Inwazyjna diagnostyka przedurodzeniowa.
Doświadczenia własne 15 lat realizacji
programu
Bogdan Kałużewski1, Maria Constantinou1, Zofia Helszer1,
Anna Eckersdorf-Masztalerz1, Tamara Michalska1, Małgorzata Perenc2,
Jerzy Korczyński3, Waldemar Lech4, Lech Dudarewicz5, Marek Wieczorek6
1
Zakład Genetyki Medycznej Uniwersytetu Medycznego w A
odzi
2
Pracownia Biologii Molekularnej, Klinika Chorób Dzieci Instytutu Pediatrii
Uniwersytetu Medycznego w A
odzi
3
Klinika Ginekologii Onkologicznej Katedry Onkologii Uniwersytetu Medycznego
w A
odzi
4
I Klinika Ginekologii i Onkologii Ginekologicznej Instytutu Ginekologii i Położnictwa
Uniwersytetu Medycznego w A
odzi
5
Zakład Genetyki Medycznej Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki, A
ódz

6
IV Szpital Miejski im. dr. H. Jordana, A
ódz

Streszczenie: W okresie 15 lat przeprowadzono 2014 zabiegów amniopunkcji, których celem
było pozyskanie materiału do genetycznej diagnostyki przedurodzeniowej. Zdiagnozowano 86
aberracji chromosomowych, 30 wariantów chromosomowych oraz 29 przypadków otwartych
wad OUN (wady ośrodkowego układu nerwowego - OUN). Dzięki usprawnieniom laboratoryj-
nym, skrócono czas opracowywania wyniku badań biochemicznych do 24 godzin oraz badań
cytogenetycznych do 7 8 dni. Wprowadzenie techniki FISH (interfazowa ocena najczęstszy
aneuploidii chromosomowych) skróciło w wybranych przypadkach czas oczekiwania na wynik
do 24 48 godzin. Przyjęcie standardowych warunków, które towarzyszyły zabiegowi amnio-
punkcji ograniczyło do minimum ryzyko utraty ciąży, związane z zabiegiem amniopunkcji.
Wprowadzenie na szeroką skalę nieinwazyjnych, przesiewowych badań przedurodzeniowych,
zrewidowało klasyczne wskazania do inwazyjnej genetycznej diagnostyki przedurodzeniowej.
Problem ten jest podjęty w dyskusji.
SÅ‚owa kluczowe: diagnostyka przedurodzeniowa " poradnictwo genetyczne " metodyka
badań
Adres do korespondencji: Prof. dr hab. n. med. Bogdan Kałużewski, Zakład Genetyki Medycznej, Uniwersytetu
Medycznego w A
odzi, , ul. S. Sterlinga 1/3, 91-427 A
ódz

Above all, the parents must understand that in underta- powłoki brzuszne wielkość płodu oraz ilość wód płodowych.
king prenatal diagnosis, they are under no implied obliga- Formalnie jednak genetyczna diagnostyka przedurodzenio-
tion to terminate a pregnancy in the event that an abnor- wa zaczęła być postrzegana jako fragment rutynowej opie-
mality is detected. ki nad ciężarną kobietą około 33 lat temu, a więc około
roku 1970 [1].
Thompson & Thompson
Początek lat siedemdziesiątych to początek epoki badań
Genetics in Medicine  prążkowych chromosomów, która ponownie ożywiła wy-
siłki laboratoryjne cytogenetyków, przynosząc w efekcie opi-
Sixth Edition, 2001 sy kilku tysięcy nowych aberracji chromosomowych. Trzeba
dodać do tego świadomość, którą uzyskało wielu lekarzy oraz
Wstęp znakomita większość genetyków klinicznych, że efekt nieob-
ciążonej rodzinnie koncepcji w postaci ludzkiego embrionu
Od wieków kobiety ciężarne i ich lekarze dokonywali przed- narażony jest na istotne ryzyko niezrównoważenia kariotypu
urodzeniowej oceny płodu, obserwując częstość i intensyw- (ryzyko około 50%) za sprawą aneuploidii komórki jajowej
ność ruchów płodu, słuchając tonów serca, oceniając poprzez (18 19%) oraz aneuplodii plemników (3 4%) [2].
1
Electronic PDF security powered by www.IndexCopernicus.com
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
Tak więc pierwszym celem realizacji programu inwazyjnej 5. Wysokie ryzyko genetyczne wystąpienia chorób sprzę-
diagnostyki przedurodzeniowej (program PIDP), stało się żonych z płcią (np. hemofilia, dystrofia mięśniowa
wykluczenie aberracji chromosomowej jako potencjalnego typu Duchenne a). W zwiÄ…zku z 25% ryzykiem choro-
czynnika ryzyka choroby płodu. by u dziecka płci męskiej zwykle poprzestaje się na okre-
śleniu płci płodu metodami cytogenetycznymi lub mo-
Celem drugim realizacji programu jest wykluczenie wad lekularnymi. W naszym ośrodku, gdy tylko metoda jest
ośrodkowego układu nerwowego OUN, poprzez określenie osiągalną prowadzimy pełną diagnostykę molekularną
stężenia alfa-fetoproteiny (AFP) w płynie owodniowym [3], płodu i rodziców.
oznaczenie ilościowe spektrofotometryczne aktywności ace- 6. Niektóre choroby, zależne od możliwych do zdiagnozo-
tylo-cholinesterazy (AChE, EC 3.1.1.7) i cholinestrazy (ChE, wania mutacji pojedynczych genów. W chwili obecnej jest
EC 3.1.1.8) [3] oraz ich oznaczenia jakościowe [4]. dostępnych około 400 testów diagnostycznych w tych przy-
padkach (www.ibb.waw.pl/~ptgc/index.php.?subpage=diagnos
Celem trzecim realizacji programu PIDP, coraz częściej sta- tyka, możliwości diagnostyczne krajowych laboratoriów re-
je się konieczność pozyskania próbki DNA płodu, która ferencyjnych i licencjonowanych; www.genos.com.pl, moż-
w przypadkach wyselekcjonowanych na podstawie danych liwości diagnostyczne międzynarodowej sieci GENDIA).
z wywiadu lekarskiego, drogą badania mutacji DNA, badań O celowości przeprowadzenia w podobnych przypadkach
biochemicznych lub analizy sprzężeń pozwala określić ry- analizy mutacji lub analizy sprzężeń, dowiadujemy się, oce-
zyko choroby płodu. niając obciążony wywiad lekarski lub na podstawie wyni-
ku populacyjnych badań przesiewowych.
Dwa pierwsze cele programu inwazyjnej diagnostyki przed- 7. Obciążający wywiad rodzinny lub wynik testów przesiewo-
urodzeniowej są celami obligatoryjnymi, muszą być zreali- wych MSS w kierunku wad ośrodkowego układu nerwowe-
zowane łącznie w każdym przypadku amniopunkcji wykony- go (OUN). Możliwość zaproponowania w tych przypad-
wanej dla celów poradnictwa genetycznego, gdy zaistnieje kach profilaktyki w kolejnych ciążach stanowi wdzięczny
cel trzeci, wszystkie trzy programy diagnostyczne powinny aspekt realizacji programu inwazyjnej diagnostyki przed-
zostać zrealizowane równolegle. urodzeniowej [7].
