, ostatnio?

II.

Tryb przyjęcia (planowe, w ramach ostrego dyżuru)

- PAOD…….

-

powód przyjęcia

- padaczka-……..

VI.

PRZEBYTE CHOROBY

III. AKTUALNE DOLEGLIWOŚCI (w chwili obecnej)

!tylko ważne np.. gruźlica-kiedy?, leczona? jak?

! WZW-kiedy, który typ, leczenie?, kontrola?, powikłania?

! poważne wieku dziecięcego!

7

2011-04-02

KWESTIONARIUSZ WYWIADU

KWESTIONARIUSZ WYWIADU

VII.

PRZEBYTE ZABIEGI OPERACYJNE

X.

WYWIAD RODZINNY *I ŚRODOWISKOWY

- np. cholecystectomia- kiedy?, gdzie? sposób operacji?, powód?, powikłania?

-stan zdrowia najbliższej rodziny i otoczenia; wiek, stan zdrowia

- histerectomia totalna- kiedy?, gdzie?, z jakiego powodu?, jaki rodziców, rodzeństwa, dzieci, *współmałżonka; występowanie w wynik hist-pat.?, kontrola gin.?, ew. onkologiczna?, leczenie? HTZ?

rodzinie: ch. nowotworowych!!!!-jakie?, cukrzycy, ch. serca w tym przedwczesne zgony z przyczyn sercowych!!!, alergii, nadciśnienia VIII. CZYNNOŚCI FIZJOLOGICZNE, MASA CIAŁA

tętniczego, gruźlicy, padaczki, ch. psychicznych,*rodzaj

-oddawanie moczu: nycturia?, dyzuria? Z czym związane?,

wykonywanej pracy? renta? z jakiego powodu?, warunki socjalne-nietrzymanie moczu?, od kiedy?, czy diagnozowane? leczone?

dyskretnie!

- oddawanie stolca: regularnie? tzn.?1x/d?, zaparcia? biegunki? od IX.

*WYWIAD GINEKOLOGICZNY,

kiedy? zmiana kalibru stolca? smoliste stolce? krew w stolcu?

STOMATOLOGICZNY

- masa ciała: aktualnie, wzrost, BMI, w ostatnim czasie-

wzrost/spadek m.c.?, o ile? z jakiego powodu? dieta? brak apetytu?

- PM, regularnie?, ciąże, poronienia?, porody? ile? PSC?, dlaczego?

CC?-dlaczego?, komplikacje w ciąży?-NT?, cukrzyca?

IX.

UŻYWKI

rzucawka?, komplikacje przy porodzie?, dzieci zdrowe?

- papierosy: czy pali? palił? od kiedy nie pali? ile lat palił? ile OM, krwawienia między miesiączkami? po menopauzie?

paczek/dobę? przeliczyć na paczkolata!!!

inne niepokojące objawy?, bóle? upławy?, kontrole

- alkohol: okazjonalnie? czy nałogowo? ile? ….ew. inf. od ginekologiczne? cytologia? mammografia? OM

rodziny???

- ZĘBY –własne? próchnica? wyleczone? protezy?

- kawa, narkotyki i inne

KWESTIONARIUSZ WYWIADU

XI.

UCZULENIA

- na co? pyłki? kurze? jady os? itp.; testy skórne?

PRZYKŁADOWY

objawy? leczenie?

- leki?- jakie? jaka była reakcja?

- reakcje na kontrast- czy były? jakie?

IX.

AKTUALNE LEKI

WYWIAD

-leki, dawki, czy ostanio modyfikowano? dlaczego? z

jakim skutkiem?

IX.

*INF. O GRUPIE KRWI (dokument!!!),

SZCZEPIENIU WZW, a-HCV, HIV,

PRZETOCZENIACH KRWI I PREP.

