Ćwiczenie 4
Farmakologia
III rok
Przygotowanie farmakologiczne przed zabiegiem
operacyjnym.
Cele:
Ułatwienie działania środków znieczulających
Znoszenie działań niepożądanych anestetyków
sedacja
I/ Znoszenie lęku, uspokojenie
1/ Pochodne benzodiazepiny
Midazolam (i.m. 3-7mg, i.v. 1-2.5mg)
Diazepam (5-15mg p.o., 10mg i.v., 10-15mg
i.m.)
• Cel: działanie p/lekowe, sedacyjne oraz p/wymiotne
Haloperidol
Droperidol
– Stosowany jako wprowadzenie do znieczulenia oraz z fentanylem w neuroleptoanalgezji – NLA (droperidol potęguje działanie p/bólowe fentanylu (opioid) i pozwala zmniejszyć jego dawki.)
– Dawka droperidolu w NLA – 5-10mg i.v. Powoli (uwaga: ryzyko spadku RR)
II/ Znoszenie działań niepożądanych anestezji
Atropina – podawana i.v., 0.3-0.8mg
Cel:
Zmniejszenie wydzielania w drzewie
oskrzelowym
Zapobieganie bradykardii
1/ NLPZ
2/ opioidy
•
Należą do nich
– Fentanyl
– Alfentanyl
– Sufentanyl
– Trefentanyl
– Ramifentanyl
•
Działanie przeciwbólowe
•
Dają
Senność
Euforię
Depresję oddechową
Pooperacyjne nudności i wymioty
Spadek motoryki jelit, wzrost napięcia ściany jelita, wzrost ciśnienia w przewodzie żółciowym wspólnym
•
Antidotum: Nalokson
• Jest to odwracalne zniesienie czucia bólu w
całym ciele bądź w określonej jego części przy użyciu metod farmakologicznych i fizycznych,
czyli jest to:
• Globalna, odwracalna depresja czynności
OUN, powodująca zniesienie reakcji na
wszystkie bodźce zewnętrzne i zniesienie ich
percepcji
Elementy składowe znieczulenia
ogólnego
Hypnosis – sen
Analgesio – zniesienie bólu
Areflexio – zniesienie odruchów
Relaxatio musculorum – zwiotczenie mięśni
poprzecznie prążkowanych
Wprowadzenie (indukcja)
Podtrzymanie
Wyprowadzenie (budzenie)
Anestetyki wziewne
• Gazy
• Ciecze lotne
Anestetyki dożylne
• Barbiturany
• Niebarbituranowe
1. Gazy:
N2O
Ksenon
2. Pary:
Halotan
Enfluran
Izofluran
Sewofluran
Desfluran
Mechanizm działania anestetyków wziewnych
• Nie jest do końca wyjaśniony
• Znieczulenie ogólne jest powodowane przez
odpowiednie stężenie danego środka w mózgu
• Powstałe zmiany w OUN są odwracalne
• Anestetyki mają wysokie powinowactwo do
tłuszczów, co daje im możliwość rozpuszczania
się w błonie komórkowej każdego neuronu
(szczególne powinowactwo do układu
siatkowatego pnia mózgu)
MAC – minimal alveolar concentration
• Jest to minimalne stężenie pęcherzykowe w
warunkach normalnego ciśnienia, przy którym
u 50% populacji brak jest reakcji obronnej na
bodziec bólowy (nacięcie skóry lub drażnienie
prądem elektrycznym)
• Koreluje liniowo z lipofilnością
• Im niższe MAC dla danego anestetyku tym
większa jest siła jego działania
• Stosunek stężenia anestetyku w 2 fazach,
które znajdują się w równowadze –
współczynnik rozpuszczalności krew/gaz
opisuje się jak rozdzielił się lek pomiędzy te dwie fazy po osiągnięciu stanu równowagi
• Mniejsza rozpuszczalność mniejszy
współczynnik szybsza
indukcja/wyprowadzenie
Cechy idealnego anestetyku wziewnego 1. Przyjemny, nie drażniący dróg oddechowych zapach 2. Szybka, łagodna indukcja
3. Niski współczynnik rozpuszczalności krew/gaz (szybka indukcja i szybkie wybudzenie)
4. Środek stabilny, łatwy w przechowywaniu, nie wchodzący w reakcje chemiczne z elementami układu 5. Niepalny i niewybuchowy
6. Zapewnienie postawowych komponentów
znieczulenia
7. Nie podlegający przemianom metabolicznym,
całkowita eliminacja przez płuca
8. Brak depresyjnego wpływu na układ krążenia i oddychania
