Copyright by Joanna Sikora
Wydz. Nauk o Zdrowiu
I Ratownictwo Medyczne 2007/2008
_________________________________________________________________________________________________________________
Seminarium II
26.02.2008
NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA
1. Niewydolnośc oddechowa.
To zaburzenie w wymianie gazowej (O2 i CO2), w płucach, które doprowadza do zaburzenia
w ciśnieniu parcjalnym tych gazów w krwi tętniczej.
W zale\
ności od stwierdzonych zaburzeń w pręzności gazów we krwi tętniczej (wg Campbella)
typu I częściowa, hipoksemia
PaO2 < 7,2 - 8 kPa [55 - 60 mm Hg]
typu II całkowita, hipoksemiczno-hiperkarpniczna
PaO2 < 7,2 - 8 kPa [55 - 60 mm Hg]
PaCO2 > 6,6 kPa [50 mmHg]
W zale\
ności od szybkości z jaką dochodzi do wystapienia zaburzeń gazometrycznych
Ostra niewydolność oddechowa [ONO] - rozwija się ostro i jest potencjalnie odwracalna;
kilka minut, godzin
Przewlekła niewydolność oddechowa [PNO] - rozwija się stopniowo i nie jest w pełni
odwracalna; rozwija się w ciagu tygodni i/lub miesięcy
Zaostrzenie PNP  gdy na skutek działania czynników dodatkowych dochodzi do
dekompensacji PNO (infekcja  zapalenie płuc)
W zale\
ności od mechanizmu (klasyfikacja Wooda)
typ I - hipoksemiczny - spowodowany zmianami w miÄ…\
szu płuc upośledzającymi wymianę
gazowÄ…
typ II - wentylacyjna - spowodowana hipowentylacjÄ…
typ III - okołoperacyjna
typ IV - hipoperfuzyjna - spowodowana zmniejszeniem przepływu krwi przez płuca.
2. Ostra niewydolność oddechowa - insuffiscentia respiratoria
[Zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS, ang. Acute respiratory distress syndrome)]
W wywiadzie brak chorób ukł. oddechowego
W gazometrii krwi tętniczej:
Wzrost PaCO2
Niskie pH
Prawidłowe stę\
enie dwuwęglanów
Copyright by Joanna Sikora
Wydz. Nauk o Zdrowiu
I Ratownictwo Medyczne 2007/2008
_________________________________________________________________________________________________________________
3. Przewlekła niewydolność oddechowa
W wywiadzie przewlekłe choroby ukł. oddechowego
W gazometrii krwi tętniczej:
Wzrost PaCO2
pH w normie
podwy\
szone stÄ™\
enie dwuwęglanów
4. Zaostrzenie przewlekłej niewydolności oddechowej
Zadziałanie dodatkowych czynników sprawczych u osób z PNO
W gazometrii krwi tętniczej:
Wzrost PaCO2
Nieskie pH bezpośrednie zagr. \
ycia - INTUBACJA
wysokie stÄ™\
enie dwuwęglanów
5. Gazometria
Badanie umo\
liwiające rozpoznanie i monitorowanie zaburzeń równowagi kwasowo-
zasadowej organizmu. Podstawowe badanie labolatoryjne pozwalajace stwierdzić
niewydolność oddechową.
Polega na pobraniu krwi, najczęściej tętniczej (m.in. z tętnicy promieniowej, udowej) lub
kapilarnej (z opuszki palca lub płatka ucha) na heparynę, bez kontaktu z powietrzem i
oznaczeniu następujących parametrów:
Prawidłowe wartości gazometrii:
PaO2 12,6 Ä… 0,6 kPa 95 Ä… 5 mmHg
PaCO2 5,3 Ä… 0,6 kPa 40 Ä… 5 mmHg
Sat O2 97 Ä… 2%
pH 7,4 Ä… 0,02
HCO3 24 Ä… 2 mmol/l
BE [zapas/niedobór zasad] 0.0 ą 2 mmol/l
Obni\
enie ciśnień parcjalnych wraz z wiekiem:
PaO2 = 104,2  (0,27 x wiek w latach)
Powikłania nakłucia tętnicy:
" skurcz tętnicy
" powst. skrzepliny śródściennej
" krwawienie i powstanie krwiaka
Badanie gazmetryczne powinno być wykonywane rutynowo u pacjentów zglaszających się z
problemami oddechowymi
Wstępnie ocenić saturację przezskórną przy pomocy plsoksymetru
Zaburzenia odczytu powodujÄ…:
" zani\
ajÄ…  polakierowane paznokcie, wysoki poziom bilirubiny, zaburzenia
krÄ…\
enia obwodowego
" podwy\
szajÄ…  podwy\
szony poziom karboksyhemoglobiny
Copyright by Joanna Sikora
Wydz. Nauk o Zdrowiu
I Ratownictwo Medyczne 2007/2008
_________________________________________________________________________________________________________________
6. Stopnie ciÄ™\
kości hipoksemii
Stopnie ciÄ™\
kości PaO2 w kPa (mmHg) Sat O2 w %
hipoksemii
norma 10,8  13 (80-90) 95  97
hipoksemia < 10,8 (80) < 95
lekka 8  10,8 (60-79) 90- 94
umiarkowana 5,3  7,9 (40-59) 75  89
ciÄ™\
ka < 5,3 (40) < 75
7. Patogeneza niewydolności oddechowej
Zaburzenia stosunku wentylacji do perfuzji (V/Q)
Hiperwentylacja
Przeciek płucny (shunt)
Zaburzenia dyfuzji
Spadek stÄ™\
enia O2 w wdychanym powietrzu
Wentylacja płuc, odruchowe usuwanie powietrza z płuc przez wydech i napełnianie ich przez
wdech. Zmiany objętości płuc zapewniające wymianę gazów między przestrzenią
pęcherzykową a otoczeniem. Powieranie O2 i usuwanie CO2
W miarę wzrostu czestotliwości oddechów przy wspólczesnym zmniejszeniu objetości
oddechowej dochodzi do wzrostu wentylacji powierzchni martwej kosztem wętylacji
pęcherzykowej.
