Choroby Serca i Naczyń 2006, tom 3, nr 2, 83 90
S T A N Y N A G L 
C E
Leczenie we wczesnym okresie udaru mózgu
Barbara Książkiewicz1, Dariusz Gąsecki2
1
Katedra i Klinika Neurologii, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu
2
Katedra i Klinika Neurologii Dorosłych Akademii Medycznej w Gdańsku
gólne zasady postępowania medycznego w od- Układ oddechowy
niesieniu do chorych w ostrym okresie uda- Do podstawowych elementów postępowania ogólno-
ru mózgu muszą być takie, jak w innych sta- medycznego w zakresie funkcji oddechowych należy
O
nach nagłych. Nie ulega wątpliwości, że udar mózgu utrzymanie:
w ostrym okresie jest stanem zagrożenia zdrowia i ży- " drożności dróg oddechowych;
cia, bez względu na ciężkość stanu klinicznego w danej " prawidłowej czynności oddechowej;
chwili. " właściwego utlenowania krwi.
Udar mózgu to proces dynamiczny. W większości Nie ma przekonujących dowodów klinicznych, że
przypadków stan kliniczny stabilizuje się dopiero około 4. korzystne jest podawanie tlenu chorym z udarem
 5. doby udaru. Czas, który upływa od wystąpienia pierw- mózgu bez zaburzeń w gazometrii.
szych objawów do interwencji lekarskiej, jest podstawo- Wzrost prężności tlenu w krwi tętniczej w naczy-
wym czynnikiem decydującym o skutkach uszkodzenia. niach pozamózgowych nie gwarantuje poprawy meta-
Pojęcie  czas to mózg musi być motywem przewod- bolizmu w obszarze niedokrwienia mózgu.
nim dla wszystkich uczestników procesu diagnostyczno- Intensywna tlenoterapia może działać hamująco na
-terapeutycznego. Każde opóz
nienie na którymkolwiek ośrodek oddechowy, zwłaszcza u chorych w ciężkim
z etapów działania zmniejsza szanse chorego z udarem stanie klinicznym.
mózgu na przeżycie i wyzdrowienie. Najkorzystniejsze wydaje się utrzymanie fizjolo-
gicznych wskaz
ników gazometrii krwi obwodowej.
LECZENIE OGÓLNOMEDYCZNE Prawidłowe utlenowanie krwi sprzyja podtrzymaniu
Ogólnomedyczne leczenie chorych z udarem mózgu metabolizmu w strefie otaczającej ognisko zawałowe.
obejmuje:
" wyrównanie zaburzeń: Częstą przyczyną zaburzeń oddychania jest upośle-
 czynności układu oddechowego; dzona drożność dróg oddechowych, spowodowana ru-
 czynności układu sercowo-naczyniowego; chomymi protezami zębowymi, zapadającą się podstawą
 płynowych; języka lub zaleganiem wydzieliny w oskrzelach.
 elektrolitowych i metabolicznych;
" modyfikację wartości ciśnienia tętniczego; Aby udrożnić drogi oddechowe, należy:
" leczenie wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego; " usunąć przeszkodę;
" profilaktykę i terapię powikłań, takich jak: " odpowiednio ułożyć chorego;
 zakrzepica żył głębokich i zatorowość płucna; " założyć rurkę ustno-gardłową.
 zakażenia; Jeśli przyczynami zaburzeń oddychania są zapalenie
 odleżyny. płuc, niewydolność serca, zaostrzenie choroby obturacyjnej
płuc itd., konieczne jest odpowiednie leczenie przyczynowe.
Powtarzanie badań gazometrycznych i monitoro-
Adres do korespondencji:
dr med. Dariusz GÄ…secki
wanie saturacji krwi za pomocÄ… pulsoksymetru pozwa-
Klinika Neurologii Dorosłych AMG, ul. Dębinki 7, 80 211 Gdańsk
tel.: [phone], faks: 0 58 349 23 20 lają na bieżąco poprawiać utlenowanie krwi.
e-mail: [e-mail]
Copyright © 2006 Via Medica, ISSN 1733 2346
83
www.chsin.viamedica.pl
Choroby Serca i Naczyń 2006, tom 3, nr 2
Gdy wysycenie hemoglobiną krwi tętniczej ocenia- niowej lub, niekiedy, stresu spowodowanego chorobą
ne pulsoksymetrem jest mniejsze niż 95%, należy podać lub hospitalizacją.
tlen  2 4 l/min donosowo. " U niektórych pacjentów, zwłaszcza z zaburzeniami
Ciężkie zaburzenia oddychania spowodowane przy- przytomności, gwałtowny wzrost ciśnienia tętnicze-
czynami obwodowymi lub pierwotnie mózgowymi go jest następstwem niedokrwienia pnia mózgu lub
(zwłaszcza u chorych z zaburzeniami przytomności) wyma- wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego (fenomen
gają rozważenia wczesnej, planowej intubacji dotchawiczej. Cushinga).