KRWIOPOCHODNYCH i ew. powikłaniach

8

2011-04-02

PRZYKŁADOWY WYWIAD

PRZYKŁADOWY WYWIAD

Początek i dotychczasowy przebieg choroby: wywiad w

Pani Anna Kowalska, l.73 Kraków, 29.01.2007r.

kierunku dolegliwości stenokardialnych od kilku lat. Bóle w klatce piersiowej (zamostkowe), o charakterze gniotącym

lub piekącym, po wysiłku (CCS I/II) , ustępujące po kilku

73-letnia pacjentka z chorob

minutach od zażycia nitrogliceryny lub po chwili

ą niedokrwienną

serca, z nadci

odpoczynku, wyst

śnieniem tętniczym, cukrzycą t.2,

ępowały kilka razy w miesiącu. Od ok. 6

hipercholesterolemi

miesi

ą, została przyjęta do tutejszego

ęcy nasilenie częstości w/w dolegliwości oraz bóle

oddziału planowo w celu wykonania koronarografii.

pojawiają się przy znacznie mniejszym wysiłku. W dniach

od 18.01.2007 do 25.01.2007 hospitalizowana w Szpitalu w

Myślenicach z powodu wystąpienia silnego, spoczynkowego

bólu zamostkowego (ból obudził pacjentkę nad ranem),

Obecne dolegliwości: nie zgłasza, czuje się dobrze.

który nie ustąpił po zażyciu 2x NTG. Na podstawie EKG i

Ostatni ból w klp 19.01.2007r.

enzymów uszkodzenia mięśnia sercowego rozpoznano zawał

serca bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI). Włączono

leczenie zachowawcze. Następnie pacjentkę

zakwalifikowano do koronarografii. Ostatni ból w klp

19.01.2007r.

PRZYKŁADOWY WYWIAD

PRZYKŁADOWY WYWIAD

Inne choroby współistniejące:

Używki: papierosy- neguje, alkohol- neguje, kawa okazjonalnie.

- Nadciśnienie tętnicze - od 16 lat, leczone, max. CTK 220/145 mmHg Wywiad rodzinny: ojciec- leczył si

dwa lata temu (wówczas jedynie ból głowy w okol. potylicznej, ę z powodu nadciśnienia

tętniczego, ch.n.s., migotania przedsionków, przebył 2 zawały (70 i pomoc udzielona ambulatoryjnie), aktualnie średnie utrzymujące się 75r.ż.), zgon w wieku 84 w przebiegu udaru mózgu, matka – nie ciśnienie ok.105/70 mmHg.

leczyła się przewlekle, zgon w wieku 85 lat z niewiadomych

- Hipercholesterolemia – leczona od kilku lat.

przyczyn. Rodzeństwo (brat 65 lat, siostra 70 lat) nie leczą się

- Cukrzyca t.2 – rozpoznana 2 lata temu, leczona dietą i doustnymi przewlekle.

lekami hipoglikemizującymi; pacj. w stałej kontroli diabetologicznej, Wywiad ginekologiczny: PM -13 r.ż, miesiączki były regularnie co glikemie w samokontroli na czczo do 5,8 mmol/l, po posiłkach do 7,8

ok.. 30 dni, 3x w ciąży, 3xPSN, przebieg ciąży i porodów bez mmol/l, bez epizodów hipoglikemii, okresowe kontrole okulistyczne.

powikłań, OM w 52 r.ż, pacjentka w stałej kontroli

Choroby przebyte:

ginekologicznej, dolegliwości ze strony narządów rodnych nie

-pacjentka po przebytej gruźlicy płuc w wieku 15 lat, leczona w szpitalu zgłasza.

Przebyte operacje: nie podaje.

Wywiad stomatologiczny: protezy

Czynności fizjologiczne: oddawanie moczu: w normie; oddawanie Uczulenia: nie zgłasza.

stolca regularnie 1x/d.

Leki: Acard a 75 mg 1 tabl rano, Plavix a 75 mg 1 tabl rano, Tritace a Ubytek wagi: wrost wagi o 1 kg przez pół roku, waga 64 kg, 150 cm 5 mg 1 tabl rano, Bisocard a 2,5 mg 1 tabl rano, Zocor a 40 mg 1

wzrostu, BMI 28.

tabl wieczorem, Polprazol a 20 mg 1 tabl rano, Diaprel MR 1 tabl rano

Grupa krwi A Rh(+), szczepienie WZW – 3 dawki 2 lata temu.

