Piotr Komuński, Marek Zawirski Katedra i Klinika Neurochirurgii Akademii Medycznej w Łodzi Omdlenia. Różnicowanie przyczyn

neurologicznych

Neurological causes of syncope

The authors presented their own view on the nature go. Zjawisko autoregulacji krążenia mózgowego zależy of syncope. The attention was directed toward the od wielu czynników, spośród których na pierwszy plan crucial meaning of the decrease of the cerebral per-wysuwa się stan łożyska naczyniowego, a ten z kolei jest fusion as a cause of syncope. Short review of neuro-związany z wiekiem i chorobami układowymi: miażdżycą, logical disorders, which have to be differentiated nadciśnieniem tętniczym, zaburzeniami metabolizmu with syncope, was presented. It was stressed that the glukozy, lipidów itd. [3]. Dlatego też w dużym uproszcze-role of detailed history and physical examination is niu omdlenia dotyczą głównie osób w podeszłym wie-still the most efficient tool in the syncope diagnostic ku, ze złym stanem łożyska naczyniowego. U osób młod-process.

szych te same czynniki doprowadzające do zaburzenia

Key words: syncope, neurological disorders,

ukrwienia mózgu są kompensowane przez mechanizmy

epilepsy, brain ischaemia

autoregulacji.

Dążąc do uporządkowania zagadnienia, należałoby Omdlenie jest częstym, niepokojącym objawem, któ-

przyjąć, że z omdleniem mamy do czynienia tylko wtedy, ry może być powodowany zarówno przez łagodne za-kiedy zachodzi powyżej opisane zjawisko (spadek perfu-burzenia, jak i przez poważne, zagrażające życiu.

zji mózgu), bez względu na jego pierwotną przyczynę.

Pomimo wielości przyczyn manifestacja kliniczna jest W związku z powyższym omdleniem nie są, będące do-dość charakterystyczna. Jest nią nagła, krótkotrwała utra-meną neurologii, między innymi ani napady padaczki, ani ta przytomności, z zanikiem napięcia mięśniowego zaburzenia psychogenne. Zdaniem autorów do omdleń i spontaniczną remisją [1]. Częstość omdlenia w popu-prowadzą choroby układu sercowo-naczyniowego i jego lacji ogólnej oceniana jest na 3–3,6%, u pacjentów am-autonomicznej regulacji. W wypadku upośledzonej droż-

bulatoriów internistycznych obserwuje się je u 0,75%, ności tętnicy szyjnej wewnętrznej, napadowych zaburzeń a w populacji osób starszych (powyżej 75 rż.) — u 7% [2].

rytmu serca, zaburzeń odruchowej regulacji napięcia mięś-

Należy uświadomić sobie fakt, że pomimo złożonych, niówki naczyń czy nadwrażliwości zatoki szyjnej skutek różnorodnych mechanizmów i przyczyn prowadzących jest taki sam — spadek perfuzji mózgu. Inaczej jest w wy-do utraty przytomności w omdleniu, końcowym efektem padku pierwotnie neurologicznych przyczyn utraty przy-jest spadek regionalnego przepływu krwi w obszarach tomności. Dlatego zadaniem neurologii nie jest poszuki-mózgu zajmowanych przez aktywujący twór siatkowa-wanie przyczyn omdlenia, lecz różnicowanie omdlenia ty (RAS, Reticular Activating System) [3]. Zmniejszenie z innymi stanami zaburzeń świadomości.

średniego przepływu mózgowego krwi z 50 do 20 ml/

W literaturze przedmiotu, w związku z wielością przy-

/100 g/min w pniu mózgu powoduje wystąpienie zabu-czyn omdlenia i ich różnorodnym charakterem, nie stwo-rzeń świadomości.

rzono dotychczas powszechnie akceptowanej i przejrzy-Mózg został wyposażony w mechanizmy pozwalają-

stej klasyfikacji.

ce na utrzymanie stałych parametrów perfuzji mózgo-Najczęstszymi przyczynami omdleń są zespoły niesta-wej w zmieniających się warunkach krążenia systemowe-bilności układu wegetatywnego (omdlenia wazowagal-Adres do korespondencji: lek. med. Piotr Komuński Klinika Neurochirurgii AM w Łodzi, ul. Kopcińskiego 20, 90–153 Łódź

e-mail: [e-mail] Copyright „ 2002 Via Medica, ISSN 1425–3674

[e-mail]