Przed przystąpieniem do intubacji należy wziąć pod " Wysokie wartości ciśnienia tętniczego stwarzają ryzyko:
uwagę rokowanie dotyczące przeżycia, związanego z uda-  ukrwotocznienia zawału mózgu;
rem mózgu, współistniejące choroby pozamózgowe zagra-  krwotoku;
żające życiu, a także wyrażoną lub domniemaną wolę  obrzęku mózgu.
chorego. " Gwałtowne obniżenie ciśnienia może spowodo-
wać narastanie niedokrwienia. W sytuacji nie-
sprawnych mechanizmów autoregulacyjnych, to-
Zalecenia
warzyszących udarowi, przepływ mózgowy pozo-
1. Przywrócić i utrzymać drożność dróg oddechowych.
staje w biernej zależności od średniego ciśnienia tęt-
2. Monitorować utlenowanie krwi za pomocą pul-
niczego. Obniżenie ciśnienia dodatkowo pogarsza
soksymetru i badań gazometrycznych.
warunki hemodynamiczne w obszarze zawału i w stre-
3. W przypadku hipoksemii rozpoznanej na podsta-
fie granicznej.
wie wskaz
ników badania gazometrycznego lub
" Długotrwałe nadciśnienie tętnicze powoduje przesu-
pulsoksymetrii podać tlen i, jeśli to możliwe, stoso-
nięcie autoregulacji przepływu mózgowego w kierun-
wać leczenie przyczynowe.
ku wyższych wartości ciśnienia. Skuteczniej kompen-
4. W przypadku odwracalnej przyczyny zaburzeń od-
sowane są jego zwyżki niż spadki.
dechowych rozważyć intubację.
" Decyzję o konieczności obniżenia ciśnienia tętniczego
należy podejmować rozważnie i ostrożnie. Powinno
się stosować leki (tab. 1), które umożliwiają precyzyj-
Ciśnienie tętnicze
ne określenie i stopniowanie dawki, a także nie powo-
" Podwyższone wartości ciśnienia tętniczego stwierdza
dują gwałtownego spadku ciśnienia i efektu  z odbicia
siÄ™ u wielu chorych w poczÄ…tkowym okresie udaru 
najczęściej z powodu wcześniejszej choroby nadciśnie- (nifedipina).
Tabela 1. Leczenie hipotensyjne w ostrej fazie udaru mózgu
Przed włączeniem trombolizy
SBP > 185 mm Hg Labetalol* i.v. 5 20 mg w ciÄ…gu 1 2 min
albo
DBP > 110 mm Hg
W pierwszej dobie trombolizy
DBP > 140 mm Hg Nitroprusydek sodu 0,5 1,0 mg/kg/min
SBP > 230 mm Hg Labetalol* jw.
Nitroprusydek sodu jw., jeśli nie ma reakcji na labetalol*
albo DBP 121 140 mm Hg
SBP 180 230 mm Hg Labetalol* jw.
albo DBP 105 120 mm Hg
*W razie przeciwwskazaÅ„ do stosowania labetalolu (Trandate®)  astma, niewydolność serca, zaburzenia rytmu serca, bradykardia  proponowane leki to: urapi-
dil (Ebrantil®) w dawce 10 50 mg, nastÄ™pnie 4 8 mg/h i.v.; nitrogliceryna w dawce 5 mg, nastÄ™pnie 1 4 mg/h i.v.; kaptopril w dawce 6,25 12,5 mg p.o.; SBP (systolic
blood pressure)  skurczowe ciśnienie tętnicze; DBP (diastolic blood pressure)  rozkurczowe ciśnienie tętnicze
84
www.chsin.viamedica.pl
Barbara Książkiewicz, Dariusz Gąsecki, Leczenie we wczesnym okresie udaru mózgu
Główne zasady leczenia Czynność serca
" W początkowych 24 48 godzinach udaru obniżać ciś-
nienie tętnicze tylko wtedy, gdy przekroczy wartości: Najczęstsze powikłania kardiologiczne ostrego okresu
 220/120 mm Hg  u chorych z udarem niedo- udaru mózgu:
krwiennym; " zaburzenia rytmu serca, zwłaszcza migotanie przed-
 180/130 mm Hg  u chorych z krwotokiem. sionków;
" ostre niedokrwienie mięśnia sercowego;
Od tych zasad można odstąpić w przypadkach: " zawał serca.
" niewydolności lewej komory serca; Mimo że mówi się o neurogennych zaburzeniach kar-
" rozwarstwienia aorty; diologicznych, jednak to udar mózgu najczęściej jest skut-
" ostrego niedokrwienia mięśnia sercowego; kiem zaburzeń czynności serca, a nie ich przyczyną.