8. Wskazanie natury psychologicznej. W grupie ciężarnych
Wskazania lekarskie do przeprowadzenia wykształconych, często korzystających z Internetu jako
diagnostyki przedurodzeniowej z
ródła informacji popularno-naukowych, oraz w gru-
pie ciężarnych specjalnego ryzyka urazów psychicznych
1. Wiek ciężarnej powyżej 35 roku życia. Powyższa cezura wie- związanych z charakterem pracy (nauczycielki i rehabili-
kowa była i jest podyktowana znanym faktem, że właśnie tantki zatrudnione w Domach Małego Dziecka, Domach
w tym wieku ryzyko związane z urodzeniem dziecka obcią- Pomocy Społecznej, Ośrodkach Szkolno-Wychowawczych)
żonego aberracją chromosomową jest równe lub większe powstaje niekiedy subiektywna, nieuzasadniona w/w
od ryzyka poronienia, które niesie ze sobą zabieg amnio- względami lekarskimi potrzeba przeprowadzenia dia-
punkcji. Przez szereg lat stosowaliśmy kryterium 37 roku gnostyki przedurodzeniowej. Potrzeba ta jest niekiedy
życia ciężarnej, co było raczej efektem braku środków fi- tak silna, że spełnienie jej staje się warunkiem kontynu-
nansowych, uniemożliwiających przeprowadzenie badań owania ciąży. W takich przypadkach uważamy, że istnie-
w liczniejszej grupie ciężarnych. ją wskazania lekarskie do przeprowadzenia diagnostyki
2. Wynik testu przesiewowego MSS (Maternal Serum przedurodzeniowej.
Screening) surowicy krwi ciężarnej wskazujący na pod-
wyższone ryzyko aneuploidii chromosomowych lub otwar- Niezależnie od konieczności przestrzegania powyższych
tych wad OUN i/lub nieprawidłowy wynik badania ultra- wskazań lekarskich do przeprowadzenia inwazyjnej gene-
sonograficznego. Powyższe wskazania zyskały na znaczeniu tycznej diagnostyki przedurodzeniowej, należy zwracać uwa-
w ostatnich 10 latach w związku z postępem w zakresie gę na spełnienie warunków niezbędnych do przeprowadze-
rozwoju technik precyzyjnego określania stężeń marke- nia badania [8].
rów użytecznych w realizacji programu MSS oraz jakością
obrazu uzyskiwanego w trakcie przesiewowych badań ul- Powyższe wskazania lekarskie oraz warunki do przeprowa-
trasonograficznych. dzenia diagnostyki przedurodzeniowej dobrze współbrzmią
3. Nosicielstwo przez jedno lub oboje rodziców aberracji z paragrafami 38 i 39 Kodeksu Etyki Lekarskiej, które to pa-
strukturalnej chromosomów. Ryzyko konsekwencji takie- ragrafy innymi słowy wyrażają troskę o zdrowie płodu ludz-
go stanu rzeczy nie zawsze jest tak łatwe do określenia, jak kiego, ciężarnej kobiety oraz możliwość skorzystania z do-
to ma miejsce w przypadku nosicielstwa translokacji  de- brodziejstw współczesnej medycyny.
r(21;21)(q10;q10) (ryzyko 100%). W przypadkach nosi-
cielstwa innych translokacji zrównoważonych wymagane Materiał i metody
jest precyzyjne określenie punków złamań chromosomów
uczestniczących w rearanżacji chromosomowej oraz wska- W latach 1989 2003 w Zakładzie Genetyki Medycznej w A
odzi
zanie pochodzenia matczynego lub ojcowskiego centro- przeprowadzono 2014 zabiegów amniopunkcji AFS (AFS,
merów nieprawidłowych chromosomów. Ustalenie fak- ang. amniotic fluid sampling, zabieg przeprowadzany pomię-
tu czy jest to aberracja powstała de novo, czy występująca dzy 15 20 tyg. ciąży) oraz zabiegów EAFS (ang. Early-AFS,
rodzinnie [5]. przeprowadzany pomiędzy 12 15 tyg. ciąży). W latach 1990-
4. Urodzenie dziecka ze zdiagnozowaną aberracją chromo- 1992 przeprowadzono również 86 zabiegów biopsji kosmów-
somową. Przy założeniu, że w takim przypadku kariotyp ki CVS (CVS, ang. chorion villus sampling). Udział wiekowy
rodziców jest prawidłowy, z przyczyn w obecnej chwili nie- ciężarnych poddanych genetycznej diagnostyce prenatalnej
znanych ryzyko urodzenia kolejnego dziecka obarczone- wyniósł: w wieku do 30 lat 19,4%, w wieku 30 35 lat 11,4%,
go aberracją chromosomową jest podwyższone [6]. powyżej 35 roku życia 69,2%.
2
Electronic PDF security powered by www.IndexCopernicus.com
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
A
A B
CD
B
Rycina 2. (A)  makrofotografia końcówek trzech igieł, testowanych
w naszym ośrodku. Igły 1 i 3 są igłami specjalnie
wykonanymi dla celów amnio- i kordocentezy. Uwagę
Rycina 1. (A)  ultrasonograficzna głowica sektorowa z niewielką zwraca specjalne wykończenie igieł ułatwiające powstanie
ilością jałowego żelu zostaje umieszczona w jałowym worku echa ultrasonograficznego. Po zanurzeniu igieł do zlewki
polietylenowym. Firmowa przystawka ograniczająca ruchy wypełnionej wodą, uwidoczniono bardzo podobny efekt
igły znakomicie zwiększa precyzję wkłucia. Porównaj Ryciny ultrasonograficzny (B). Wkłucie igieł 1 i 3 jest bolesne
2C i D. (B)  optymalna lokalizacja miejsca i kąta wkłucia i traumatogenne. W naszym ośrodku, od lat, stosujemy
igły punkcyjnej. Szczegóły w tekście. igłę 2, stosowaną powszechnie do nakłuć lędz
wiowych.
(C)  obraz ultrasonograficzny miednicy małej w 16
tygodniu ciąży, strzałka długa wskazuje zarys główki płodu,
Metodę wykonywania preparatów bezpośrednich oraz ho- strzałka krótka, lokalną kontrakcję mięśnia macicy. Gdyby
dowli komórek trofoblastu opisano poprzednio [9]. Ze podobne zjawisko wystąpiło na przedniej ścianie mięśnia
względu na relatywnie wysoki wskaz
nik powikłań, który to- macicy, należałoby rozważyć przełożenie terminu zabiegu
warzyszył zabiegowi CVS oraz obserwowane zjawisko pseu- o kilka godzin lub dni. (D)  nieznaczna zmiana położenia
domozaikowości [10], technikę CVS wykorzystujemy jedy- głowicy ultrasonograficznej, uwidoczniła jednak przestrzeń
nie w tych przypadkach, gdy możliwie szybko chcemy ustalić do której wkłuto bezpiecznie igłę pobierając próbkę płynu.
płeć płodu lub gdy zabiegamy o możliwie wczesne i efektyw- Uwagę zwraca lokalizacja łożyska na ścianie przedniej
ne uzyskanie próbki DNA dla dalszej diagnostyki, przepro- macicy.