109

Forum Kardiologów 2002, tom 7, nr 3

ne — 35–44%, ortostatyczne, nadwrażliwość zatoki szyj-gu omdlenia rozstrzygające jest badanie tomograficz-nej, związane z mikcją, połykaniem — 2%) [4, 5]. Podło-ne głowy, bezwzględnie konieczne w celu wykluczenia że sercowo-naczyniowe rozpoznawane jest w 6–8% [4, choroby potencjalnie zagrażającej życiu. Czułość tej me-5], a nawet do 40% przypadków [2]. Pierwotnie pocho-tody obrazowania w pierwszej dobie po przebyciu krwo-dzenia neurologicznego jest 12–15% przypadków (wg toku sięga 96%.

przyjętej koncepcji nie są omdleniami) [2, 5]. W 25–30%, Przejściowe incydenty niedokrwienne (TIA, tran-a nawet według niektórych w 80% przypadków, przyczy-sient ischaemic attacks) mogą naśladować przebieg ny utraty przytomności nie udaje się ustalić [2].

omdlenia [7]. W zależności od lokalizacji obszaru hipo-Spośród przyczyn zaburzeń świadomości umiesz-perfuzji chwilowej utracie przytomności towarzyszą czanych w grupie omdleń neurologicznych najczęściej ubytkowe objawy neurologiczne (niedowład, zaburze-obserwowane w licznych badaniach są: psychogenne nia widzenia, zaburzenia mowy), które mogą utrzymać

— 8,7%, niedokrwienie w obszarze kręgowo-podstaw-się 24 godziny. W przypadku niedokrwienia obszaru za-nym — 5% (naczyniowe!) oraz padaczka — 1,7–2% [6].

opatrywanego przez kompleks tętnic kręgowych i pod-Szczegółowo przyczyny neurologiczne i psychogenne stawnej dominują zawroty głowy, niezborność, szumy przedstawia tablica 1.

uszne. Podłożem tych objawów jest upośledzenie przepływu krwi przez tętnice szyjne lub kręgowe, także we-RÓŻNICOWANIE OMDLENIA

wnątrzczaszkowe. W diagnostyce wykorzystuje się dop-I CZĘSTSZYCH NEUROLOGICZNYCH

plerowskie badania ultrasonograficzne, angiografię re-PRZYCZYN UTRATY PRZYTOMNOŚCI

zonansu magnetycznego i ostatecznie klasyczne bada-Krwotok podpajęczynówkowy (SAH, subarachnoid nie naczyniowe tętnic domózgowych i mózgowych.

haemorrhage) może być przyczyną krótkotrwałej utraty Krwotok, udar pnia mózgu to najczęściej gwałtow-przytomności. Ze względu na charakterystyczny przebieg ne wydarzenie o poważnych konsekwencjach neurolo-jest najczęściej łatwo rozpoznawany. Choroba rozpoczy-gicznych, tylko w nielicznych przypadkach dochodzi do na się niezwykle silnym bólem głowy (pierwszy w życiu restytucji stanu świadomości do poziomu przedchoro-ból o takim nasileniu), a po upływie kilkudziesięciu mi-bowego, a obserwowane ubytki układają się w obraz tak nut do kilku godzin rozwija się zespół objawów opono-zwanych zespołów naprzemiennych, w których uszko-wych (warto pamiętać o grupie chorych bez wymienio-dzenie względnie niewielkich obszarów pnia powoduje nych głównych objawów). W wypadku takiego przebie-powstanie złożonych deficytów nerwów czaszkowych i niedowładów kończyn. Występowanie bogatego zespo-

łu neurologicznego nie nastręcza w związku z tym trud-Tablica 1. Przyczyny zaburzeń świadomości ności diagnostycznych i wyklucza rozpoznanie syncope.

Ostatecznego rozpoznania dokonuje się na podstawie A. Naczyniowe

diagnostyki obrazowej, tomografii komputerowej (CT, 1. Krwotok podpajęczynówkowy

computed tomography).