" niewydolności nerek wywołanej nagłym wzro- Powikłania kardiologiczne mogą być krótkotrwałe
stem ciśnienia tętniczego; i przemijające, na przykład napadowe migotanie przed-
" encefalopatii nadciśnieniowej; sionków.
" wtórnego ukrwotocznienia udaru niedokrwiennego; Niedokrwienie mięśnia sercowego i zawał serca
" leczenia trombolitycznego. u chorych z udarem mózgu nie zawsze manifestują się kli-
nicznie.
" Obniżanie ciśnienia powinno być stopniowe i umiar-
kowane. Nie wystarczy powtarzać badania EKG. W pierw-
" Podczas leczenia należy kontrolować ciśnienie tętnicze szych dobach udaru najkorzystniejsze jest ciągłe moni-
i stan kliniczny. Chory musi dobrze tolerować nowe torowanie czynności serca i ciśnienia tętniczego. Powi-
wartości ciśnienia, zwłaszcza w trakcie pionizacji i ak- kłania kardiologiczne stanowią istotny problem
tywności ruchowej. w ostrym okresie udaru, który często wykracza poza
" Leczenie nadciśnienia należy rozpocząć 48 72 godzi- kompetencje neurologa. Dlatego personel medyczny
ny od początku udaru. oddziału udarowego powinien mieć możliwość natych-
Niskie ciśnienie tętnicze w ostrym okresie udaru miastowej konsultacji kardiologicznej.
mózgu może wystąpić w przebiegu:
" niedokrwienia mięśnia sercowego;
" zawału serca; Zalecenia
" migotania przedsionków; 1. Monitorować czynność serca w pierwszych dobach
" obrzęku płuc; udaru mózgu.
" ciężkiej infekcji; 2. W przypadku stwierdzenia istotnych zaburzeń ryt-
" hipowolemii. mu serca lub niedokrwienia mięśnia sercowego nie-
zwłocznie zasięgnąć porady kardiologa.
Stosowanie leków inotropowych rzadko jest ko-
nieczne, najczęściej wystarczy wyrównać niedobory
wodne i elektrolitowe. Gospodarka wodno-elektrolitowa
U chorych z udarem mózgu dość często stwierdza się róż-
nego stopnia odwodnienie, którego przyczynami mogą być:
Zalecenia
" mała podaż płynów w okresie przed hospitalizacją;
1. Kontrolować ciśnienie tętnicze.
" stany gorÄ…czkowe.
2. Nie obniżać ciśnienia tętniczego, jeżeli jego wartości
są niższe niż 220/120 mm Hg u chorych z udarem nie-
dokrwiennym i niższe niż 180/130 mm Hg u chorych U osób starszych biegunka, wymioty lub przyjmo-
z udarem krwotocznym (jeśli nie ma innych wskazań). wanie diuretyków mogą spowodować znaczne odwod-
3. W przypadku konieczności obniżenia ciśnienia na- nienie. Następuje pogorszenie przepływu mózgowego
leży je redukować umiarkowanie i powoli. i dochodzi do udaru. Większość chorych w ostrym okre-
4. Zapobiegać hipotonii. sie wymaga dożylnego podawania płynów.
85
www.chsin.viamedica.pl
Choroby Serca i Naczyń 2006, tom 3, nr 2
Bilans płynów powinien pozostawać w równowadze. udaru dochodzi do znacznych zaburzeń metabolizmu
W przypadku wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego glukozy, wymagających przejściowej insulinoterapii.
może być on nieznacznie ujemny. Po udarze część chorych może wrócić do poprzednie-
go leczenia.
Aby odpowiednio wyrównać gospodarkę wodno-
-elektrolitową, należy: Hipoglikemia najczęściej występuje u chorych na cu-
" ściśle kontrolować objętość płynów podanych krzycę leczonych insuliną lub doustnymi środkami hipo-
i wydalonych, według ogólnie przyjętych zasad; glikemizującymi, którzy po wystąpieniu udaru nie przyj-
" często badać stężenie elektrolitów. mują pokarmów lub gdy dawki leków są zbyt duże.
W przypadku hipoglikemii konieczne jest podanie dożyl-
Nadmierna podaż i zbyt szybkie tempo podawania nie 10 20-procentowej glukozy i dalsza kontrola glikemii.
płynów mogą spowodować niewydolność serca i obrzęk Czasami hipoglikemia może przypominać udar móz-
płuc. Dlatego przetaczanie płynów powinno być równo- gu, wówczas podanie glukozy weryfikuje rozpoznanie,
miernie rozłożone w ciągu doby. Skład roztworów i ich chyba że stan ten trwał zbyt długo i doszło do nieodwra-
stężenie trzeba dostosować do istniejących zaburzeń. Na- calnego uszkodzenia mózgu.
leży pamiętać, że roztwory hipotoniczne  0,45-procen-
towy NaCl lub 5-procentowa glukoza  mogą nasilać Zalecenia
obrzęk mózgu. 1. Już w izbie przyjęć ocenić stężenie glukozy we krwi,
a następnie kontrolować glikemię u wszystkich cho-
Zalecenia rych z udarem mózgu.