wadzanej metodami biologii molekularnej. Nowe efektyw-
ne metody izolacji DNA, oparte na zdolności wiązania DNA
do złóż krzemionkowych, przy wysokich stężeniach soli cha- aseptycznego gabinetu zabiegowego przy stałym monito-
otropowych, jeszcze bardziej ograniczyły przydatność tech- ringu warunków sanitarnych pracy przez właściwą Stację
niki CVS, bowiem metody te pozwalają na izolację DNA bez- Sanitarno-Epidemiologiczną. W każdym przypadku zakła-
pośrednio po amniopunkcji, z pominięciem etapu hodowli dano standardową dokumentację lekarską, zwracając uwa-
komórkowej, w ilościach wystarczających do przeprowadze- gę na wszystkie okoliczności, które mogłyby powikłać stan
nia termo-reakcji PCR. ciężarnej po zabiegu amniopunkcji. Po przygotowaniu, cię-
żarne były badane ginekologicznie palpacyjnie oraz z uży-
W omawianym okresie zabiegi amniopunkcji wykonywało ciem wziernika. Celem badania była ocena stanu szyjki ma-
sześciu lekarzy reprezentujących różny stopień doświadcze- cicy w obecnej ciąży. Operator ubrany był w jałowy fartuch
nia klinicznego oraz różny styl przeprowadzenia zabiegów chirurgiczny, maskę oraz gumowe rękawice, podobnie ubra-
inwazyjnych. W sposób istotny zmieniały się również wa- na była asysta. Powłoki brzuszne ciężarnej były trzykrotnie
runki techniczne towarzyszące hodowli komórkowej oraz myte roztworem 70% alkoholu etylowego, oraz trzykrot-
realizacji procedur cytogenetycznych. Wpływ w/w czyn- nie alkoholowym roztworem 1% jodyny. Pole operacyjne
ników na sukces realizacji programu zostanie omówiony było obkładane jałowymi serwetami. Pierwszym zadaniem
w dyskusji. Sposób i termin przeprowadzenia zabiegu AFS operatora był wybór miejsca wkłucia igły do najłatwiej do-
i EAFS ma istotne znaczenie dla szansy sprawnego zrealizo- stępnej i największej kieszeni worka owodniowego, w spo-
wania całego programu. Zabiegi amniopunkcji były prze- sób uwzględniający lokalizację łożyska, aktualne położenie
prowadzane w pomieszczeniu odpowiadającym warunkom płodu oraz przewidywalne zmiany położenia płodu. Należy
3
Electronic PDF security powered by www.IndexCopernicus.com
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
unikać obrzeży worka owodniowego zabiegając o zachowa- Zabieg amniocentezy u ciężarnych Rh( )
nie kąta prostego pomiędzy osią wkłucia igły i powierzch-
nią worka owodniowego (Rycina 1B). Czynności powyższe W Poradni odnotowano 339 (16,8%) takich przypad-
przeprowadzano przy użyciu wysokiej klasy ultrasonografu ków. Kilka minut po zabiegu wszystkim ciężarnym po-
wyposażonego w gÅ‚owicÄ™ sektorowÄ… typu convex 3.5 MHz/ dawano domięśniowo surowicÄ™ anty D w iloÅ›ci 150 µg
R40. Głowicę, po zwilżeniu jałowym żelem, umieszczano (Immunoglobulinum humanum anty RhD, Gamma anty-
w jałowym worku foliowym, uzbrajając w prowadnicę umoż- D150 BIOMED Lublin). Brak jest dowodów, że zabieg am-
liwiającą monitorowanie procesu wkłucia igły (Rycina 1A). niopunkcji, może sprzyjać immunizacji ciężarnej, ale w/w
Tylko wyjątkowo wykonywano zabiegi z wolnej ręki np. wte- profilaktykę stosowano zwyczajowo [11].
dy, gdy u otyłej ciężarnej mamy obawę lub pewność, że za-
braknie nam długości igły dla sprawnego pobrania próbki Lokalizacja łożyska (trofoblastu) na ścianie
płynu. Sprawdzono użyteczność większości igieł oferowanych przedniej mięśnia macicy
przez różnych producentów. W warunkach naszego ośrod-
ka najlepsze wyniki uzyskujemy stosując igłę: Spinal Needle W przypadkach, gdy ultrasonograficznie lokalizowano łoży-
Quincke Type Point 22g7 recorder No. 5149, LUER-LOK sko na ścianie przedniej macicy, zwracano uwagę na przyczep
Hub z firmy Becton Dickinson (Rycina 2A,B). Nie znieczu- pępowiny, poszukując miejsca wkłucia możliwie odległego,
lano powłok brzusznych przed wkłuciem, bowiem zastoso- ale przy zachowaniu wyżej opisanej zasady unikania wkłuć na
wanie w/w igły pozwala na wykonanie zabiegu z bolesno- obrzeżach  ultrasonograficznych worka owodniowego pod
ścią nie większą, niż ta, która towarzyszy zabiegowi iniekcji dużym kątem do jego powierzchni (Rycina 2C,D).
domięśniowej (Rycina 2C,D). Czas, który poświęcamy przy-
gotowaniu powłok brzusznych ciężarnej oraz wyboru miej- Badanie kariotypu płodu
sca wkłucia, poświęcano rzeczowej i spokojnej rozmowie
z ciężarną, która ma na celu wyjaśnienie wszystkich szcze- Metoda hodowli komórek owodniowych  in situ
gółów zabiegu. Jest bardzo ważnym, aby ciężarna nie była
zaskoczona momentem wkłucia igły. Uzyskanie tego celu 1. Płyn owodniowy pobrany do 2 4 strzykawek o pojemności
można wspomóc zalecając ciężarnej obserwowanie zabie- 5 ml był przenoszony do jałowych probówek o pojemno-
gu na dodatkowym monitorze ultrasonografu pozostającym ści 10 ml firmy TPP i odwirowywany (10 minut, 800 obro-
do dyspozycji ciężarnej. Pierwszą porcję płynu (ok. 0,5 ml) tów na minutę). Supernatant był przeznaczony do badań
pobieramy do strzykawki o pojemności 2 ml i nie podda- w kierunku wad OUN. Osad komórkowy zawieszano w 0,6
jemy dalszej obróbce. ZasadniczÄ… porcjÄ™ pÅ‚ynu pobieramy ml pÅ‚ynu hodowlanego, o temperaturze 37°C (podÅ‚oże
do strzykawek o pojemności 5 ml, do ostatecznej objętości BIO-AMF 2 Biological Industries Kibbutz Beit Haemek
(X ml = X tyg.ciąży). Strzykawki powinny zostać natychmiast 25115 Israel cat. 01-194-1B).
podpisane niezmywalnym pisakiem w sposób wykluczający 2. Szkiełka nakrywkowe (firmy Erie Scientific Company Esco
pomyłkę, a prawidłowość zapisu nazwiska powinna spraw- borosilicate glass No cat C9802-1CS) zanurzano w me-
dzić również ciężarna. Jeżeli płyn owodniowy różni się bar- tanolu, opalano nad palnikiem gazowym i umieszczano
wą w kolejnych strzykawkach wskazane jest, aby w procesie w jałowych plastikowych szalkach Petriego (35 mm, fir-
łączenia próbek i wirowania, łączyć porcje płynu o zbliżo- my TPP).
nej barwie. Przetestowano użyteczność większości strzyka- 3. Na poszczególne szkiełka nanoszono po 0,3 ml zawiesi-
wek jednorazowego użytku dostępnych na polskim rynku. ny komórkowej.
