Patomorfologia
wykład 6
dr hab. n. med. Andrzej Marszałek, prof. UMK
Patomorfologia wykład 4
wstrzÄ…s
zespół rozsianego wykrzepiania
wewnÄ…trznaczyniowego
wstrzÄ…s
wstrzÄ…s
wstrząs (zapaść sercowo-naczyniowa) 
zejściowy proces wspólny dla wielu klinicznie
potencjalnie śmiertelnych zaburzeń, takich jak
np.:
 obfite krwawienia
 du\
e urazy
 du\
e oparzenia
 rozległy zawał mięśnia sercowego
 masywna zatorowość płucna
 lub posocznica
wstrzÄ…s
jest związany z rozległą hipoperfuzją tkanek
i narządów wynikającą:
 zmniejszenia rzutu serca
 lub zmniejszenia efektywnej objętości krą\
Ä…cej krwi
skutkiem tych zmian jest:
 niewystarczajÄ…ce dostarczanie substancji
od\
ywczych i tlenu do komórek
 niewystarczająca eliminacja metabolitów
 wzrost produkcji mleczanów kwasica mleczanowa
wstrzÄ…s
“! przepÅ‚yw przez tkanki
“! “!
metabolizm tlenowy beztlenowy
“! “!
kwasica mleczanowa
“! “!
zaburzenia metaboliczne w komórkach
“! “!
martwica komórek
rodzaje wstrzÄ…su
" kardiogenny " hipowolemiczny
(niewydolność pompy) (zmniejszona objętość krwi)
 zawał  urazy
" znaczne krwawienie
 pęknięcie serca
wewnętrzne/zewnętrzne
 zaburzenia rytmu
" powa\
ny uraz
 tamponada serca
złamania kości lub
zmia\
d\
enie tkanek
 zator tętnic płucnych
" zabiegi operacyjne
(nieprawidłowe znieczulenie)
" neurogenny
" oparzenia (zwłaszcza du\
ych
 znieczulenie
powierzchni)
 uraz rdzenia kręgowego
 odwodnienie
 urazy głowy
" wymioty
" biegunka
" septyczny " oparzenia
 bakterie G uj ( LPS)
 bakterie G dod (posocznica)
fazy wstrzÄ…su
" I
 wstrzÄ…s wczesny/skompensowany
" II
 wstrząs postępujący/zdekompensowany
" III
 wstrzÄ…s nieodwracalny
faza I
charakteryzuje siÄ™:
" niewielkim niedoborem krÄ…\
enia krwi
" następuje aktywacja odruchów wyrównawczych:
" mechanizmy neurohumoralne
" odruch z baroreceptorów
" wydzielanie katecholamin
" aktywacja układu R-A-A
" wydzielanie hormonu antydiuretycznego
" uogólniona stymulacja układu współczulnego
" w efekcie utrzymana jest perfuzja narządów wa\
nych \
yciowo
" kliniczne obserwuje siÄ™:
" tachykardiÄ™
" skurcz naczyń obwodowych (we wstrząsie septycznych obserwuje się rozszerzenie
naczyń)
" retencja płynów przez nerki
" naczynia wieńcowe oraz naczynia mózgowe nie reagują na w/w mechanizmy!
" tak\
e obserwuje siÄ™:
" przesunięcia elektrolitów
" kwasicÄ™ metabolicznÄ…
" Zaburzenia oddychania
faza II
charakteryzuje siÄ™:
" “! ciÅ›nienia krwi
" “! rzutu serca
" zaburzeniami oddychania ARDS
" oliguria
" metabolicznÄ… kwasicÄ… mleczanowÄ…
" klinicznie:
" zwykle w 2-6 d
"  przeładowanie płynami
" hiperkalemia
" kwasica
" mocznica
faza III
charakteryzuje siÄ™:
" “! przepÅ‚ywów krwi przez:
" ośrodkowy układ nerwowy
" serce
" nerki
" klinicznie:
" śpiączka
" postępująca niewydolność nerek
(mocznica, a następnie faza diuretyczna > 3l/24h)
" zaburzenia elektrolitowe
" wzrost podatności na zaka\
enia
niewystarczajÄ…ce
niedokrwienie
krÄ…\
enie wieńcowe
mózgu
NIEDOKRWIENIE
DEPRESJA
NISKIE
MI
ÅšNIA
OÅšRODKA
CIÅšNIENIE
SERCOWEGO
NACZYNIORUCHOWEGO
KRWI
rozszerzenie
mała
naczyń trzewnych
wydolność serca
zaburzenia metabolizmu
komórkowego
ostra hipoksja
“! “! “!