Dokładnie kontrolować i korygować zaburzenia 2. Podjąć działania zapobiegające zarówno hiper-, jak
wodno-elektrolitowe. i hipoglikemii.
Temperatura ciała
Metabolizm glukozy Hipertermia u chorych z udarem mózgu jest najczęś-
Hiperglikemia występuje u 20 43% chorych w ostrym ciej objawem infekcji. U pacjentów w ciężkim stanie kli-
okresie udaru mózgu. Najczęściej jest objawem wcześ- nicznym może być następstwem ośrodkowych zaburzeń
niejszej, rozpoznanej lub nierozpoznanej cukrzycy. regulacji temperatury.
U chorych bez cukrzycy podwyższone stężenie gluko-
zy może być następstwem zwiększonego wyrzutu kate- Badania doświadczalne wskazują, że hipertermia
cholamin i kortykosteroidów w odpowiedzi na stres, jakim zwiększa rozmiar ogniska zawałowego.
jest udar mózgu.
Obserwacje kliniczne nie sÄ… tak jednoznaczne, mimo
U wszystkich chorych z udarem mózgu dobowy to zaleca się obniżanie temperatury ciała, gdy przekroczy
profil glikemii należy oceniać tak dÅ‚ugo, jak jest to ko- ona 37,5°C. Standardowym postÄ™powaniem jest podanie
nieczne. Gdy stężenie glukozy we krwi przekroczy paracetamolu w dawce 10 15 mg/kg mc., a w przypadku
200 mg/dl (10 mmol/l), wskazane jest podawanie insuliny. wysokiej gorączki  dodatkowo ochładzanie ciała.
W ostrym okresie udaru trzeba dostosować dawki Wielu klinicystów, po pobraniu materiału do badań
insuliny do wartości glikemii. Wielokrotne w ciągu mikrobiologicznych, stosuje empiryczną antybiotykote-
doby, ostrożne podawanie insuliny pozwala najlepiej rapię. Może to skrócić czas leczenia rozwijającej się infek-
kontrolować stężenie glukozy we krwi oraz uniknąć cji, pod warunkiem że chorobotwórczy szczep bakterii jest
hiper- lub hipoglikemii. wrażliwy na podany antybiotyk.
Dopiero po wyrównaniu zaburzeń i określeniu do-
bowego zapotrzebowania na insulinę można wybrać Zalecenia
preparat insuliny i ustalić stałe dawki. 1. Gdy temperatura ciała chorego z udarem mózgu prze-
U chorych z nietolerancjÄ… glukozy lub przyjmujÄ…- kroczy 37,5°C  zastosować odpowiednie leczenie
cych doustne leki hipoglikemizujące często w czasie przeciwgorączkowe i kontrolować skuteczność terapii.
86
www.chsin.viamedica.pl
Barbara Książkiewicz, Dariusz Gąsecki, Leczenie we wczesnym okresie udaru mózgu
2. Ustalić przyczynę podwyższonej temperatury ciała Mannitol 20% w udarach mózgu najczęściej podaje się
i rozpocząć leczenie przyczynowe. w dawce 0,25 0,5 g/kg mc. i.v. co 4 6 godzin. Bardziej ko-
rzystne jest częstsze stosowanie. Mannitol stwarza ryzy-
ko  efektu z odbicia , polegajÄ…cego na przechodzeniu leku
Wzmożone ciśnienie śródczaszkowe
do tkanki i zwiększaniu obrzęku mózgu, dlatego należy go
Zarówno udarom krwotocznym, jak i niedokrwien-
podawać przez krótki okres.
nym towarzyszy obrzęk mózgu. Rozległość uszkodzenia
Glicerol 10% podaje siÄ™ w dawce 250 ml i.v. co 6 godzin.
oraz duża dynamika narastania obrzęku sprawiają, że
Można go stosować doustnie, ale tę formę chorzy często z
le
u części chorych mechanizmy regulujące ciśnienie śród-
tolerują, ponieważ powoduje nudności i wymioty. Poda-
czaszkowe zawodzą i dochodzi do ciasnoty śródczaszko-
jąc dożylnie leki aktywne osmotycznie, należy przede
wej  stanu zagrożenia życia.
wszystkim ocenić układ krążenia i czynność nerek. Najpo-
ważniejsze powikłania terapii to niewydolność serca i ne-
Obrzęk mózgu najczęściej rozwija się we wczes-
rek, odwodnienie oraz zaburzenia elektrolitowe.
