Środki znieczulające

Ćwiczenie 4

Farmakologia

III rok

ZNIECZULENIE OGÓLNE

Premedykacja

Przygotowanie farmakologiczne przed zabiegiem

operacyjnym.

Cele:

Ułatwienie działania środków znieczulających

Znoszenie działań niepożądanych anestetyków

sedacja

I/ Znoszenie lęku, uspokojenie

1/ Pochodne benzodiazepiny

Midazolam (i.m. 3-7mg, i.v. 1-2.5mg)

Diazepam (5-15mg p.o., 10mg i.v., 10-15mg

i.m.)

2/ Neuroleptyki

• Cel: działanie p/lekowe, sedacyjne oraz p/wymiotne

Haloperidol

Droperidol

– Stosowany jako wprowadzenie do znieczulenia oraz z fentanylem w neuroleptoanalgezji – NLA (droperidol potęguje działanie p/bólowe fentanylu (opioid) i pozwala zmniejszyć jego dawki.)

– Dawka droperidolu w NLA – 5-10mg i.v. Powoli (uwaga: ryzyko spadku RR)

II/ Znoszenie działań niepożądanych anestezji

Atropina – podawana i.v., 0.3-0.8mg

Cel:

Zmniejszenie wydzielania w drzewie

oskrzelowym

Zapobieganie bradykardii

III/ Znoszenie bólu

1/ NLPZ

2/ opioidy

Opioidy

•

Należą do nich

– Fentanyl

– Alfentanyl

– Sufentanyl

– Trefentanyl

– Ramifentanyl

•

Działanie przeciwbólowe

•

Dają

Senność

Euforię

Depresję oddechową

Pooperacyjne nudności i wymioty

Spadek motoryki jelit, wzrost napięcia ściany jelita, wzrost ciśnienia w przewodzie żółciowym wspólnym

•

Antidotum: Nalokson

Znieczulenie - definicja

• Jest to odwracalne zniesienie czucia bólu w

całym ciele bądź w określonej jego części przy użyciu metod farmakologicznych i fizycznych,

czyli jest to:

• Globalna, odwracalna depresja czynności

OUN, powodująca zniesienie reakcji na

wszystkie bodźce zewnętrzne i zniesienie ich

percepcji

Elementy składowe znieczulenia

ogólnego

Hypnosis – sen

Analgesio – zniesienie bólu

Areflexio – zniesienie odruchów

Relaxatio musculorum – zwiotczenie mięśni

poprzecznie prążkowanych

Etapy znieczulenia ogólnego

Wprowadzenie (indukcja)

Podtrzymanie

Wyprowadzenie (budzenie)

Środki znieczulenia ogólnego

Anestetyki wziewne

• Gazy

• Ciecze lotne

Anestetyki dożylne

• Barbiturany

• Niebarbituranowe

Podział anestetyków wziewnych

1. Gazy:

N2O

Ksenon

2. Pary:

Halotan

Enfluran

Izofluran

Sewofluran

Desfluran

Anestetyki wziewne

Mechanizm działania anestetyków wziewnych

• Nie jest do końca wyjaśniony

• Znieczulenie ogólne jest powodowane przez

odpowiednie stężenie danego środka w mózgu

• Powstałe zmiany w OUN są odwracalne

• Anestetyki mają wysokie powinowactwo do

tłuszczów, co daje im możliwość rozpuszczania

się w błonie komórkowej każdego neuronu

(szczególne powinowactwo do układu

siatkowatego pnia mózgu)

MAC – minimal alveolar concentration

• Jest to minimalne stężenie pęcherzykowe w

warunkach normalnego ciśnienia, przy którym

u 50% populacji brak jest reakcji obronnej na

bodziec bólowy (nacięcie skóry lub drażnienie

prądem elektrycznym)

• Koreluje liniowo z lipofilnością

• Im niższe MAC dla danego anestetyku tym

większa jest siła jego działania

Rozpuszczalność we krwi

• Stosunek stężenia anestetyku w 2 fazach,

które znajdują się w równowadze –

współczynnik rozpuszczalności krew/gaz

opisuje się jak rozdzielił się lek pomiędzy te dwie fazy po osiągnięciu stanu równowagi

• Mniejsza rozpuszczalność mniejszy

współczynnik szybsza

indukcja/wyprowadzenie

Cechy idealnego anestetyku wziewnego 1. Przyjemny, nie drażniący dróg oddechowych zapach 2. Szybka, łagodna indukcja

3. Niski współczynnik rozpuszczalności krew/gaz (szybka indukcja i szybkie wybudzenie)

4. Środek stabilny, łatwy w przechowywaniu, nie wchodzący w reakcje chemiczne z elementami układu 5. Niepalny i niewybuchowy