W warunkach naszego ośrodka dobrze sprawdzają się strzy- 4. Po 24-godzinnej inkubacji dodawano po 2,0 ml płynu ho-
kawki firmy Bacton Dickinson. Zasadą jest, aby unikać strzy- dowlanego do każdej szalki. (Zwykle zakładamy 4 hodow-
kawek, których producent uzyskuje szczelność tłoka zwilża- le, zdarza się jednak, że w przypadku trudności technicz-
jąc wnętrze strzykawki płynem, którego składu nie podaje. nych podczas zabiegu amniopunkcji mamy do dyspozycji
Próbki płynu owodniowego poddawano natychmiast dal- mniejszą ilość płynu owodniowego. W tych przypadkach
szym etapom obróbki laboratoryjnej, jakkolwiek uzyskiwa- musimy się zadowolić mniejszą liczbą hodowli).
no dobre wyniki hodowlane z próbkami pobranymi 24 go- 5. Po 48-godzinnej hodowli podłoże hodowlane wymienia-
dziny wcześniej. no. Procedurę przeprowadzano ostrożnie, aspirując pipe-
tą podłoże hodowlane z brzegu szalki. Dodawano jest 2 ml
Ciąża mnoga świeżego podłoża do każdej z szalek. Procedurę wymiany
podłoża powtarza się dwukrotnie w ciągu tygodnia.
W omawianym okresie do Poradni skierowano 13 ciężarnych 6. Przy obserwowanym wzroście kolonii posiadających od 50
z ciążą dwojaczą, oraz 1 ciężarną z ciążą trojaczą. Warunki do 200 komórek, proces hodowli przerywano.
techniczne pobrania materiału do badań nie odbiegały od
standardowych. Po dokładnej lokalizacji worków owodnio- Najlepsze wyniki zwykle uzyskuje się wymieniając podłoże
wych oraz położenia płodu, wkłuwano się do tego worka 24 godziny przed utrwaleniem hodowli.
owodniowego, który stwarzał dogodniejsze warunki do am-
niocentezy. Po pobraniu typowej ilości wód, do worka owo- Wykonanie preparatów cytogenetycznych
dniowego podawano roztwór barwnika PatentblauV firmy
BYK Gulden 78467 (0,5 ml 2,5% roztworu barwnika rozcień- 1. Do szalki hodowlanej dodawano 1 kroplę roztworu
czano w 1,5 ml 0,9% jaÅ‚owego roztworu soli fizjologicznej). Colcemidu firmy Gibco BRL (5 µg/ml, inkubacja 1-go-
Z drugiego wkÅ‚ucia pobierano próbkÄ™ pÅ‚ynu owodniowego dzinna w temperaturze 37°C).
worka owodniowego drugiego, której barwa powinna być 2. Po usunięciu przez odpipetowanie podłoża hodowlanego
żółto opalizująca, świadcząc o sukcesie procedury. Tylko wy- dodawano roztwór hipotoniczny (1,5 2 ml 0.8% cytrynian
jątkowo pozyskiwano obie próbki z jednego wkłucia (2 razy sodu). Inkubacja hipotoniczna trwała 20 minut i przepro-
w trakcie realizacji programu). wadzana byÅ‚a w inkubatorze w temperaturze 37°C.
4
Electronic PDF security powered by www.IndexCopernicus.com
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
3. Preparaty utrwalano przez dwukrotne dodanie do szal- no szok hypotoniczny przy użyciu 0,7% cytrynianu sodowe-
ki 2 ml utrwalacza (metanol: kwas octowy lodowaty 3:1- go (37°C, 20 minut) oraz Å‚agodne utrwalanie przy użyciu
Utrwalacz I). utrwalacza I przez 5 minut i utrwalacza II przez 5 minut.
4. W kolejnej fazie utrwalania, dodawano mieszaninę kwa- Wydajność procesu sedymentacji oceniano, wykorzystując
su octowego i metanolu (w stosunku 3:2  Utrwalacz II) mikroskop kontrastowo-fazowy. Preparaty  dojrzewano na
na 10 30 sekund. pÅ‚ycie grzejnej w temperaturze 95°C przez 1 godzinÄ™, a na-
5. Szkiełka nakrywkowe, po wyjęciu z szalek, umieszcza- stępnie poddawano procesowi hybrydyzacji.
no na pÅ‚ycie grzejnej o temperaturze 42°C. Prowadzony
w ten sposób proces dojrzewania preparatów trwał 24 Procedura hybrydyzacji in situ (FISH)
godziny.
Zastosowano komercyjnie dostępny test MultiVysion PGT
Jakość preparatów cytogenetycznych między innymi zale- (Vysis), obejmujący sondy specyficzne dla chromoso-
ży od wilgotności i temperatury otoczenia. Oba parametry mów 13 (13q14), 18 (D18Z), 21 (21q22.13), X (DXZ1)
można do pewnego stopnia zmieniać, wykonując preparaty i Y (DYZ3). Każda z sond była wyznakowana bezpośrednio
cytogenetyczne w sąsiedztwie np. zlewki, w której podtrzy- fluorochromem, kolejno SpectrumRed, SpectrumAqua,
mywane jest wrzenie wody. SpectrumGreen, SpectrumBlue oraz SpectrumGold.
Zastosowano 5-minutową kodenaturację preparatów cyto-
Technika barwienia preparatów metodÄ… GTG genetycznych i sond molekularnych w 73°C, a nastÄ™pnie
4-godzinnÄ… hybrydyzacjÄ™ w 37°C przy użyciu pÅ‚yty grzejnej
1. Preparaty trawiono w 0,05% roztworze trypsyny (fir- z możliwością programowania temperatur i czasów wyżej wy-
my Gibco BRL) w PBS o pH 7.0 na około 30 sekund. mienionych procesów (Hybrite, Vysis). Nadmiar niezhybry-
(Roztwór PBS zbuforowany, uzupełniony chlorkiem wap- dyzowanej sondy i niespecyficznie związaną sondę moleku-
nia i chlorkiem magnezu  Biomed Wytwórnia Surowic larną usuwano poprzez dwuetapowe płukanie preparatów
i Szczepionek Lublin). chromosomowych kolejno: 5 minut w 0,3% roztworze buforu
2. Preparaty przeprowadzano przez roztwór PBS  proces NP-40 o temperaturze 73°C oraz 1 minutÄ™ w 0,1% roztworze
powtarzano trzykrotnie, a następnie barwiono 2% roztwo- buforu NP-40 w temperaturze pokojowej. Preparaty wizuali-
rem Giemsy firmy GURR o pH 6.8 przez 5 minut. zowano w rotworze Antifade II (Vysis) a następnie oceniano
przy użyciu mikroskopu fluorescencyjnego Olympus BX-61,
Ocena cytogenetyczna preparatów wyposażonego w jednopasmowe filtry optyczne - Aqua, Red,
Green, Yellow, Blue (Vysis). Informacyjne jÄ…dra interfazowe
Preparaty cytogenetyczne oceniano przy zastosowaniu obiek- rejestrowano przy pomocy monochromatycznej, chłodzonej
tywów mikroskopowych  o pow. 20× (Nikon Plan20/0,5) kamery CCD firmy Photometrics (Photometrics Quantix,
oraz o pow. 100× (Nikon PlanApo100/1,25 Oil). Oceniano KAF 1400) oraz systemu komputerowej analizy obrazu ISIS
minimum 15 płytek metafazowych. Po określeniu liczby mo- (MetaSystems) (Rycina 3A,B).