nym okresie udaru  24 48 godzin od chwili jego wy-
Furosemid w dawce 0,5 1 mg/kg mc. i.v. można stoso-
stąpienia. W tym czasie należy się spodziewać klinicz-
wać zamiast leków osmotycznie aktywnych. Podanie fu-
nych objawów wzmożonego ciśnienia śródczaszko-
rosemidu łącznie z mannitolem zwiększa i wydłuża efekt
wego. Około 80% chorych z wysokim ciśnieniem śród-
działania.
czaszkowym umiera mimo leczenia. Nie ma metody
Glikokortykosteroidów nie zaleca się w obrzęku móz-
zapobiegającej lub zatrzymującej rozwój obrzęku
gu w przebiegu udaru. Przypuszczalny efekt terapeutycz-
mózgu. Wszystkie sposoby terapii, nie dając gwaran-
ny jest mniejszy niż ryzyko skutków niepożądanych, któ-
cji skuteczności, niosą ryzyko skutków niepożąda-
re występują u około 50% leczonych; najczęściej są to
nych. Nie ustalono dotychczas ścisłych kryteriów
krwawienia z przewodu pokarmowego, wzrost ciśnienia
określających, kiedy należy rozpocząć leczenie, jakie
tętniczego, hiperglikemia.
podawać leki i w jakich dawkach, aby uzyskać zamie-
Barbiturany krótkodziałające, na przykład tiopental,
rzony efekt przy jak najmniejszych objawach niepo-
efektywnie obniżają ciśnienie śródczaszkowe. Jednak
żądanych. W związku z tym powodzenie w leczeniu
stosowanie leków z tej grupy wymaga monitorowania
wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego wciąż jesz-
ciśnienia śródczaszkowego i EEG oraz  ze względu na
cze zależy od doświadczenia lekarza.
ryzyko obniżenia ciśnienia tętniczego  intensywnego
Ułożenie chorego z głową uniesioną pod kątem 20
nadzoru układu krążenia. Ponadto pozbawia lekarzy
 30° oraz omówione wczeÅ›niej dziaÅ‚ania ogólnome-
możliwości kontroli stanu klinicznego pacjentów.
dyczne są podstawą leczenia wzmożonego ciśnienia
W związku z tym barbituranów nie stosuje się szeroko
śródczaszkowego. Najczęściej stosuje się leki osmotycz-
u chorych z udarem mózgu leczonych zachowawczo.
nie aktywne:
Znacznie częściej podaje się je przed zabiegiem neurochi-
" mannitol;
rurgicznym i po nim.
" glicerol.
Hiperwentylacja prowadząca do obniżenia prężności
CO2 i skurczu naczyń mózgowych jest jedną z metod ob-
Zmniejszają one ciśnienie śródczaszkowe poprzez
niżania ciśnienia śródczaszkowego. Może się zdarzyć, że
zmniejszenie zawartości wody  przede wszystkim
w miejsce niedokrwienia spowodowanego ciasnotą śród-
w nieuszkodzonych obszarach mózgu. Odwodnienie nie
czaszkowÄ… pojawi siÄ™ niedokrwienie wynikajÄ…ce ze skur-
jest jedynym mechanizmem powodującym obniżenie ciś-
czu naczyń wywołanego hiperwentylacją. W związku
nienia śródczaszkowego. Leki osmotycznie aktywne po-
z tym metody tej nie zaleca siÄ™ w leczeniu chorych z uda-
prawiają również perfuzję mózgową. Szczyt ich działania
rem mózgu.
następuje 20 60 minut po podaniu. Czas działania glice-
rolu jest krótszy niż mannitolu. Efekt działania zależy od
Dekompresja chirurgiczna
wielu czynników, takich jak: rozległość uszkodzenia móz-
Kraniotomia jest zabiegiem odbarczajÄ…cym, stosowa-
gu, stopień przepuszczalności bariery krew mózg, war-
nym u chorych ze złośliwym zawałem półkuli mózgu,
tość ciśnienia śródczaszkowego, dawka i częstość podawa-
obejmującym cały obszar unaczynienia tętnicy środkowej
nia leku.