2. Krwotok wewnątrzmózgowy

W wypadku infekcji ośrodkowego układu nerwo-3. Udar i krwotok w pniu mózgu

wego pogarszający się stopniowo stan świadomości, 4. Przejściowy atak niedokrwienny (TIA) narastające objawy oponowe i gorączka jednoznacznie 5. Niewydolność krążenia kręgowo-podstawnego sugerują naturę procesu chorobowego. Podejrzenia kli-6. Rzadko apopleksja przysadki

niczne weryfikuje ostatecznie badanie płynu mózgowo-7. Rzadko migrena

-rdzeniowego.

B. Infekcyjne

Największe trudności występują w różnicowaniu 1. Zapalenie mózgu

omdlenia i napadu padaczki. Padaczka stanowi zbiór niezwykle różnorodnych form napadowych zaburzeń 2. Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

funkcji mózgu o złożonej diagnostyce. Dodatkowe utrud-C. Padaczka

nienie stanowi fakt występowania niektórych objawów D. Psychogenne

zarówno w napadzie padaczkowym, jak i w omdleniu [8].

1. Zaburzenia i reakcje lękowe

Mogą to być wieloogniskowe lub uogólnione mioklonie, 2. Stresowa reakcja pourazowa

toniczne ustawienie ciała, automatyzmy ruchowe, wy-3. Zaburzenia konwersyjne

dawanie głosów, zbaczanie gałek ocznych czy omamy.

E. Różne

Podobnie równie często w omdleniu, jak i w padaczce 1. Narkolepsja i katapleksja

mogą występować oddawanie moczu czy urazy głowy.

2. Okresowa niedrożność dróg krążenia płynu mózgowo-Najważniesze w różnicowaniu tych stanów są informa-

-rdzeniowy — guzy (torbiel koloidowa)

cje dotyczące objawów poprzedzających napad i pona-110

[e-mail]

Omdlenia. Różnicowanie przyczyn neurologicznych padowych. W uogólnionych napadach padaczkowych neurologiczne. Trudności może sprawić różnicowanie pa-

(pierwotnych i wtórnych) pojawiają się objawy aury, daczki, jednak dokładne zebranie wywiadów dotyczą-

a najważniejszym czynnikiem różnicującym padaczkę cych objawów prodromalnych i ponapadowych, uzupeł-

z omdleniem jest sen ponapadowy i inne występujące po nione o badanie EEG, może dać jednoznaczną odpo-napadzie zaburzenia świadomości, których nie spotyka wiedź [10]. Nagminne obecnie nadużywanie badań ob-się przy omdleniu. Rozstrzygającym badaniem jest elek-razowych (CT, NMR) nie wnosi wiele do rozpoznania, troencefalogram (EEG), które jeżeli zostało wykonane a współczynnik trafności diagnostycznej dla EEG, CT

między napadami i nie ujawniło zmian napadowych, nie i USG-D nie przekracza 2–6% u pacjentów, u których nie wyklucza obecności padaczki [8].

stwierdza się objawów neurologicznych [11].

Różnicowanie psychogennych zaburzeń świadomo-W różnicowaniu przyczyn krótkotrwałej utraty przy-

ści i omdlenia nie powinno nastręczać większych trudno-tomności główne miejsce zajmuje diagnostyka układu ści. Psychogenne zaburzenia świadomości najczęściej sercowo-naczyniowego — po pierwsze z powodu naj-pojawiają się jako reakcja lękowa na przebyty stres i mają większej częstości jego zaburzeń, a po drugie z powodu charakter demonstracji. Pacjenci z tego typu zaburzenia-istnienia potencjalnie zagrażających życiu patologii, mi nie mają de facto ilościowych zaburzeń świadomości, których zasadniczą manifestacją może być omdlenie.

nie można ich dobudzić, nie poruszają się spontanicznie, a często nawet nie reagują na silne bodźce bólowe. Nie-rzadko usiłują imitować drgawki padaczkowe, co prak-Autorzy prezentują własny pogląd na naturę zjawi-tycznie nie jest możliwe. W badaniu neurologicznym ni-ska omdlenia, zwracając uwagę na podstawowe zna-gdy nie stwierdza się zaburzeń odruchów, natomiast czenie spadku perfuzji mózgowej jako jego przyczy-można zaobserwować czynny opór pacjenta, na przykład ny. Zwięźle przedstawiono najczęściej występujące na bierne otwieranie oczu. W trakcie upadku związane-schorzenia neurologiczne, które wymagają różnico-go z psychogennym zaburzeniem świadomości pacjenci wania z omdleniem. Z naciskiem podkreślono rolę nigdy nie doznają urazów, nie przygryzają języka i nie dokładnych wywiadów i badania klinicznego jako moczą się [9].