zahamowanie procesów oksydacyjnych
oraz zablokowanie układów energetycznych
“! “! “!
" nadmierna produkcja kwasu mlekowego
kwasica metaboliczna
" spadek utylizacji glukozy
hiperglikemia
" niewydolność pompy sodowej
zaburzenia elektrolitowe
nieprawidłowa akumulacja wody
" SIRS (systemic inflammatory response syndrome)
 zespół hypermetaboliczny:
" gorÄ…czka
" tachykardia
" tachypnoe
" leukocytoza/leukopenia
" du\
a reakcja zapalna z wydzielaniem:
 TNF, Il-6, Il-1, PAF
" NO, prokoagulanty
zmiany narzÄ…dowe (1)
" serce:
 jest PRZCZYN
wstrzÄ…su kardiogennego
 niewydolność serca jest SKUTKIEM wstrząsu
 podnasierdziowe i podwsierdziowe wybroczyny oraz
martwica
 zmiany odcinkowe:
" nadmierny skurcz miocytów:
 skrócenie sarkomerów
 fragmentacja linii Z
 splątanie miofilamentów
 przemieszczenie mitochondriów
zmiany narzÄ…dowe (2a)
" nerki:
 uszkodzenie głównie z powodu obkurczenia tętnic
nerkowych
 ostra martwica cewek
najbardziej podatne na niedotlenienie sÄ… proste odcinki cewek
bli\
szych oraz części zstępującej pętli Henlego
 klinicznie
" ostra niewydolność nerek
 oliguria
 anuria
 narastajÄ…ca mocznica (Ä™! zu\
ycie białek oraz ę! produktów
przemiany materii)
zmiany narzÄ…dowe (2b)
" nerki:
 makroskopowo:
" blade i obrzęknięte nerki
" na przekrojach zatarty rysunek narzÄ…du
 mikroskopowo:
" eozynochłonne wałeczki szkliste
" obrzęk śródmią\
szu
" nagromadzenie leukocytów w rozszerzonych
naczyniach prostych
" regeneracja nabłonków
wstrzÄ…s; ostra martwica cewek
zmiany narzÄ…dowe (3)
" mózg:
 encefalopatia niedokrwienna
 najbardziej podatne na uszkodzenie sÄ…:
" du\
e komórki Purkinjego w mó\
d\
ku
" komórki piramidowe w hipokampie
 zawały strefy brze\
nej
wstrząs; martwica kory mózgu
wstrzÄ…s; encefalopatia niedokrwienna
zmiany narzÄ…dowe (4a)
" płuca ARDS (DAD) mokre płuco:
 klinicznie:
" niewydolność oddechowa
" sinica
" znaczny obrzęk płuc
" hipoksja
" śmiertelność ok. 60%
zmiany narzÄ…dowe (4b)
 patogeneza:
" uszkodzenie komórek nabłonka pęcherzyków
" uszkodzenie komórek śródbłonka pęcherzyków
" wzrost przepuszczalności naczyń włosowatych
" obrzęk śródmią\
szowy oraz śródpęcherzykowy
" wysięk włóknikowy
" powstawanie błon szklistych
zmiany narzÄ…dowe (4c)
 morfologia:
" w fazie ostrej:
 płuca cię\
kie, spoiste, czerwone, mokre
 przekrwienie bierne, obrzęk, nacieki zapalne, złogi
włóknika
 błony szkliste
" póz
niejsze zmiany:
 proliferacja pneumocytów II typu
 organizacja wysięku włóknikowego
 włóknienie