87
www.chsin.viamedica.pl
Choroby Serca i Naczyń 2006, tom 3, nr 2
mózgu, wówczas gdy farmakoterapia jest nieskuteczna. nego spojrzenia, widzenia lub pomijanie jednej strony
Wcześnie wykonany zabieg odbarczający zmniejsza przestrzeni albo własnego ciała);
wczesną śmiertelność z 80% do 30%. " objawy neurologiczne udaru utrzymujące się co naj-
W przypadku rozległego zawału móżdżku leczeniem mniej 30 minut i nieulegające istotnej poprawie przed
z wyboru są wentrykulostomia i kraniotomia. Zabiegi na- rozpoczęciem leczenia;
leży wykonać wcześnie, zanim dojdzie do wgłobienia lub " wykluczenie udaru krwotocznego za pomocą badania CT;
nieodwracalnego uszkodzenia pnia mózgu. " rozpoczęcie leczenia w ciągu 3 godzin od wystąpienia
pierwszych objawów udaru mózgu;
Zalecenia " wyrażenie przez pacjenta świadomej zgody na lecze-
1. Unieść gÅ‚owÄ™ chorego pod kÄ…tem 20 30°. nie trombolityczne.
2. Rozpocząć leczenie odwadniające.
3. W przypadku braku poprawy rozważyć wskazania Kryteria wyłączenia
do interwencji neurochirurgicznej. " Ogólne:
 objawy wskazujące na krwotok podpajęczynówko-
wy, mimo ujemnego wyniku badania CT;
LECZENIE TROMBOLITYCZNE
 krwisty płyn mózgowo-rdzeniowy;
Ponieważ 70 80% udarów niedokrwiennych powsta-
 ciąża, poród i połóg w ciągu ostatnich 10 dni.
je w wyniku zamknięcia (zakrzepy i zatory) tętnic móz-
" Zależne od udaru mózgu:
gowych lub domózgowych, najbardziej uzasadnione
 rozpoczęcie leczenia po 3 godzinach od pojawienia
w przypadku ostrego udaru niedokrwiennego jest szyb-
się objawów udaru;
kie udrożnienie tętnicy.
 szybko ustępujące objawy neurologiczne;
 drgawki występujące wraz z innymi objawami
Cele trombolizy
udaru;
" rekanalizacja niedrożnego naczynia;
 niewielki deficyt neurologiczny (izolowane zabu-
" przywrócenie krążenia w obszarze niedokrwienia
rzenia czucia lub ataksja, lub śladowy niedowład);
mózgu (strefa półcienia, penumbra) przed rozwinięciem
 kliniczne objawy ciężkiego udaru mózgu (śpiącz-
siÄ™ nieodwracalnych zmian martwiczych.
ka lub punktacja w skali National Institute of Health
Wprowadzenie tkankowego aktywatora plazminoge-
Stroke Scale [NIHSS] wynosi > 25).
nu (rt-PA) do leczenia przyniosło pozytywne skutki.
" Zależne od zmian w CT:
W badaniu The National Institute of Neurological Disorders
 udar krwotoczny lub ukrwotocznienie ogniska nie-
and Stroke (NINDS), zakończonym w 1995 roku, stwierdzo-
dokrwiennego stwierdzone za pomocÄ… CT;
no, że zastosowanie leku w ciągu 3 godzin od wystąpienia
 wczesne zmiany w CT sugerujące rozległy zawał
udaru mózgu znacznie poprawia rokowanie. Preparat
mózgu;
zwiększał szansę na całkowite wycofanie się deficytu neu-
 zmiany hipodensyjne obejmujÄ…ce > 50% obszaru
rologicznego o 12%. Mimo wzrostu częstości mózgowych
tętnicy środkowej mózgu, efekt masy.
powikłań krwotocznych, leczenie to nie wpływało na
śmiertelność całkowitą.
Względy bezpieczeństwa
W Polsce terapiÄ™ trombolitycznÄ… udaru niedokrwien-
" Ciśnienie skurczowe > 185 mm Hg lub rozkurczowe
nego mózgu prowadzi się od listopada 2003 roku  w ra-
> 110 mm Hg tuż przed podaniem rt-PA, lub koniecz-
mach programu POLKARD.
ność intensywnego leczenia hipotensyjnego.
" Przebyte krwawienie śródczaszkowe.
Kryteria kwalifikacji do leczenia trombolitycznego
" Przebyty w ciągu ostatnich 3 miesięcy udar mózgu,
według protokołu Europejskiej Inicjatywy Udarowej
zawał serca lub poważny uraz głowy.
(EUSI, European Stroke Initiative)
" Przebyty udar niedokrwienny mózgu współistniejący
Kryteria włączenia z cukrzycą.
" kliniczne objawy udaru mózgu (zaburzenia mowy, " Obecne albo przebyte wewnątrzczaszkowe zmiany
funkcji ruchowych, poznawcze, zaburzenia skojarzo- nowotworowe lub malformacje tętniczo-żylne.