6. Zapewnienie postawowych komponentów

znieczulenia

7. Nie podlegający przemianom metabolicznym,

całkowita eliminacja przez płuca

8. Brak depresyjnego wpływu na układ krążenia i oddychania

Podtlenek azotu

• Dobry analgetyk, słaby anestetyk

• Stosowany w mieszaninie z tlenem max. 70%

• Nie zapewnia sam odpowiedniego poziomu

anestezji (trzeba dodać dodatkowo anestetyk

lub opioid)

• Przenika do gazowych przestrzeni zamkniętych

• Przeciwwskazania: odma, niedrożność jelit,

zator powietrzny

Halotan

• Nie drażni dróg oddechowych, nie nasila

wydzielania w drzewie tchawiczo –

oskrzelowym

• Rozluźnia mięsnie gładkie oskrzeli

• Depresyjny wpływ na mięsień sercowy,

zwalnia HR (hamuje układ

bodźcoprzewodzący)

• Hepatotoksyczność

Enfluran

• Metabolit toksyczny dla cewek nerkowych

• Mało drażni drogi oddechowe i nie zwiększa

wydzielania w drzewie tchawiczo-

oskrzelowym

• Zmniejsza kurczliwość serca i ciśnienie tętnicze

• Hepatotoksyczność

Izofluran

• Drażniący zapach

• Metabolit może być nefrotoksyczny

• Zmniejsza kurczliwość mięśnia sercowego

(mniej od wcześniej wymienionych)

• Wzmaga działanie środków zwiotczających

Sewofluran

• Przyjemny zapach

• Nie drażni dróg oddechowych

• Anestetyk z wyboru do zabiegów

ambulatoryjnych

• Zmniejsza rzut serca i ciśnienie tętnicze

Anestetyki dożylne

Mechanizm działania

• Prawdopodobnie większość dożylnych działa

przez receptory GABA A

Anestetyki dożylne

• Nie mają działania p/bólowego (wyjątek:

Ketamina)

• Szybki początek działania

• Spadek RR (wyjątek: Ketamina)

• Depresja oddychania (wyjątek: Ketamina)

• Upośledzają przepływ mózgowy, zmniejszają

metabolizm mózgowy (wyjątek: Ketamina)

• Powodują nudności i wymioty w okresie

pooperacyjnym (Ketamina, Etomidat) i omamy

(Ketamina)

Tiopental

• Utrata przytomności w 30s i jej powrót po 7-10

minutach

• Obniża ciśnienie krwi (spadek kurczliwości mięśnia serca i spadek powrotu żylnego – rozszerza naczynia pojemnościowe)

• Niewskazany w niewydolności serca i w hipowolemii

• Depresja ośrodka oddechowego

• Uwalnia histaminę (kurcz oskrzeli!, czasem rumień skórny, zapaść sercowo-naczyniowa)

• Wskazany do indukcji znieczulenia

Metohexital

• Przeciwwskazany w padaczce (częściowa

aktywacja OUN)

• Mniejszy niż tiopentalu spadek ciśnienia

tętniczego i kurczliwości mięśnia sercowego

• W małym stopniu wywołuje reakcje alergiczne

Ketamina

• Działanie p/bólowe (jedyny dożylny dobry analgetyk wśród anestetyków)

• Utrata przytomności po 30-40s i powrót po ok. 15

minutach

• Zwiększa przepływ mózgowy krwi i zapotrzebowanie mózgu na tlen

• Wzrost HR, wzrost RR (zwiększa wydzielanie NA)

• Kardiodepresyjny

• Działania uboczne: wzrost wydzielania gruczołów ślinowych, pobudzenie psychoruchowe, wzmożone

napięcie mięśniowe, ruchy gałek ocznych, omamy

Propofol

• Szybkie znieczulenie i szybkie budzenie

• Nie działa p/bólowo

• Obniża mózgowy metabolizm i przepływ krwi

• Działa kardiodepresyjnie, silnie obniża

ciśnienie krwi

• Obniża częstość oddechów i pojemność

oddechową aż po bezdech

• Ból przy podawaniu

Etomidat

• Działa szybko i krótko

• Nie działa p/bólowo

• Obniża zapotrzebowanie mózgu na tlen i obniża mózgowy przepływ krwi

• Nieznacznie działa depresyjnie na układ sercowo-naczyniowy (polecany u chorych z dużym ryzykiem sercowym)

• W małym stopniu znosi reakcję współczulną na rękoczyny jak intubacja i laryngoskopia