dalnej chromosomów oraz po rozpoznaniu płci chromoso-
mowej, przeprowadzano analizę  prążek po prążku mini- Kryteria oceny preparatów
mum 5 płytek metafazalnych. W przypadkach mozaikowych
oraz w przypadkach aberracji strukturalnych, liczba bada- 1. Jeżeli w preparacie obserwuje się mniej niż 10% komó-
nych płytek metafazowych była zwiększana do 30. Ostateczna rek wykazujących aneuploidie badanych chromosomów,
weryfikacja wyniku badania cytogenetycznego przeprowa- to stwierdza się prawidłową liczbę chromosomów. Możliwe
dzana była przy użyciu komputerowego analizatora karioty- jest określenie płci chromosomowej.
pu MultiscanScan-Karyotype [12]. W ramach prowadzonej 2. Jeżeli w preparacie obserwuje się więcej niż 60% komó-
wewnętrznej kontroli jakości, ocenę preparatu pod mikro- rek wykazujących aneuploidie badanych chromosomów
skopem oraz analizę komputerową realizuje dwóch pra- to stwierdza się aneuploidię chromosomową. Możliwe jest
cowników laboratorium. Niezależnie od sytemu wewnętrz- określenie płci chromosomowej.
nej kontroli jakości, laboratorium uczestniczy w systemie 3. Jeżeli w preparacie obserwuje się od 10 do 60% komó-
kontroli zewnętrznej organizowanej przez Zakład Genetyki rek wykazujących aneuploidie badanych chromosomów
Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie oraz ostatnio dwu- to stwierdza się mozaikowość chromosomową. Możliwe
krotnie w systemie kontroli badań genetycznych w zakre- jest określenie płci chromosomowej.
sie cytogenetyki klinicznej oraz cytogenetyki molekularnej
Labquality Finlandia. Biochemiczne badanie płynu owodniowego
Cytogenetyka interfazowa Metody badań biochemiczne płynu owodniowego (oznacze-
nia ilościowe  stężenie AFP i aktywność AChE, EC 3.1.1.7,
Przygotowanie preparatu oraz oznaczenia jakościowe ChE, EC 3.1.1.8) opisano szcze-
gółowo wcześniej [4].
5 ml wód płodowych przenoszono do jałowej probówki wi-
rowniczej, wirowano przy 800 obrotach na minutę przez 10 Wyniki i omówienie
minut. Supernatant dekantowano, a pozostały osad zawie-
szono w ok. 0,3 0,5 ml ogrzanego do 37°C podÅ‚oża hodow- Wyniki badaÅ„ uzyskane podczas piÄ™tnastu lat realizacji pro-
lanego BIO-AMF-2. Całość nanoszono na docięte do rozmia- gramu są trudne do jednoznacznej oceny, bowiem w oma-
rów szalki Petriego (18mm/18mm) fabrycznie odtłuszczone wianym okresie zmieniły się warunki techniczne prowadze-
mikroskopowe szkiełko podstawowe. Komórki owodniowe nia badań (Tabela 1). Lata 1989 1992 to okres, w którym
poddawano sedymentacji przez noc, w temperaturze 37°C hodowle amniocytów prowadzone byÅ‚y w naczyniach szkla-
(w atmosferze 5% CO2). Po około 16 godzinach stosowa- nych typu Leighton w systemie zamkniętym. Niezbędna dla
5
Electronic PDF security powered by www.IndexCopernicus.com
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
situ . Przyniosło to efekt w postaci ponad trzykrotnego skró-
A
cenia czasu hodowli. Poprawiła się również znamiennie ja-
kość preparatów cytogenetycznych. Kolejną ważną okolicz-
nością, która umożliwiła udoskonalenie procedury było
wprowadzenie komputerowej analizy obrazu. PoczÄ…tkowo
był to system firmy Applied Imaging (aparat Cytoskan 3),
zastąpiony następnie produktem krajowym firmy Computer
Scanning Systems  MultiScan-Karyotype. Wymiana inku-
batorów na urządzenia nowej generacji z progiem dezyn-
fekcyjnym pozwoliła dodatkowo na auto-sterylizację wnę-
trza cieplarki (filtry HEPA), tym samym przyczyniła się do
istotnego zmniejszenia ryzyka kontaminacji mykologicznej,
bakteryjnej i wirusowej hodowli komórkowych in vitro. Jak
wynika z Tabela 1 ostateczne opracowanie wyniku w chwi-
li obecnej trwa jedną dobę i jest to 8 lub 9 dzień realizacji
procedury. Uzyskane wyniki czasu trwania hodowli komór-
kowej (7 8 dni), opracowania mikroskopowego oraz anali-
zy obrazu (1 dzień) należy uznać za prawidłowe i odpowia-
dajÄ…ce standardom europejskim.
Cytogenetyczne metody badania chromosomów metafazo-
wych charakteryzują się relatywnie długim czasem oczekiwa-
nia na wynik (8 9 dni) ze względu na etap hodowli in vitro
komórek owodniowych. Aplikacja wielokolorowej techniki
B
FISH do niehodowanych amniocytów znacząco skraca ten
czas przez możliwość analizowania jąder interfazowych bez-
pośrednio po uzyskaniu próbki płynu owodniowego (bez ko-
nieczności oceny chromosomów) [14]. Przykładem jest wdro-
żony do praktyki w naszym laboratorium test MultiVysion
PGT, który umożliwia jednoczesną detekcję aneuploidii chro-
mosomów 13, 18, 21, X i Y na poziomie jądra ionterfazowego.
Jednoczasowa hybrydyzacja z pięcioma sondami stwarza do-
datkowo możliwość określenie płci chromosomowej (Rycina
3A,B). Wydanie wyniku jest możliwe po 24 48 godzinach od
pobrania próbki wód płodowych. Dzięki tej technice rozpo-
znano 3 aneuploidie chromosomowe (trisomia chromoso-
mu 21, monosomia chromosomu X i poliploidia chromo-
somowa) na 40 zakwalifikowanych do badań przypadków.
Opisywana metoda jest stosowana z wyboru jako uzupełnie-
nie klasycznych badań cytogenetycznych płodu.
Rycina 3. (A)  cytogenetyka interfazowa, w badaniu nie Przeprowadzono retrospektywnÄ… analizÄ™ dokumentacji le-
stwierdzono aneuploidii chromosomów 13, 18, karskiej 2014 przypadków, w których wykonywano zabieg
21, X i Y, rozpoznano płeć chromosomową męską. amniopunkcji w latach 1989 2003.