wciąż najskuteczniejszego narzędzia w diagnostyce Zjawiskiem trudnym do różnicowania z omdleniem omdlenia.

jest narkolepsja, która polega na występowaniu napa-

Słowa kluczowe: omdlenie, choroby neurologiczne,

dowo krótkotrwałych (kilka–kilkadziesiąt sekund) okre-

padaczka, niedokrwienie mózgu

sów snu. W tym czasie może nie dochodzić do spadku napięcia mięśniowego. U tych pacjentów nie stwierdza PIŚMIENNICTWO

1. Kapoor W.N. Diagnosis and management of the patient się żadnych odchyleń w badaniu klinicznym i w bada-with syncope. J. Am. Med. Assoc. 1992; 268: 2553.

niach dodatkowych (EEG).

2. Mumenthaler M. Syncope — incidence, diagnosis and diffe-Rzadką przyczyną nagłej utraty przytomności może rential diagnosis. Schweiz Rundsch Med. Prax. 1994; 22: 220.

3. Bowler J.V. Cerebral blood flow. W: Crockard A., Hayward R., być gwałtowny wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowe-Hoff J.T. Neurosurgery. Scientific basis of clinical practice.

go. Z taką sytuacją można spotkać się w przypadku uszy-London Blackwell science, wyd. 3. 2000 (2): 127.

pułowanych guzów mózgu usytuowanych w obrębie dróg 4. Pires L.A., Ganji J.R., Jarandila R., Steele R. Diagnostic pat-krążenia płynu mózgowo-rdzeniowego. Może tam docho-terns and temporal trends in the evaluation of adult patients hospitalized with syncope. Arch. Intern. Med. 2001; 161

dzić do okresowego zablokowania i odblokowania prze-

(15): 1889.

pływu płynu, z burzliwymi objawami ciasnoty, przede 5. Farwell D., Sulke N. How do we diagnose syncope? J. Car-wszystkim z utratą przytomności (tzw. napady Brunsa).

diovasc. Electrophysiol. 2002; 13 ( supl. 1): 9.

6. Mathias C.J., Deguchi K., Schatz I. Observations on recur-rent syncope and presyncope in 641 patients. Lancet 2001; PODSUMOWANIE

357 (9253): 348.

Pomimo stosowania licznych i bardzo różnorodnych 7. Davidson E., Rotenbeg Z., Fuchs J. i wsp. Transient ischemic badań dodatkowych najistotniejsze dla rozpoznania attack-related syncope. Clin. Cardiol. 1991; 14: 141.

8. Lempert T. Syncope. Phenomenology and differentiation przyczyny omdlenia pozostaje staranne zebranie wywia-from epileptic seizures. Nervenarzt. 1997; 68 (8): 620.

dów lekarskich (najlepiej od pacjenta i świadków omdle-9. Owczarek K. Etiologic and diagnostic factors of psychoge-nia) oraz badanie kliniczne. Według Farwella 61% roz-nic pseudo-epileptic seizures. Neurol. Neurochir. Pol. 2000; 34 (6): 1197.

poznań można dokonać wyłącznie na ich podstawie [5].

10. Scollo-Laviazzari G., Lechner-Scott J. Syncopes from neuro-W wypadku różnicowania neurologicznych przyczyn logic viewppoint. Ther Umsch. 1997; 54 (3): 135.

krótkotrwałej utraty przytomności kluczowe jest szcze-11. Linzer M., Yang E.H., Estes N.A. i wsp. Diagnosing syncope.

gółowe badanie neurologiczne, które w razie braku Część 1: Value of history, physical examination, and electro-cardiography. Clinical Efficiacy Assessment Project of the jakichkolwiek objawów (oponowych, ogniskowych, ubyt-American College of Physicians. Ann. Intern. Med. 1997; 126

kowych, patologicznych, ciasnoty) wyklucza podłoże (12): 989.

[e-mail]

111