• Mioklonie do drgawek

• Częste pooperacyjne nudności i wymioty

• Przy wstrzykiwaniu ból żyły

Problemy w okresie pooperacyjnym

• Nudności, wymioty

• Dreszcze

• Nadciśnienie, tachykardia

• Hipotermia

ZNIECZULENIE MIEJSCOWE

• Zniesienie czucia w części ciała bez utraty przytomności i zaburzeń ośrodkowej regulacji

czynności życiowych

Po wstrzyknięciu środka znieczulającego obserwuje się kolejno:

1. Przerwanie odczuwania bólu i zmian

temperatury

2. Niewrażliwość na dotyk

3. Brak czucia wewnętrznego

4. Osłabienie napięcia mięśniowego

Mechanizm działania

farmakologicznego środków

miejscowo znieczulających

• Hamują przewodnictwo bodźców we

włóknach nerwowych w wyniku przerwania

procesu depolaryzacji błony komórkowej w

fazie pobudzenia włókna nerwowego, co

zwiększa przepuszczalność błony dla jonów

sodu i potasu

• Leki wchodzą w interakcje z miejscem

wiązania w obrębie kanału Na+

Charakterystyka środków miejscowo znieczulających

• Pożądane cechy środka miejscowo znieczulającego:

• Łatwo przenika wgłąb tkanek

• Szybki efekt działania (znieczulenia)

• Terapeutycznie bezpieczny (duża rozpiętość pomiędzy dawkami terapeutyczną a progową)

• Wolno się wchłania, a szybko rozkłada (transport i wydalanie)

• Nie drażni (nie alergizuje)

• Nie upośledza ważnych dla życia funkcji (np. Oddychania, krążenia)

• Nie ulega rozpadowi w procesie wyjaławiania

• Nie wywołuje działań ubocznych

Wpływ na narządy i układy

• W czasie stosowania środków miejscowo

znieczulających należy pamiętać, że

wchłaniając się z miejsca podania wywierają

one działanie ogólne w całym organiźmie.

• Szybkość wchłaniania jest wprost

proporcjonalna do stężenia leku.

• Wchłanianie spowalniają środki zwężające naczynia (adrenalina, noradrenalina), co jest

wykorzystywane w wydłużaniu czasu działania

leku i zmniejszania jego dawki.

• Wpływ adrenaliny (1:200 000) na maksymalne stężenie leki znieczulającego we krwi

Maksymalne stężenie (μg/ml)

Środek

Dawka (mg)

Bez środka

Ze środkiem

znieczulenia

kurczącego

kurczącym

miejscowego

naczynia

naczynia

Mepiwakaina

500

4,7

3,0

Lidokaina

400

4,3

3,0

Prilokaina

400

2,8

2,6

Etidokaina

300

1,4

1,3

Podział środków miejscowo

znieczulających

I/ Środki pochodzenia naturalnego (Kokaina)

II/ Środki syntetyczne

1. Estry aminoalkilowe kwasu benzoesowego (izobukaina, mepilkaina, piperokaina)

2. Estry alkilowe i alkiloaminowe kwasu p-aminobenzoesowego (ambukaina, amylokaina, benzokaina, butakaina, chloroprokaina, rtoform, oksybuprokaina, prokaina, propoksykaina, tetrakaina) 3. Estry kwasu m-aminobenzoesowego (metabutoksykaina, proksymetakaina)

4. Pochodne N-alkilooksylidyny (artykaina, bupiwakaina, butanilikaina, lidokaina, mepiwakaina, prilokaina) 5. Środki o innej budowie (dyklonina, fenakaina, kwinizokaina, nepaina, pramokaina)

III/ Środki o działaniu drażniącym (Mentol, Kamfora, Kapsaicyna)

Kokaina

• Bardzo szybko wchłania się z powierzchni błon śluzowych

• Znieczulenie utrzymuje się 20-30 minut

• Cocaini hydrochloridum

• Substancja

• Stężenie w mieszankach do stosowania

zewnętrznego 4-20%

• Dawka jednorazowa maksymalna – 0.03g

Prokaina

• Znieczulająco dopiero po podaniu dotkankowym

• Znieczulenie 2-3krotnie słabsze od kokainowego

• Bardzo mała toksyczność (T

– sekundy)

1/2

• Efekt znieczulenia w ciągu 3-15minut po podaniu, trwa od 1 do 2godzin

• Rozszerza naczynia wieńcowe, obwodowe

• W większych dawkach padaczkopodobne drgawki

• Chrono-, dromo-, inotropowo ujemnie

• Osłabia przewodnictwo i kurczliwość włókien

mięśnia sercowego

Działania niepożądane prokainy

• Uczucie ciepła

• Niepokój

• Drżenie mięśniowe przechodzące w drgawki

• Zaczerwienienie skóry

• Wypryski

• Wstrząs uczuleniowy, zapaść

• Podanie preparatów prokainy powinna

poprzedzać śródskórna próba uczuleniowa

Przeciwwskazania dla prokainy

• Uczulenie na prokainę

• Choroby serca

• Nadczynność gruczołu tarczowego

• Konfekcjonowana w stężeniach 0.25-4%

(maks. Dawka 4mg/kg m.c.)