• Dobry analgetyk, słaby anestetyk
• Stosowany w mieszaninie z tlenem max. 70%
• Nie zapewnia sam odpowiedniego poziomu
anestezji (trzeba dodać dodatkowo anestetyk
lub opioid)
• Przenika do gazowych przestrzeni zamkniętych
• Przeciwwskazania: odma, niedrożność jelit,
zator powietrzny
• Nie drażni dróg oddechowych, nie nasila
wydzielania w drzewie tchawiczo –
oskrzelowym
• Rozluźnia mięsnie gładkie oskrzeli
• Depresyjny wpływ na mięsień sercowy,
zwalnia HR (hamuje układ
bodźcoprzewodzący)
• Hepatotoksyczność
• Metabolit toksyczny dla cewek nerkowych
• Mało drażni drogi oddechowe i nie zwiększa
wydzielania w drzewie tchawiczo-
oskrzelowym
• Zmniejsza kurczliwość serca i ciśnienie tętnicze
• Hepatotoksyczność
• Drażniący zapach
• Metabolit może być nefrotoksyczny
• Zmniejsza kurczliwość mięśnia sercowego
(mniej od wcześniej wymienionych)
• Wzmaga działanie środków zwiotczających
• Przyjemny zapach
• Nie drażni dróg oddechowych
• Anestetyk z wyboru do zabiegów
ambulatoryjnych
• Zmniejsza rzut serca i ciśnienie tętnicze
• Prawdopodobnie większość dożylnych działa
przez receptory GABA A
• Nie mają działania p/bólowego (wyjątek:
Ketamina)
• Szybki początek działania
• Spadek RR (wyjątek: Ketamina)
• Depresja oddychania (wyjątek: Ketamina)
• Upośledzają przepływ mózgowy, zmniejszają
metabolizm mózgowy (wyjątek: Ketamina)
• Powodują nudności i wymioty w okresie
pooperacyjnym (Ketamina, Etomidat) i omamy
(Ketamina)
• Utrata przytomności w 30s i jej powrót po 7-10
minutach
• Obniża ciśnienie krwi (spadek kurczliwości mięśnia serca i spadek powrotu żylnego – rozszerza naczynia pojemnościowe)
• Niewskazany w niewydolności serca i w hipowolemii
• Depresja ośrodka oddechowego
• Uwalnia histaminę (kurcz oskrzeli!, czasem rumień skórny, zapaść sercowo-naczyniowa)
• Wskazany do indukcji znieczulenia
• Przeciwwskazany w padaczce (częściowa
aktywacja OUN)
• Mniejszy niż tiopentalu spadek ciśnienia
tętniczego i kurczliwości mięśnia sercowego
• W małym stopniu wywołuje reakcje alergiczne
• Działanie p/bólowe (jedyny dożylny dobry analgetyk wśród anestetyków)
• Utrata przytomności po 30-40s i powrót po ok. 15
minutach
• Zwiększa przepływ mózgowy krwi i zapotrzebowanie mózgu na tlen
• Wzrost HR, wzrost RR (zwiększa wydzielanie NA)
• Kardiodepresyjny
• Działania uboczne: wzrost wydzielania gruczołów ślinowych, pobudzenie psychoruchowe, wzmożone
napięcie mięśniowe, ruchy gałek ocznych, omamy
• Szybkie znieczulenie i szybkie budzenie
• Nie działa p/bólowo
• Obniża mózgowy metabolizm i przepływ krwi
• Działa kardiodepresyjnie, silnie obniża
ciśnienie krwi
• Obniża częstość oddechów i pojemność
oddechową aż po bezdech
• Ból przy podawaniu
• Działa szybko i krótko
• Nie działa p/bólowo
• Obniża zapotrzebowanie mózgu na tlen i obniża mózgowy przepływ krwi
• Nieznacznie działa depresyjnie na układ sercowo-naczyniowy (polecany u chorych z dużym ryzykiem sercowym)
• W małym stopniu znosi reakcję współczulną na rękoczyny jak intubacja i laryngoskopia
• Mioklonie do drgawek
• Częste pooperacyjne nudności i wymioty
• Przy wstrzykiwaniu ból żyły
Problemy w okresie pooperacyjnym
• Nudności, wymioty
• Dreszcze
• Nadciśnienie, tachykardia
• Hipotermia
• Zniesienie czucia w części ciała bez utraty przytomności i zaburzeń ośrodkowej regulacji
czynności życiowych
Po wstrzyknięciu środka znieczulającego obserwuje się kolejno:
1. Przerwanie odczuwania bólu i zmian
temperatury
2. Niewrażliwość na dotyk
3. Brak czucia wewnętrznego
4. Osłabienie napięcia mięśniowego
farmakologicznego środków
miejscowo znieczulających
• Hamują przewodnictwo bodźców we
włóknach nerwowych w wyniku przerwania
procesu depolaryzacji błony komórkowej w
fazie pobudzenia włókna nerwowego, co
zwiększa przepuszczalność błony dla jonów
sodu i potasu
• Leki wchodzą w interakcje z miejscem
wiązania w obrębie kanału Na+
Charakterystyka środków miejscowo znieczulających
• Pożądane cechy środka miejscowo znieczulającego:
• Łatwo przenika wgłąb tkanek
• Szybki efekt działania (znieczulenia)
• Terapeutycznie bezpieczny (duża rozpiętość pomiędzy dawkami terapeutyczną a progową)
• Wolno się wchłania, a szybko rozkłada (transport i wydalanie)
• Nie drażni (nie alergizuje)
• Nie upośledza ważnych dla życia funkcji (np. Oddychania, krążenia)
• Nie ulega rozpadowi w procesie wyjaławiania
• Nie wywołuje działań ubocznych
• W czasie stosowania środków miejscowo
znieczulających należy pamiętać, że
wchłaniając się z miejsca podania wywierają
one działanie ogólne w całym organiźmie.
• Szybkość wchłaniania jest wprost
proporcjonalna do stężenia leku.
• Wchłanianie spowalniają środki zwężające naczynia (adrenalina, noradrenalina), co jest
wykorzystywane w wydłużaniu czasu działania
leku i zmniejszania jego dawki.
• Wpływ adrenaliny (1:200 000) na maksymalne stężenie leki znieczulającego we krwi
Maksymalne stężenie (μg/ml)
Środek
Dawka (mg)
Bez środka
Ze środkiem
znieczulenia
kurczącego
kurczącym
miejscowego
naczynia
naczynia
Mepiwakaina
500
4,7
3,0
Lidokaina
400
4,3
3,0
Prilokaina
400
2,8
2,6
Etidokaina
300
1,4
1,3
znieczulających
I/ Środki pochodzenia naturalnego (Kokaina)
II/ Środki syntetyczne
1. Estry aminoalkilowe kwasu benzoesowego (izobukaina, mepilkaina, piperokaina)
2. Estry alkilowe i alkiloaminowe kwasu p-aminobenzoesowego (ambukaina, amylokaina, benzokaina, butakaina, chloroprokaina, rtoform, oksybuprokaina, prokaina, propoksykaina, tetrakaina) 3. Estry kwasu m-aminobenzoesowego (metabutoksykaina, proksymetakaina)
4. Pochodne N-alkilooksylidyny (artykaina, bupiwakaina, butanilikaina, lidokaina, mepiwakaina, prilokaina) 5. Środki o innej budowie (dyklonina, fenakaina, kwinizokaina, nepaina, pramokaina)
III/ Środki o działaniu drażniącym (Mentol, Kamfora, Kapsaicyna)
• Bardzo szybko wchłania się z powierzchni błon śluzowych
• Znieczulenie utrzymuje się 20-30 minut
• Cocaini hydrochloridum
• Substancja
• Stężenie w mieszankach do stosowania
zewnętrznego 4-20%
• Dawka jednorazowa maksymalna – 0.03g
• Znieczulająco dopiero po podaniu dotkankowym
• Znieczulenie 2-3krotnie słabsze od kokainowego
• Bardzo mała toksyczność (T
– sekundy)
1/2
• Efekt znieczulenia w ciągu 3-15minut po podaniu, trwa od 1 do 2godzin
• Rozszerza naczynia wieńcowe, obwodowe
• W większych dawkach padaczkopodobne drgawki
• Chrono-, dromo-, inotropowo ujemnie
• Osłabia przewodnictwo i kurczliwość włókien
mięśnia sercowego
Działania niepożądane prokainy
• Uczucie ciepła
• Niepokój
• Drżenie mięśniowe przechodzące w drgawki
• Zaczerwienienie skóry
• Wypryski
• Wstrząs uczuleniowy, zapaść
• Podanie preparatów prokainy powinna
poprzedzać śródskórna próba uczuleniowa
• Uczulenie na prokainę
• Choroby serca
• Nadczynność gruczołu tarczowego
• Konfekcjonowana w stężeniach 0.25-4%
(maks. Dawka 4mg/kg m.c.)