9

2011-04-02

PRZYKŁADOWY WYWIAD

Pani Anna Radoń, l.20 Kraków, 29.11.2007r.

20 – letnia pacjentka, nie lecząca się do tej pory

PRZYKŁADOWY

przewlekle, została przyjęta do tut. Oddziału planowo,

z podejrzeniem zespołu Cushinga w celu

przeprowadzenia diagnostyki hormonalnej.

WYWIAD

Obecne dolegliwości: W chwili obecnej pacjentka podaje

obniżenie nastroju, apatię, senność, osłabienie siły

mięśniowej, wzmożoną nużliwość, spadek tolerancji

wysiłku, skarży się na zmiany w wyglądzie

przejawiające się zaokrągleniem twarzy, nadmiernym

gromadzeniem tkanki tłuszczowej w zakresie jamy

brzusznej i karku, czerwone rozstępy na tułowiu i w

okolicy biustu.

PRZYKŁADOWY WYWIAD

PRZYKŁADOWY WYWIAD

Początek i dotychczasowy przebieg choroby:

Inne choroby współistniejące: dotychczas nie leczyła się Od kilku miesięcy zwiększająca się masa ciała -pacjentka „znacznie”

przytyła (ale nie wie ile kg). Ok. 7 miesięcy temu pojawiły się pierwsze przewlekle

rozstępy koloru czerwonego w zakresie skóry brzucha, a około 4 miesiące Choroby przebyte: nie podaje

temu również w okolicy biustu. Stopniowo pogarszała się tolerancja wysiłku, nasilało osłabienie siły mięśniowej. Pacjentka zauważyła dłuższe Przebyte operacje: nie podaje

gojenie się ran oraz powstawanie większych i dłużej widocznych niż w przeszłości blizn po niewielkich zranieniach. Zauważyła również Czynności fizjologiczne: mocz – w normie; stolec –

postępujące zaburzenia snu przejawiające się częstym budzeniem, brakiem wypoczynku, niechęć do kontaktów z otoczeniem, obniżenie regularnie co 1-2 dni. Sen – przerywany, okresowe

nastroju. Nasiliła się w tym okresie również nieregularność cykli trudności w zasypianiu.

miesięcznych - wydłużyły się do 2-4 miesięcy.

•Ze względu na zauważone przez rodzinę zmiany wyglądu zewnętrznego Masa ciała: waga 64 kg, 150 cm wzrostu, BMI 28.

pacjentka konsultowana przez lekarza POZ. W wykonanych badaniach podstawowych stwierdzono podwyższony poziom glikemii na czczo, Apetyt osłabiony. W ostatnim czasie przytyła, ale nie wie

podwyższone aminotransferazy wątrobowe, leukocytozę z przesunięciem obrazu w kierunku neutrofilii, podwyższony poziom hemoglobiny.

ile kg. Nastąpiła redystrubucja tkanki tłuszczowej.

Ponadto stwierdzono podwyższony poziom TSH przy prawidłowych hormonach obwodowych. Na podstawie cało

U

ści obrazu klinicznego

żywki: papierosy- neguje, alkohol- neguje, kawa

wysunięto podejrzenie zespołu Cuschinga i skierowano pacjentkę do okazjonalnie.

szpitala w celu kontynuacji diagnostyki.

10

2011-04-02

PRZYKŁADOWY WYWIAD

Wywiad rodzinny:

Matka – zmarła w wieku 42 lat z powodu raka krtani.

Ojciec – nieznany; siostra – zdrowa

PRZYKŁADOWY

Wywiad ginekologiczny: PM – 16 rż; OM 11.08.2007 r; C-0; P-0 miesiączki nieregularne od samego początku. W

ciągu ostatnich 7 miesięcy nasilenie nieregularności cykli.

WYWIAD

Wywiad stomatologiczny: zęby zdrowe

Uczulenia: nie zgłasza.