Tetrakaina

• Większa lipofilność, a co za tym idzie większa siła i dłuższy czas działania

• W postaci roztworów o stężeniu 2% lub aerozoli oraz kremów o stężeniu 4-5% do stosowania na skórę

• W połączeniu z oksymetazoliną stosowana w chirurgii nosa

• W postaci nebulizatorów stosowana do znieczulenia krtani przed intubacją dotchawiczą

• Lokalny anestetyk w zabiegach chirurgicznych na gałce ocznej, gdzie stosuje się ją w roztworach o stężeniu 0,05-0,1%

• W znieczuleniach nadtwardówkowych i

podpajęczynówkowych

Benzokaina

• Duża siła znieczulenia przy bardzo małej wchłanialności przez skórę czy śluzówkę – niska toksyczność

• W postaci preparatów złożonych (z anestezyną, mentolem, tlenkiem cynku) stosowana jako lek

pomocniczy w łagodzeniu objawów związanych z

wykwitami ospy wietrznej, pokrzywki i wyprysku (Pudroderm, Puder w płynie)

• W postaci czopków podaje się w celu łagodzenia objawów związanych z żylakami odbytu (Hemorol)

• W stomatologii – Dentosept A

• W nieżytach błony śluzowej gardła – Septolete Plus

Lidokaina

• Szybko wchłania się z miejsca podania

• Toksyczność i siła działania dwukrotnie wyższa niż prokainy

• Efekt znieczulenia po 2-3minutach i trwa do 2 godzin

• Dobrze wchłania się z błon śluzowych

• Nie kurczy naczyń krwionośnych

• Działa przeciwarytmicznie

• Przeciwwskazania:

• Bradykardia

• Męczliwość mięśni

Preparaty dostępne w Polsce

• Lidocain – aerozol 10%

• Lignocainum hydrochloricum 1% - ampułki

10mg/ml

• Lignocainum hydrochloricum 2% - ampułki

20mg/ml

• Lignox – żel 5mg/g

• Xylocaine 2% - ampułki 20mg/ml

• Xylocaine 4% - roztwór do stosowania na błony śluzowe 40mg/ml

Emla

• Preparat zawiera prilokainę i lidokainę (po

25mg)

• Do powierzchniowych znieczuleń błony

śluzowej i skóry w postaci 5% kremu

• Bezbolesne iniekcje

• Nie należy stosować u dzieci około 3-4

miesiąca

Bupiwakaina (marcaine)

• Konfekcjonowana w stęż. 0,25% i 0,5%

• W porównaniu z lidokainą znacznie dłuższy (ok. 2-3

razy) czas i siła działania

• Znieczulenie po około 15-20 minutach od iniekcji (okres latencji jest najdłuższy ze wszystkich)

• Do długotrwałych znieczuleń przewodowych (do 12h) (np. Blokady nerwu trójdzielnego)

• Działania niepożądane:

• Wybiórcza kardiotoksyczność (tachykardia

przedsionkowa)

Rodzaje znieczuleń miejscowych

1/ Znieczulenie powierzchowne

• Np. Błon śluzowych nosa, gardła, przełyku,

dróg rodnych

• W celu zmniejszenia krwawienia i wydłużenia

czasu działania leków znieczulających można

dodać fenylefrynę (epinefryna ma małe

znaczenie – słaba penetracja)

2/ Znieczulenie nasiękowe

• Podanie środka znieczulającego do tkanki, bez uwzględnienia przebiegu nerwów skórnych

• W celu wydłużenia czasu trwania znieczulenia można podać epinefrynę (ostrożnie przy

tkankach unaczynionych przez tętnice

końcowe palców nóg, rąk, uszu, prącia –

ryzyko zgorzeli)

3/ Znieczulenie przewodowe

• Wstrzyknięcie roztworu środka znieczulającego do nerwów obwodowych i splotów nerwowych –

większy obszar znieczulenia

4/ Znieczulenie rdzeniowe

• Podanie środka znieczulającego do PMR w

przestrzeni lędźwiowej

5/ Znieczulenie zewnątrzoponowe

• Podanie środka znieczulającego do przestrzeni zewnątrzoponowej