• Większa lipofilność, a co za tym idzie większa siła i dłuższy czas działania
• W postaci roztworów o stężeniu 2% lub aerozoli oraz kremów o stężeniu 4-5% do stosowania na skórę
• W połączeniu z oksymetazoliną stosowana w chirurgii nosa
• W postaci nebulizatorów stosowana do znieczulenia krtani przed intubacją dotchawiczą
• Lokalny anestetyk w zabiegach chirurgicznych na gałce ocznej, gdzie stosuje się ją w roztworach o stężeniu 0,05-0,1%
• W znieczuleniach nadtwardówkowych i
podpajęczynówkowych
• Duża siła znieczulenia przy bardzo małej wchłanialności przez skórę czy śluzówkę – niska toksyczność
• W postaci preparatów złożonych (z anestezyną, mentolem, tlenkiem cynku) stosowana jako lek
pomocniczy w łagodzeniu objawów związanych z
wykwitami ospy wietrznej, pokrzywki i wyprysku (Pudroderm, Puder w płynie)
• W postaci czopków podaje się w celu łagodzenia objawów związanych z żylakami odbytu (Hemorol)
• W stomatologii – Dentosept A
• W nieżytach błony śluzowej gardła – Septolete Plus
• Szybko wchłania się z miejsca podania
• Toksyczność i siła działania dwukrotnie wyższa niż prokainy
• Efekt znieczulenia po 2-3minutach i trwa do 2 godzin
• Dobrze wchłania się z błon śluzowych
• Nie kurczy naczyń krwionośnych
• Działa przeciwarytmicznie
• Przeciwwskazania:
• Bradykardia
• Męczliwość mięśni
• Lidocain – aerozol 10%
• Lignocainum hydrochloricum 1% - ampułki
10mg/ml
• Lignocainum hydrochloricum 2% - ampułki
20mg/ml
• Lignox – żel 5mg/g
• Xylocaine 2% - ampułki 20mg/ml
• Xylocaine 4% - roztwór do stosowania na błony śluzowe 40mg/ml
• Preparat zawiera prilokainę i lidokainę (po
25mg)
• Do powierzchniowych znieczuleń błony
śluzowej i skóry w postaci 5% kremu
• Bezbolesne iniekcje
• Nie należy stosować u dzieci około 3-4
miesiąca
• Konfekcjonowana w stęż. 0,25% i 0,5%
• W porównaniu z lidokainą znacznie dłuższy (ok. 2-3
razy) czas i siła działania
• Znieczulenie po około 15-20 minutach od iniekcji (okres latencji jest najdłuższy ze wszystkich)
• Do długotrwałych znieczuleń przewodowych (do 12h) (np. Blokady nerwu trójdzielnego)
• Działania niepożądane:
• Wybiórcza kardiotoksyczność (tachykardia
przedsionkowa)
Rodzaje znieczuleń miejscowych
• Np. Błon śluzowych nosa, gardła, przełyku,
dróg rodnych
• W celu zmniejszenia krwawienia i wydłużenia
czasu działania leków znieczulających można
dodać fenylefrynę (epinefryna ma małe
znaczenie – słaba penetracja)
• Podanie środka znieczulającego do tkanki, bez uwzględnienia przebiegu nerwów skórnych
• W celu wydłużenia czasu trwania znieczulenia można podać epinefrynę (ostrożnie przy
tkankach unaczynionych przez tętnice
końcowe palców nóg, rąk, uszu, prącia –
ryzyko zgorzeli)
• Wstrzyknięcie roztworu środka znieczulającego do nerwów obwodowych i splotów nerwowych –
większy obszar znieczulenia
4/ Znieczulenie rdzeniowe
• Podanie środka znieczulającego do PMR w
przestrzeni lędźwiowej
5/ Znieczulenie zewnątrzoponowe
• Podanie środka znieczulającego do przestrzeni zewnątrzoponowej