Leki: nie zażywa żadnych na stałe

Grupa krwi A Rh(+), szczepienie WZW – 3 dawki w

tym roku.

PRZYKŁADOWY WYWIAD

PRZYKŁADOWY WYWIAD

Wywiad trudny do zebrania. Pacjenta nie pamięta wielu faktów,

nie pamięta dokładnie stosowanego leczenia. Nie posiada

Obecne dolegliwości: w chwili obecnej

dokumentacji. Brak jakichkolwiek osób z otoczenia pacjentki w

pacjentka podaje znaczną duszność,

chwili przyjęcia.

nasilająca się w pozycji horyzontalnej.

Ponadto ból zamostkowy o charakterze jak

Pani Anna Król, l.73 Kraków, 17.01.2007r.

wyżej. Pacjentka podaje dodatkowo, że w

godzinach około południowych miała wysoką

temperaturę (do 39.5 st. C). Z powodu

73 - letnia pacjentka została przyjęta do tut. Kliniki w ramach ostrego dy

duszno

żuru internistycznego z powodu duszności z

ści i bólów zamostkowych została

towarzyszącymi dolegliwościami bólowymi w klatce piersiowej, skierowana z Przychodni lekarza rodzinnego

o stałym, średnim nasileniu, charakterze kłująco-gniotacym, bez zwi

do Szpitala.

ązku z wysiłkiem fizycznym, trwających od 2 dni oraz

gorączki.

11

2011-04-02

PRZYKŁADOWY WYWIAD

PRZYKŁADOWY WYWIAD

Początek i dotychczasowy przebieg choroby:

wielokrotnie hospitalizowana z powodu podobnych

duszności, nie pamięta kiedy ostatnio. Neguje przebyty

Choroby przebyte: nie podaje

zawał serca. Poza nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą

typu 2 nie pamięta innych chorób z powodu, których się

Przebyte operacje: stan po appendectomii w

leczy.

młodości

Czynności fizjologiczne: mocz – w normie;

Inne choroby współistniejące:

Nadciśnienie tętnicze- od wielu lat. Często duże

stolec – tendencja do zaparć

wahania ciśnienia tętniczego. Zażywa Xartan i diuretyki

Masa ciała: waga 64 kg, 150 cm wzrostu, BMI

Nie potrafi określić maksymalnych wartości CTK.

28. Apetyt dobry. Wga ciała raczej stała.

Cukrzyca typu 2. Pacjentka nie potrafi określić dawek stosowanych insulin. Prawdopodobnie są to mieszanki,

Używki: papierosy- neguje, alkohol- neguje,

gdyż chora wykonuje sobie 2 wstrzyknięcia na dobę.

Niedocukrzenia neguje.

PRZYKŁADOWY WYWIAD

Wywiad rodzinny:

Nie potrafi określić

PRZYKŁADOWY

Wywiad ginekologiczny: PM i OM – nie

pamięta. C-3, P-3 SN.

Wywiad stomatologiczny: protezy

WYWIAD

Uczulenia: nie zgłasza.

Leki: nie pamięta

Grupa krwi –brak dokumentu, nie zna,

szczepienie WZW – nie pamięta.

12

2011-04-02

PRZYKŁADOWY WYWIAD

WYWIAD

Pan Adam Kowalski, lat 60

Kraków,12.10.2007r.

OD KOGO ZBIERAMY:

Wywiad niemożliwy do zebrania ze względu na stan

- od pacjenta

ogólny pacjenta. Pacjent nieprzytomny. Pacjent

- rodziny

przywieziony przez karetkę Pogotowia. Brak

jakichkolwiek kart informacyjnych. Wg. relacji lekarza

- dziecka i/lub rodziny

Pogotowia, ok. godzinę temu (w sklepie) u pacjenta

- świadków zdarzenia

wystąpił silny ból w klatce piersiowej, duszność,

następnie utrata przytomności. Pacjent był reanimowany

- opiekunów osoby chorej

ok. 45 min, przywrócono własny oddech i rytm serca,

- najbliższego otoczenia itp.

pacjent pozostaje jednak nieprzytomny.

13