88
www.chsin.viamedica.pl
Barbara Książkiewicz, Dariusz Gąsecki, Leczenie we wczesnym okresie udaru mózgu
" Tętniaki wewnątrzczaszkowe, jeśli nie były leczone Po zakwalifikowaniu chorego do leczenia tromboli-
chirurgicznie wcześniej niż przed 3 miesiącami. tycznego należy:
" Objawy niedawnego, masywnego krwawienia. " bezzwłocznie przenieść go na oddział udarowy lub
" Poważny zabieg operacyjny, poważny uraz, nakłucie oddział intensywnej opieki neurologicznej;
lędz
wiowe, nakłucie tętnicy w miejscu niemożliwym " monitorować parametry życiowe (ciśnienie tętnicze,
do uciśnięcia  w okresie minionych 14 dni. liczbę oddechów, częstość akcji serca);
" Krwawienie z przewodu pokarmowego lub układu " kontrolować stan kliniczny udaru za pomocą skal neu-
moczowego w ciÄ…gu ostatnich 21 dni. rologicznych (NIHSS);
" Stężenie glukozy < 50 mg/dl lub > 400 mg/dl. " założyć 2 wkłucia dożylne obwodowe oraz cewnik do
" Rozpoznane ogólnoustrojowe zaburzenia krzepnięcia pęcherza moczowego;
(choroba von Willebranda, hemofilia i in.). " unikać zakładania centralnego wkłucia, rurki nosowo-
" Zaburzenia krzepnięcia krwi lub funkcji płytek (do le- -gardłowej;
czenia można włączyć pacjentów stosujących leki prze- " nie podawać leków prewencyjnych (przeciwpłytko-
ciwpłytkowe). wych, przeciwkrzepliwych).
" Przyjmowanie doustnych leków przeciwkrzepliwych
i wydłużony czas protrombinowy > 15 s. Podawanie rt-PA
" Przyjmowanie heparyny w ciągu ostatnich 48 godzin Należy podać rt-PA dożylnie w dawce 0,9 mg/kg mc.
i wydłużony czas kaolinowo-kefalinowy > 40 s. (maks. 90 mg), w następujący sposób: 10% obliczonej daw-
" Liczba płytek krwi < 100 000/mm3. ki w bolusie w ciągu 2 minut, a pozostałe 90% dawki  we
" Retinopatia krwotoczna, na przykład w cukrzycy (zaburze- wlewie dożylnym trwającym 60 minut.
nia widzenia mogą wskazywać na krwotok do siatkówki).
" Bakteryjne zapalenie wsierdzia. Postępowanie w trakcie i po podaniu rt-PA
" Ostre zapalenie trzustki, czynna choroba wrzodowa, " Ścisłe monitorowanie parametrów życiowych, zwłaszcza
żylaki przełyku. ciśnienia tętniczego i stanu klinicznego chorego przez
" Ciężka choroba wątroby (niewydolność, marskość, 24 godziny  ocena neurologiczna według skali NIHSS
nadciśnienie wrotne). w 30. minucie, 1., 3. i 12. godzinie oraz w kolejnych dobach.
" Stan po niedawnym masażu zewnętrznym serca (do " Ścisła obserwacja chorego pod kątem powikłań krwo-
10 dni). tocznych.
" Inna ciężka choroba zagrażająca życiu pacjenta, na " Kontrolne badanie CT głowy po 24 godzinach od po-
przykład zaawansowana choroba nowotworowa, któ- dania leku.
ra może prowadzić do zgonu w ciągu kilku następnych " W razie pogorszenia stanu chorego  natychmiastowe
miesięcy, nowotwór sprzyjający powikłaniom krwo- przerwanie wlewu rt-PA oraz pilne wykonanie CT głowy.
tocznym. " W przypadku ukrwotocznienia ogniska niedokrwien-
nego  konieczna pilna konsultacja neurochirurgicz-
Postępowanie wstępne przed podaniem rt-PA na w celu rozważenia leczenia operacyjnego.
Przed podaniem rt-PA należy wykonać: CT mózgu, " Niepodawanie leków przeciwpłytkowych ani przeciw-
EKG, pomiar morfologii, czasu kaolinowo-kefalinowego, krzepliwych w ciÄ…gu pierwszych 24 godzin po poda-
wskaz
nika protrombinowego, stężeń glukozy, kreatyniny, niu rt-PA.
aminotransferaz, sodu i potasu oraz wskaz
ników martwi-
cy mięśnia sercowego. Stan każdego pacjenta trzeba oce- Leczenie nadciśnienia tętniczego w ostrym udarze
nić przy użyciu neurologicznej skali udaru NIHSS. Ko- niedokrwiennym mózgu w przypadku
nieczna jest także kontrola ciśnienia tętniczego. W przy- leczenia trombolitycznego
padku utrzymywania się podwyższonych wartości ciśnie- " Przed dożylnym podaniem rt-PA:
nia skurczowego > 185 mm Hg lub rozkurczowego  kontrola ciśnienia tętniczego (RR) co 15 minut;
> 110 mm Hg, mimo odpowiedniego leczenia (tab. 1), pa-  jeśli RR przekracza 185/110 mm Hg, w ciągu
cjent nie może otrzymać rt-PA. 1 2 minut podać labetalol i.v. w dawce 5 20 mg.