Fizjologiczna wentylacja pęcherzykowa  5l/min
Fizjologiczny przepływ płucny  6l/min
V/Q = 0,8
8. Zaburzenia V/Q
Mo\
e być związana z nierównomiernym rozkładem powietrza w płucach.
Hipowentylacja  na skutek osłabienia napędu oddechowego lub na skutek ograniczenia
objetości oddechowej doprowadza do niedostatecznego przewietrzenia pęcherzyków
płucnych, co w konsekwencji wywołuje kumulację CO2 z powodu nieodstatecznej eliminacji
gazu
Przeciek płucny  przeciek nieutlenowanej krwi w płucach jest główną przyczyną hipoksemii
w ONO. Dochodzi do niego gdy pęcherzyki płucne są prawidłowo perfundowane ale nie są
wentylowane. Przyczyną bezpowietrzności płuc mo\
e być ich zapalenie, wypełnienie 
przesiękiem lub wysiękiem.
W przypadku znacznego przecieku krew tętnicza mo\
e być niedostatecznie utlenowana i
dochodzi do wystapienia sinicy centralnej.
Copyright by Joanna Sikora
Wydz. Nauk o Zdrowiu
I Ratownictwo Medyczne 2007/2008
_________________________________________________________________________________________________________________
Do przecieku płucnego dochodzi w:
" Niedodmie
" Zapaleniu płuc
" Odmie
" Wysieku opłucnowym
" Obrzęku płuc
Zaburzenia dyfuzji (utrudnienie wymiany gazowej)  dochodzi do niej gdy bariera przez
którą przechodzi O2 i CO2 (przestrzeń pęcherzykowo - włośniczkowa) jest pogrubiała 
choroby sródmią\
szowe lub kiedy okres kontaktu gazu pęcherzykowego z krwią jest zancznie
skrócony np. w czasie wysilku fizycznego lub obecności krązenia hiperkinetycznego
(goraczka, niedoczynność tarczycy)
Spadek stÄ™\
enia O2 w wdychanym powietrzy  dochodzi do niego podczas przebywania na
duzych wysokościach lub w pomieszczeniach o złej wentylacji
9. Czynniki ryzyka powstania niewydolności oddechowej
astma oskrzelowa
POChP
zapalenie płuc
odma opłucnej
niedodma
krwiak opłucnej
włóknienie płuc (ch. śródmią\
szowe)
rozstrzenie oskrzeli
ARDS
zatorowość płucna
ostra i przewlekła niewydolnośc krązenia
kifoskolioza
uraz kl. piersiowej z licznymi złamaniami \
eber i mostka
rozerwanie przepony i w znacznym stopniu przepuklina przeponowa
wysiek otrzewnowy/plucny
zwłóknienie opłucnej
znaczna otyłość
hipowentylacja ośrodkowa
udar/ uraz mózgu
uraz kręgosłupa w odcinku szyjnym lub piersiowym
zatrucie lekami  opiaty/sedatywne
stwardnienie rozsiane
zesp. Guillian  Barre
zapalenie wielonerwowe
miastemia
zatrucie jadem kiełbasianym
leki zwiotczajace
spadek poziomu potasu i fosforu w surowicy
ch. ukł. oddech.
mechanik
Ä™
enia
piersiowej,
ukł.
utrudniajace jej
kr
Ä…
z
ch. dot.