Sygnały hybrydyzacyjne niebieski i żółty odpowiadaja
gonosomom X i Y. Sygnały czerwone odpowiadają parze W omawianym okresie 14 lat zdiagnozowano w 116 przypad-
chromosomów 13, sygnały aqua parze 18. (B)  trisomia kach nieprawidłowe kariotypy (Tabela 2), natomiast w 29
chromosomu 21 wykryta w trakcie diagnostyki prenatalnej przypadkach otwarte wady OUN [4].
z wykorzystaniem cytogenetyki interfazowej. Sygnały
zielone odpowiadające trzem kopiom chromosomu 21. W 13 przypadkach (0,64%) odnotowano powikłania wczesne
pod postacią sączenia wód płodowych w okresie do dwóch
tygodni po zabiegu amniopunkcji. W 2 przypadkach doszło
hodowli komórkowej atmosfera 5% CO2 była wytwarzana na do poronienia (0,099%). Wszystkie ciężarne, u których wy-
drodze reakcji chemicznej. Jakość płynów hodowlanych po- stąpiły powyższe powikłania były hospitalizowane przez okres
zostawiała wiele do życzenia ze względu na centralną dys- 1 2 tygodni. 11 ciężarnych po przeprowadzeniu rutynowych
trybucję materiałów i odczynników oraz wadliwe przecho- badań laboratoryjnych i badań USG potwierdzających pra-
wywanie (wielokrotne rozmrażanie i zamrażanie podłoży) widłową ilość wód płodowych w stanie dobrym wypisano
przed dostarczeniem użytkownikowi. Lata 1992 1995 to okres do domu. We wszystkich w/w przypadkach poród odbył się
wprowadzenia do laboratorium inkubatorów z automatycz- o czasie. Stan noworodków po porodzie był dobry. Z kolei
nie regulowaną atmosferą CO2 i wilgotnością, co umożliwi- w 9 przypadkach (0,44%) odnotowano powikłania póz
ne po
ło hodowanie komórek w systemie otwartym. Do praktyki zabiegu amniopunkcji (ponad dwa tygodnie od daty zabie-
laboratoryjnej wprowadzono także naczynia polistyrenowe gu, ale przed upływem 22 tygodnia ciąży). W 4 przypadkach
o specjalnej hydrofobowej strukturze [13]. Za przełomowy (0,19%) odnotowano przedwczesne martwe urodzenie pło-
moment w poprawieniu sprawności laboratoryjnej realizo- du po 22 tygodniu ciąży, którego przyczyną było przedwcze-
wanej procedury należy przyjąć wprowadzenie hodowli  in sne odklejenie się łożyska oraz krwawienie. Przyjęliśmy war-
6
Electronic PDF security powered by www.IndexCopernicus.com
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
Tabela 1. W tabeli uwzględniono jedynie1990 przypadków dostatecznie dobrze udokumentowanych. W rzeczywistości wykonano 24 zabiegów
amniopunkcji więcej.
Rok Ilość hodowli Ilość hodowli nieudanych Czas hodowli do uzyskania preparatu Wynik  stand by
2003 151  7 dni 8 dni
2002 157  8 dni 9 dni
2001 155 1 9 dni 10 dni
2000 129  9 dni 10 dni
1999 97  10 dni 12 dni
1998 140  10 12 dni 14 dni
1997 189  12 dni 14 dni
1996 169  12 dni 14 dni
1995 166 4 (2%) 13 dni 15 dni
1994 178 1 (0,6%) 13 dni 15 dni
1993 165 3 (2%) 13 dni 15 dni
1992 94 13 (14%) 18 20 dni 30 dni
1991 107 8 (7,5%) 35 40 dni 45 dni
1990 48 11 (23%) 40 50 dni 60 dni
1989 45 8 (18%) 40 50 dni 60 dni
Tabela 2. tość 1,27% jako odsetek powikłań związanych z zabiegiem
amniopunkcji w tym odsetek 0,72% powikłań jako odsetek
powikłań nie poddających się leczeniu.
Typ aberracji Liczba Udział %
Aberracje liczbowe autosomów 45 38,8
W 57 (2,83%) przypadkach wdrożono program PIDP kie-
rując się względami natury psychologicznej.
Trisomia 21 27 23,3
W 29 przypadkach (1,39%) pobrana próbka płynu owodnio-
Trisomia 13 6 5,2
wego miała kolor inny niż słomkowo-opalizujący, krwisty 
Trisomia 18 5 4,3
13 przypadków, brunatny  15 przypadków, zielonkawy  1
przypadek. W większości przypadków, w których uzyskano
Markery chromosomowe 7 6
próbkę o barwie brunatnej zabieg amniopunkcji wykonywa-
Aberracje strukturalne autosomów 52 44,8
no po raz drugi lub trzeci. Poprzednie zabiegi wykonywano
w innych ośrodkach odnosząc niepowodzenie w przepro-
Translokacje, delecje, addycje 22 18,9
wadzeniu badań cytogenetycznych. W żadnym przypadku
o zmienionej barwie płynu owodniowego nie stwierdzono
Inwersje 9 27 23,3
aberracji chromosomowej.
Inwersje 10 3 2,6
Odnotowano 1 przypadek urodzenia o czasie martwego no-
Aberracje gonosomów 4 3,4
worodka oraz 2 przypadki śmierci noworodków po poro-
Liczbowe 3 2,6 dzie o czasie, wśród ciężarnych objętych programem PIDP.
Przypadki te nie pozostawały w związku przyczynowym z za-
Strukturalne 1 0,8
biegiem amniopunkcji.
Poliploidie 2 1,7
Nie wszystkie pacjentki objęte programem PIDP zgłosiły się
Kariotypy mozaikowe 13 11,2
po porodzie do poradni. Z tego powodu uzyskanie informacji
dotyczących zakończenia ciąży i przebiegu porodu było moż-
Mozaiki gonosomów 9 7,8
liwe jedynie w 437 przypadkach. Biorąc pod uwagę powyższe
zdecydowano o przeprowadzeniu badań ankietowych.
Mozaiki z translokacjÄ… 4 3,4
Razem 116
Badania ankietowe
Ankiety z pytaniami dotyczącymi dalszego przebiegu ciąży,
porodu i stanu dziecka po urodzeniu wysłano do losowo wy-
7
Electronic PDF security powered by www.IndexCopernicus.com
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
branych 1000 pacjentek. Odpowiedzi uzyskano od 461 re- scu znalazły się odpowiednio: wyniki MSS (40% skierowań)
spondentek. O powikłaniach wczesnych poinformowało nas świadczące o podwyższonym ryzyku (ryzyko e"1/250), oraz
10 ankietowanych (2,2%), po odwołaniu się jednak do do- ciężarne z nieprawidłowym obrazem ultrasonograficznym
kumentacji pozostającej w naszej dyspozycji, powikłania po- płodu (35% skierowań). Te doświadczenia lekarzy francu-
twierdzono jedynie u 4 ciężarnych, co stanowi 0,8% przypad- skich pokrywają się z naszymi obserwacjami. W okresie 15
ków. W 2 przypadkach (0,4%) doszło do utraty ciąży. lat realizacji programu PIDP wskaz
nik WSWNK (wskazanie
skutkujące wykryciem nieprawidłowego kariotypu) wyniósł
Ponowne wykonanie amniopunkcji, w kolejnej ciąży ak- 5,82%. Poddaliśmy analizie powyższy wskaz
nik w latach
ceptuje 92% ankietowanych. 8% badanych (34 przypad- 1998 2003, uwzględniając osobno: cezurę wieku ciężar-
ki) nie zaakceptowałaby ponownego badania. W tej grupie nej (5,41%), wyników testów MSS (6,5%), wyników spe-
65% respondentek nie akceptuje programu PIDP, bowiem cjalistycznych badań USG (25%!). Uwzględniając rozkład
weszły w wiek w którym zajście w ciąże jest niemożliwe lub wysokości wskaz
nika WSWNK wśród ciężarnych, które nie
mało prawdopodobne! 15% (5 ankietowanych) nie akcep- ukończyły 35 roku życia w momencie badań, w przedziale
tuje diagnostyki przedurodzeniowej, bowiem realizacja pro- wieku 35 38 lat, oraz powyżej 38 roku życia, obserwuje się
cedury laboratoryjnej trwała zbyt długo, 15% (5 ankietow- niemal trzykrotny wzrost wskaz
nika wśród ciężarnych, któ-
nych) nie akceptuje diagnostyki bowiem wynik niepomyślny re ukończyły 38 rok życia, w tych samych przedziałach wie-
pozostawia je (zdaniem ankietowanych) w świetle obecne- kowych wysokość wskaz
nika WSWNK uwzględniających wy-
go prawa bez możliwości reakcji, 15% (5 kobiet) choć nie nik testów MSS, niemal trzykrotnie obniżył się. Niewielka
ma własnych złych doświadczeń, ale nie akceptuje badań ze liczba ciężarnych skierowanych po 38 roku życia ze wzglę-
względu na możliwość powikłań u dziecka. Jak wynika z ba- du na nieprawidłowy wynik USG uniemożliwiła wiarygod-
dań ankietowych celowość przeprowadzenia badań przed- ną analizę zjawiska. W naszym ośrodku w 40 przypadkach
urodzeniowych w 75% dostrzegły same zainteresowane, przeprowadzono diagnostykę interfazową FISH amniocy-
prosząc lekarzy położników lub lekarzy POZ o informacje tów na podstawie specjalnie sformułowanych wskazań [16].