zmiany narzÄ…dowe (5)
" przewód pokarmowy:
 gastroenteropatia krwotoczna
 nad\
erki oraz ostre wrzody
wstrzÄ…s; enteropatia krwotoczna
zmiany narzÄ…dowe (6)
" wÄ…troba:
 stłuszczenie
 martwica wokół \
ył centralnych
wstrząs; martwica krwotoczna części centralnych zrazików
zmiany narzÄ…dowe (7)
" nadnercza:
  wypłukanie z lipidów
 ogniska martwicy
 czasem zmiany krwotoczne
zejście wstrząsu
" wyzdrowienie
" prze\
ycie
" śmierć
wstrzÄ…s
" czynniki zwiÄ…zane z dobrym rokowaniem:
 wczesne leczenie przyczyny wstrzÄ…su
 wczesne leczenie hipowolemii
 młody wiek
 ogólnie dobry stan zdrowia
" czynniki związane z niepomyślnym rokowaniem:
 opóz
nione leczenie
 niemo\
ność eliminacji przyczyny
 podeszły wiek
 ogólnie zły stan zdrowia
 istniejące uprzednio choroby układu sercowo naczyniowego lub płuc
 obecność powikłań (znacznego stopnia uszkodzenie tkanek, zaka\
enia)
rozsiane wykrzepianie
wewnÄ…trznaczyniowe
śródbłonek
płytki krwi
czynniki krzepnięcia
zakrzepica
zakrzepica
" zakrzepica
wytworzenie w świetle naczynia skrzeliny
" skrzeplina
agregacja skoagulowanej krwi; zawiera płytki
krwi, włóknik, oraz uwięzione elementy
komórkowe
" nale\
y ró\
nicować z:
 skrzepem oraz ogniskiem krwotocznym
triada Virchowa
zakrzepica tętnicza
" uszkodzenie śródbłonka
Mia\
d\
yca
" zaburzenia przepływu krwi
przepływ turbulentny
spowolnienie przepływu
" wzmo\
ona krzepliwość krwi
polycythemia vera
doustne środki antykoncepcyjne
zakrzepica \
ylna
" zastój
" nadkrzepliwość
Niewydolność serca
polycythemia vera
Pryewleka niewzdolność
tabletki
\
ylna
antykoncepcyjne
Unieruchomienie
zaawansowana ciÄ…\
a
pooperacyjne
nowotwory
Przedłu\
one
unieruchomienie
" podeszły wiek
" uszkodzenie
uraz
chirurgia
" niedokrwistość
poród
sierpowatokrwinkowa
zakrzepica  objawy kliniczne
" tętnicza " \
ylna
 zamknięcie naczyń  bezobjawowa
zawał (martwica
niedokrwienna)
 zamknięcie naczyń
" zawał serca
" przekrwienie
" udar mózgu
" obrzęk
" zawał jelita
" sinica
" zawał nerki
" zgorzel
rozsiane wykrzepianie
wewnÄ…trznaczyniowe
rozsiane wykrzepianie
wewnÄ…trznaczyniowe
" charakteryzuje siÄ™:
 rozsianą (wieloogniskową) aktywacją krzepnięcia,
której skutkiem jest:
" Ò! wewnÄ…trznaczyniowe powstawanie włóknika
" Ò! oraz doprowadza do zakrzepicy z zamkniÄ™ciem naczyÅ„
małych i średniego kalibru
" mo\
e powodować zmniejszenie ukrwienia
narządów oraz powodować zaburzenia
hemodynamiczne oraz metaboliczne, a w
końcowym efekcie powodować niewydolność
wielonarzÄ…dowÄ…