89
www.chsin.viamedica.pl
Choroby Serca i Naczyń 2006, tom 3, nr 2
Jeśli RR się nie obniży, pacjent nie powinien otrzymać 2. Rygorystycznie przestrzegać wszystkich kryteriów
rt-PA. wykluczajÄ…cych zastosowanie rt-PA.
" Po podaniu rt-PA: 3. Dożylne podawanie streptokinazy jest przeciw-
 kontrola RR przez pierwsze 24 godziny: wskazane u chorych z udarem niedokrwiennym
 co 15 minut (pierwsze 2 h); mózgu.
 co 30 minut (następne 6 h);
 co 60 minut (następne 16 h).
LECZENIE UDARU KRWOTOCZNEGO MÓZGU
Postępowanie ogólnomedyczne, w tym leczenie
Inne metody leczenia trombolitycznego
przeciwobrzękowe, jest takie samo jak w udarze niedo-
Z dotychczasowych, nielicznych badań wynika, że do-
krwiennym. Przy szybko narastajÄ…cych objawach wzmo-
tętnicze podanie rt-PA w udarze niedokrwiennym w daw-
żonego ciśnienia śródczaszkowego u chorych z dużym
ce 20 40 mg wyraz
nie zwiększa odsetek chorych, u których
krwotokiem półkulowym lub krwawieniem do móżdż-
dochodzi do udrożnienia naczynia w porównaniu z grupą
ku postępowaniem ratującym życie może być zabieg chi-
otrzymujÄ…cÄ… placebo (58 66% vs. 14 18%), zmniejszajÄ…c
rurgiczny (ewakuacja krwi, drenaż układu komorowe-
wczesną śmiertelność i stopień niesprawności.
go). Krwotoki mniejsze, zlokalizowane w obrębie jąder
Obecnie tÄ™ drogÄ™ podawania leku stosuje siÄ™ znacznie
podstawy, wzgórza i istoty białej półkul leczy się zacho-
rzadziej niż leczenie dożylne. Tromboliza dotętnicza może
wawczo.
być zabiegiem ratującym życie chorego w przypadkach
zwężenia lub zamknięcia tętnicy podstawnej, które zwy-
LECZENIE KRWAWIENIA PODPAJ
CZYNÓWKOWEGO
kle kończą się śmiercią.
Celem postępowania jest możliwie szybkie (optymal-
Aktualnie prowadzi się również pierwsze próby me-
nie w ciągu 24 h) i całkowite wyłączenie tętniaka z krąże-
chanicznego udrażniania tętnic mózgowych  usuwania
nia poprzez leczenie operacyjne. Aby zapobiec wtórnemu
materiału zakrzepowo-zatorowego z wykorzystaniem
niedokrwieniu wskutek skurczu tętnic mózgowych, poda-
technik selektywnego cewnikowania głównych naczyń
je siÄ™ nimodipinÄ™ w dawce 4 × 60 mg przez 21 dni. Ponad-
mózgowych i ich rozgałęzień.
to stosuje się zwiększoną podaż płynów i podwyższa ciś-
W niektórych ośrodkach stosuje się dotętnicze leczenie
nienie tÄ™tnicze  tak zwana terapia  3 × H (hiperwole-
trombolityczne udaru niedokrwiennego z użyciem pro-
mia, hipertensja, hemodylucja).
urokinazy, w przypadkach uwidocznienia w badaniu an-
W przypadku krwawienia z naczyniaka tętniczo-żyl-
giograficznym niedrożności tętnicy środkowej mózgu bez
nego wykonuje siÄ™ mikrochirurgicznÄ… bÄ…dz
endowasku-
cech rozległego zawału mózgu w wyjściowym badaniu
larną obliterację naczyń zaopatrujących wadę naczy-
CT. Terapia jest bezpieczna i skuteczna do 6 godzin od
niowÄ…. Zabieg przeprowadza siÄ™ po ustÄ…pieniu fazy ostrej
momentu pojawienia się objawów udaru.
krwawienia. AlternatywÄ™ stanowi stereotaktyczne napro-
mieniowanie zmiany, stosowane zwłaszcza w przypad-
Zalecenia
kach niedogodnej lokalizacji anomalii.
1. Chorym z ostrym udarem niedokrwiennym mózgu
o etiologii zatorowo-zakrzepowej, hospitalizowa-
nym na oddziałach udarowcyh, podać rt-PA dożyl-
nie, w dawce 0,9 mg/kg mc. (maks. 90 mg), jeśli od
wystąpienia udaru upłynęły mniej niż 3 godziny.
y
ródło: Mazur R., Książkiewicz B., Nyka W.M. Udar mózgu w praktyce lekarskiej. Via
Medica, Gdańsk 2004; 67 89.
90
www.chsin.viamedica.pl