o możliwościach diagnostycznych w tym zakresie, jedynie Nieprawidłowości chromosomowe wykryto w 3 przypadkach,
w 10% inicjatywa należała do lekarzy. W około 15% spotka- co stanowi o wysokim wskaz
niku WSWNK (7,5%). Fakt wy-
ły się z odmową uzyskania skierowania, w około 5% lekarz krycia poliploidii w niehodowanych amniocytach [17], był
swą odmowę uzasadniał obawą o obciążenie kosztami dia- pierwszym sygnałem o zagrożeniu zdrowia płodu.
gnostyki rodzimej placówki, w 10% lekarz odmówił skiero-
wania uzasadniajÄ…c swe stanowisko wysokim ryzykiem zabie- Program PIDP jest procedurÄ… medycznÄ… specjalnego typu.
gu amniopunkcji dla ciężarnej i płodu, ale również własnymi Najczęściej nie można jej powtórzyć w przypadku niepowo-
przekonaniami etyczno-religijnymi. dzenia laboratoryjnego. Niepowodzenie tego typu przyno-
si natychmiastowe negatywne skutki emocjonalno-psycho-
Dyskusja logiczny dla ciężarnej i rodziny oraz odbija się na reputacji
laboratorium. Stąd przywiązujemy tak dużą wagę do techni-
Od szeregu lat, program genetycznej diagnostyki przeduro- ki pobrania materiału, warunków hodowli amniocytów, do-
dzeniowej  PIDP jest w wielu krajach Europy Zachodniej świadczeniu w aplikacji technik prążkowych, technik cyto-
oraz w Czechach finansowany przez państwo. W Stanach genetyki molekularnej oraz technik molekularnych [17,18].
Zjednoczonych program PIDP znalazł się w ofertach wie- Dane zawarte w Tab. 1, jednoznacznie przekonują, że wa-
lu firm ubezpieczeniowych, a nie skorzystanie przez lekarza runki techniczne stworzone w laboratorium nie tolerujÄ…
z programu PIDP uważane jest za błąd lekarski i często fakt kompromisu z jakością. Temu celowi służy również wdraża-
ten znajduje potwierdzenie w orzeczeniach sądu. W Polsce od ny w naszym laboratorium system zarządzania przez jakość.
początku powstania Kas Chorych, program PIDP został doce- W latach 1996 2003 na ogólną liczbę 1187 amniopunkcji
niony i uwzględniony w budżecie. Fakt ten tylko nieznacznie wykonanych dla celów programu PIDP tylko w jednym przy-
poprawił dostępność diagnostyki przedurodzeniowej w naszym padku odnieśliśmy niepowodzenie <0,001% co jest wynikiem
kraju. Przyczyną tego stanu rzeczy jest przede wszystkim nie- lepszym niż wyniki akceptowane we Francji 0,4 0,5% [15].
zwykłe opóz
nienie w powołaniu do życia specjalizacji z gene- Z drugiej strony należy pamiętać, że liczba wykonywanych
tyki klinicznej, oraz trudnościami, na jakie natrafia prawidło- rocznie badań przez przeciętne francuskie laboratorium jest
wa realizacja programów nauczania genetyki klinicznej wśród około 2 3 razy większa niż w przeciętnym polskim laborato-
studentów medycyny i medycyny laboratoryjnej. rium, przy 2 3 razy mniejszym zatrudnieniu.
Osobnym problemem jest fakt, że diagnostyka PIDP w spo- Wbrew oczekiwaniom badania retrospektywne dokumenta-
sób nieuprawniony stała się przedmiotem zainteresowania cji lekarskiej oraz badania ankietowe nie przyniosły istotnych
prawicowych partii politycznych, które postanowiły do pro- rozbieżności, potwierdzając, że realizacja programu PIDP
gramu ściśle lekarskiego włączyć elementy ideologicznej in- obarczona jest ryzykiem utraty ciąży mniejszym niż 1% [19
doktrynacji. W efekcie, w ostatnich latach odnotowaliśmy ,21]. Porównawcza analiza danych epidemiologicznych do-
malejąca liczbę skierowań na diagnostykę PIDP, co przynio- tyczących województwa łódzkiego paradoksalnie wskazuje na
sło w efekcie zmniejszenie nakładów finansowych ze stro- kilkakrotnie mniejsze ryzyko utraty ciąży wśród ciężarnych
ny Kas Chorych. włączonych do programu PIDP, w odniesieniu do ogólnej po-
pulacji ciężarnych. Dzieje się tak być może również dlatego,
Najnowszy francuski narodowy raport o realizacji programu że kontakt ciężarnej z Poradnią Genetyczną jest bardzo czę-
diagnostyki przedurodzeniowej za lata 1998 2000 [15], przy- sto pierwszą okazją uzyskania informacji o szkodliwości pa-
nosi istotne zmiany w akademickim podejściu do wskazań lenia tytoniu, nadużywania alkoholu, używania narkotyków,
lekarskich do diagnostyki PIDP. Podniesiono wiek ciężar- uczestniczenia w sportach ekstremalnych (sportowe skoki
nej do e"38 lat w dniu pobrania próbki krwi, jako wiek uza- ze spadochronem  1 przypadek). W Poradni Genetycznej,
sadniający wdrożenie programu. Na drugim i trzecim miej- ciężarna dowiaduje się o konieczności zmiany stanowiska
8
Electronic PDF security powered by www.IndexCopernicus.com
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
pracy na mniej uciążliwe (co wsparte jest wydaniem odpo- na uwagę zasługuje możliwość wykorzystania urządzeń
wiedniej dokumentacji). W Poradni Genetycznej ciężarna automatycznie wykonujących porównawczą analizę DNA.