Å›
ciany kl.
ch.
ch. OUN i CUN
Copyright by Joanna Sikora
Wydz. Nauk o Zdrowiu
I Ratownictwo Medyczne 2007/2008
_________________________________________________________________________________________________________________
ZMNIEJSZENIE OBJ
TOÅšCI PA
UC
wzdęcia brzucha
niedodma
obrzek płuc
wysięk opłucnowy
odma oplucnowa
zaleganie wydzieliny
ograniczenie wentylacji (ból, depresja ośr. oddech.)
UPOÅšLEDZENIE ODRUCHU KASZLOWEGO
ból
depresja ośr. oddech.
zaleganie gęstej wydzieliny
10. Objawy kliniczne niewydolności oddechowej
Uczucie duszności
Zaburzenia świadomości
Dezorientacja i zaburzenia osobowości
Demencja, senność
Tachypnoë > 35/ min
Tachykardia
Oddech paradoksalny
Praca dodatkowych mm. oddechowych
Sinice
11. Rozpoznanie
Gazometeria
Badania dodatkowe
- Morfologia i biochemia krwi (elektrolity, krzepnięcie)
- RTG kl. piersiowej
- EKG
- Echo serca
- Spirometria
- TK, HRCT, sTK
- Badanie neurologiczne
12. Leczenie wielokierunkowe
A. leczenie przyczynowe
a. leczenie choroby, która doprowadziła do powstanie niewydolności oddechowej
B. poprawienie utlenowania krwi
a. tlenoterapia
b. wyrównanie niedokrwistości Hb 10-12g%
c. optymalizowanie hemodynamiki krÄ…\
enia (bilans płynów, leczenie zastojów w
płucach, utrzymanie ciśnienia systemowego)
powikłania pooperacyjne
Copyright by Joanna Sikora
Wydz. Nauk o Zdrowiu
I Ratownictwo Medyczne 2007/2008
_________________________________________________________________________________________________________________
d. ograniczenia tkankowe zapotrzebowania na O2 (uło\
enie chorego, zwalczanie
gorÄ…czki)
13. Toksyczne działanie tlenu
Niedodma absorbcyjna
Upośledzenie oczyszczania śluzowo-rzęskowegp
Destrukcja surfaktanu
Zwiększony procent wolnych rodników
Aktywacja makrofagów
U chorych z zaostrzeniem przewlekłej niewydolności oddechowej leczenie zaczynamy od
niskich stÄ™\
en tlenu 24-28% aby nie doprowadzić do zahamowania aktywności ośrodka
oddechowego, który u tych ludzi jest przestrojony na napęd hipoksemiczny.
Wspomaganie wentylacji
Przyjecie pozycji siedzacej  poprawa mechaniki
Leczenie przyczynowe  rozkurczajÄ…ce oskrzela, usuwanie wydzieliny
Podawanie leków usprawniajacych oddychanie
Wskazania do nieinwazyjnej wentylacji
Zaostrzenie PNO
Zaostrzenie POChP
Zaostrzenie astmy
Obrzek płuc
Zapalenie płuc
ARDS
Uraz kl. piersiowej
Odzwyczajanie od respiratora
Przeciwskazania do nieinwazyjnego wspomagania oddychania
Uraz bÄ…dz
stan zapalny w obrębie twarzy
Operacja na twarzy bÄ…dz
laryngologiczne
Obturacje w rórnych drogach oddechowych
Niemo\
nośc utrzymania dro\
ności dróg oddechowych
Zagra\
ajÄ…ca \
yciu hipoksemia
Niestabilnośc hemodynamiczna
Wymioty
Zaburzenia świadomości
Niedro\
ność jelit
Ogniskowe zmiany w RTG kl. piersiowej
Niedrenowana odma opłucnowa
Korzyści
Mo\
liwośc kontaktu z chorym
Mo\
liwośc \
ywienia i podawania leków
Brak konieczności sedowania chorego
Brak powikłan charakterytycznych dla wentylacji inwazyjnej
Copyright by Joanna Sikora
Wydz. Nauk o Zdrowiu
I Ratownictwo Medyczne 2007/2008
_________________________________________________________________________________________________________________
Wady
Brak pełnej kontroli nad wspomaganym oddechem
Utrudnianie wykrztuszania wydzieliny
Ryzyko zachłyśnięcia z powodu insuflacji \
ołądka
Zaprzestanie stosowania
Stawilizacja
Oddech < 24 min
Akcja serca 110 min
pH 7,35
Sat O2 > 90% na O2 w przeplywie 4l/min
Wskazania do wentylacji mechanicznej
Utrzymywanie siÄ™ znacznej hipoksemii pomino intensywnego leczenia
Pogłebianie się kwasicy
Oddechy > 40 na min
Zmęczenie mięsni oddechowych / bezdechy
Wstrzas kariogenny
Zaburzenia hemodynamiczne