zostaje niekiedy przekonana o celowości skorzystania z uza- Komercyjnie osiągalne urządzenia pozwalające na porów-
sadnionego zwolnienia lekarskiego. nanie genetycznego zrównoważenia w 300 subregionach
chromosomowych ludzkiego genomu, umożliwiają  cyto-
Omówione powyżej przewartościowanie częstości wskazań genetyczną a właściwie molekularną diagnostykę przed-
lekarskich do wdrożenia programu PIDP na korzyść badań urodzeniową w ciągu zaledwie 70 godzin. Jedyną barierą
przesiewowych (program MSS, badania ultrasonograficzne) dla szerszego zastosowania tych urządzeń jest koszt apara-
będzie w najbliższych latach zyskiwało na popularności [22], tu oraz koszt testu. Wydaje się, że ta nowa sytuacja wygene-
będzie się również cieszyło poparciem decydentów finansu- ruje, przynajmniej w pierwszym okresie aplikacji, problemy
jących diagnostykę przedurodzeniową. interpretacyjne. Lekarz specjalista będąc pod presją ogra-
niczonego czasu, jaki mu pozostanie do wydania odpowie-
Liczba wskazań do wdrożenia programu PIDP będzie w naj- dzialnego orzeczenia lekarskiego, będzie zmuszony do ana-
bliższych latach ulegać ograniczeniu, osiągając poziom liczby lizy kilku a być może kilkunastu informacji, trudnych do
wskazań dobrze udokumentowanych. Istotnym będzie rów- powtórnej weryfikacji.
nież postęp w realizacji programu zarządzania przez jakość,
a w konsekwencji akredytacji laboratoriów wykonujących prze- Powszechnie dostępny program diagnostyki przedurodzenio-
siewowe badania biochemiczne oraz pracowni ultrasonogra- wej, stosowany przez odpowiednio długi okres czasu może
ficznych. Wydaje się, że w perspektywie 2 3 lat będzie możliwe w efekcie przynieść niezamierzony efekt w postaci zwięk-
przesunięcie cezury wieku ciężarnej stanowiącego wskazanie szenia liczby nosicieli chorób uwarunkowanych genetycz-
do kwalifikacji do programu PIDP na wiek e"38 roku życia. nie. Interpretacja tego potencjalnego zagrożenia zmusza
do stwierdzenia, że program diagnostyki przedurodzeniowej
Z punktu widzenia dalszych usprawnień technologicznych dedykowany jest zdrowiu i szczęściu indywidualnej rodziny,
możliwych do zastosowania w realizacji programu PIDP w mniejszym stopniu populacji jako takiej [6].
Piśmiennictwo:
1. Milunsky A: Genetic Counseling: Preconception and as a Prelude 13. Elias S, Simpson JL: Techniques for prenatal diagnosis. w: Emery
to Prenatal Diagnosis. w: Genetic Disorders and The Fetus. The Johns and Rimoin s Principles and Practice of Medical Genetics. Churchill
Hopkins University Press, 1992: 1 31 Livingstone, 2002; 802 25
2. Martin RH, Ko E, Rademaker A: Distribution of aneuploidy in hu- 14. Constantinou M, Zając E, Kałużewski B: Chromosomal mosaicism on
man gametes: comparison between human sperm and oocytes. Am J amniotic interphase nuclei detected by multiprobe FISH. J Appl Genet,
Med Genet, 1991; 39: 321 31 2003; 44(4): 557 59
3. Helszer Z, Jeziorowska A, Kałużewski B: Diagnostyka bioche- 15. Dupont JM, Calres E: Three year national survey of prenatal cytogenetic
miczna otwartych wad centralnego uk ladu nerwowego w płynie owo- activity In France 1998-2000. E.C.A.- European Cytogenetics Association
dniowym. Diag Lab, 1977: 37 39 Newsletter, 2004; 13: 4 10
4. Helszer Z, Lach J, Kałużewski B: Markery biochemiczne otwar- 16. Constantinou M, Kałużewski B: Kliniczne aplikacje technik cytogenety-
tych wad ośrodkowego układu nerwowego (OUN) w płynie owodniowym. ki molekularnej w procesie diagnostyki prenatalnej wybranych przypad-
Medical Science Review, 2004 ków aberracji chromosomowych. Medical Science Review, 2004
5. Midro AT, Stasiewicz-Jarocka B: Określenie prawdopodobieństwa 17. Constantinou M, Kałużewski B: Wykorzystanie techniki FISH w diagno-
urodzenia dziecka z niezrównoważonym kariotypem w rodzinach nosicie- styce aberracji chromosomowych trudnych do zidentyfikowania z pomo-
li translokacji chromosomowych wzajemnych. Część II. Analiza rodowo- cą klasycznych technik cytogenetycznych. Diag Lab, 2001; Supl.1: 77
dowa, grupy indywidualnego ryzyka genetycznego nosicieli translokacji 86
chromosomowych wzajemnych. Diag Lab, 2001(Supl.1): 69 76
18. Helszer Z, Kałużewski B, Constantinou M: Małe dodatkowe chromoso-
6. Nussbaum RL et al: Prenatal Genetics w: Thompson&Thompson my markerowe (ESAC). Problemy diagnostyczne i znaczenie kliniczne.
Genetics in Medicine. W. B. Saunders Company, 2001; 359 72 Diag Lab, 2001; Supl.1: 93 99
7. Brzeziński ZJ: Choroby uwarunkowane genetycznie-spojrzenie 19. Bocian E, Mazurczak T, Sosnowska K et al: Charakterystyka aberracji
epidemiologa. Medical Science Review, 2004 chromosomalnych rozpoznanych prenatalnie w rodzinach ryzyka gene-
tycznego. Pol Tyg Lek, 1990; 45: 773 77
8. Mazurczak T: Poradnictwo genetyczne-czym jest i jakim być po-
winno. Medical Science Review, 2004
20. Zaremba J, Pawłowska B, Ilnicka A i wsp: Badania prenatalne-próba
oceny efektywności i ryzyka na podstawie materiału jednego ośrodka.
9. Kałużewski B, Perenc M: Prenatalna diagnostyka cytogenetycz-
Neurol Neurochir Pol, 1999; 33: 541 49
na aberracji chromosomowych. Diag Lab, 1997; Supl.1: 23 30
21. Wysocka B, Iliszko M i wsp: Badania prenatalne w Akademii Medycznej
10. Kalousek D, Dill F, Patzar T i wsp: Confined chorionic mosaicism in pre-
w Gdańsku  podsumowanie wyników pierwszych trzech lat badań (1997
natal diagnosis. Hum Genet, 1987; 77: 163 67
1999). Ann Acad Med Gedan, 2000; 30: 27 35
11. Kałużewski B, Truszczak B, Zarzycki B: Analiza cytogenetyczna wspoma-
22. Perenc M, Kałużewski B: Test potrójny jako badanie przesiewowe dru-
gana komputerem. Diag Lab, 1997; Supl.1: 31 26
gim trymestrze ciąży. Monitor Science Review, 2004
12. Rooney DE: The cytogenetics of pregnancy. w: Human Cytogenetics: con-
stitutional analysis. A Practical Approach. Oxford University Press. 2001;
55 97
9
Electronic PDF security powered by www.IndexCopernicus.com
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.