Copyright by Joanna Sikora
Wydz. Nauk o Zdrowiu
I Ratownictwo Medyczne 2007/2008
_________________________________________________________________________________________________________________
Seminarium IX
22.04.2008
OBTURACYJNY BEZDECH NOCNY
Wskaz
nik bezdechu i spłyconego oddychania
OBPS jest chorobą, którą rozpoznaje się na podstawie stwierdzenia podczas snu 5-15 przerw
w oddychaniu w ciągu godziny, trwających dłu\
ej ni\
10 sekund.
Liczbę bezdechów i spłyceń oddechu podczas 1 godziny snu, trwających powy\
ej 10 sekund
określamy jako wskaz
nik AHI (Apnea Hypopnea Index). Przerwy w oddychaniu, czyli
bezdechy występujące w czasie snu u chorych na OBPS, spowodowane są mechanicznym
zamknięciem dróg oddechowych. Do zaburzenia dro\
ności dochodzi najczęściej na poziomie
środkowej gardła. W czasie snu obni\
a się napięcie mięśni, w wyniku czego ściany górnych
dróg oddechowych zbli\
ają do siebie. Wartość AHI przyjmowana przez ró\
ne ośrodki waha
się od 5 do 15/godz. i to tłumaczy ró\
ną częstość występowania zespołu w poszczególnych
badaniach epidemiologicznych. W większości ośrodków akademickich w Polsce za wartość
diagnostyczną przyjmowany jest wskaz
nik AHI > 10.
OBPS jest chorobą dość powszechną i wydaje się, \
e mo\
na ją zaliczyć do chorób
ogólnoustrojowych, dlatego nale\
y kłaść szczególny nacisk na edukację lekarzy w tym
zakresie, zwłaszcza lekarzy poz.
Objawy nocne i dzienne
Obturacyjny bezdech podczas snu nierozerwalnie wią\
e się z towarzyszącym mu chrapaniem;
dotyczy ono niemal 100 proc. chorych na OBPS. Chrapanie (dz
więki oddechowe wywołane
drganiem miękkich części gardła) jest zjawiskiem bardzo częstym: występuje u około 30
proc. mę\
czyzn i 15 proc. kobiet w średnim wieku. Samo chrapanie nie oznacza choroby.
Jednak chrapanie głośne i nieregularne, w pozycji siedzącej oraz w czasie krótkiej drzemki -
sugerują chorobę.
Warto te\
podkreślić, \
e średnie natę\
enie dz
więku wydawanego przez osobę chrapiącą (ok.
50 decybeli, a u połowy du\
o wy\
sze) znacznie przekracza dopuszczalne normy hałasu (do 30
dB).
Najbardziej charakterystycznym objawem OBPS, stanowiącym kryterium rozpoznania, są
jednak bezdechy. Ich konsekwencją jest obni\
enie ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi
tętniczej, zwiększenie ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla, obni\
enie pH krwi oraz
obni\
enie saturacji krwi tętniczej.
Objawy chorobowe mo\
emy podzielić na objawy nocne i dzienne. Do objawów nocnych,
poza głośnym chrapaniem oraz bezdechami, zaliczyć nale\
y częste wybudzenia, niespokojny
sen, trudności w zasypianiu, pobudzenie ruchowe podczas snu, nadmierną potliwość, częste
oddawanie moczu w godzinach nocnych.
Objawy dzienne, wynikające z niewyspania, to uczucie zmęczenia po przebudzeniu, bóle
głowy, wysychanie śluzówek jamy ustnej, bóle gardła, nadmierna senność, nadmierna
dra\
liwość, osłabienie funkcji poznawczych, skłonność do reakcji depresyjnych.
Copyright by Joanna Sikora
Wydz. Nauk o Zdrowiu
I Ratownictwo Medyczne 2007/2008
_________________________________________________________________________________________________________________
Pacjent zagro\
ony chorobami układu krą\
enia
Na podstawie licznych obserwacji klinicznych stwierdzono, \
e istnieje ścisły związek między
występowaniem bezdechów podczas snu a występowaniem chorób układu sercowo-
naczyniowego oraz zaburzeń ośrodkowego układu nerwowego.
U chorych na OBPS stwierdza się często ró\
ne postaci zaburzeń rytmu pracy serca, takie jak
rytm przyspieszony (tachykardii) i zwolniony (bradykardia). Najczęściej obserwuje się
pobudzenia dodatkowe pochodzenia nadkomorowego i komorowego. Często te\
występują
ró\
nego stopnia zaburzenia przewodzenia, zahamowania zatokowe i bloki przedsionkowo-
komorowe. U znacznego odsetka chorych obserwujemy wzrost systemowego ciśnienia
tętniczego, a u części równie\
wzrost ciśnienia tętniczego w krą\
eniu płucnym.
Związek przyczynowo-skutkowy OBPS i chorób układu krą\
enia nie jest całkowicie jasny.
Nie wiemy, dlaczego współwystępowanie OBPS i nadciśnienia tętniczego stwierdza się tylko
u części chorych. Z drugiej strony leczenie zaburzeń oddychania u wielu chorych normalizuje
wartość ciśnienia tętniczego i poprawia wydolność serca.
Nadmierna aktywacja układu współczulnego wpływa na wahania przepływu krwi przez
ośrodkowy układ nerwowy oraz rozbicie struktury snu. Wartość ilorazu szans wystąpienia
udaru mózgu dla grupy z wartością AHI >11 wynosi 1,5. Niektórzy autorzy oceniają częstość
występowania OBPS u chorych po udarze na ponad 50 proc.
U chorych na OBPS częściej ni\
w ogólnej populacji stwierdza się równie\
zaburzenia
hormonalne i metaboliczne.
Trzeba te\
pamiętać o bardzo groz
nych następstwach OBPS, które wynikają z przewlekłego
niedotlenienia tkanek, jak np. zaostrzenie przewlekłej niedokrwiennej choroby serca, zawał
serca czy udar mózgu. Chorzy ci mają znacznie gorszą jakość \
ycia oraz charakteryzują się
większym wskaz
nikiem śmiertelności.
Znaczące niedotlenienie mo\
e obni\
ać saturację krwi tętniczej poni\
ej 50 proc. Często chorzy
na OBPS mają podobne objawy jak osoby przebywające w warunkach wysokogórskich, gdzie
z powodu mniejszej gęstości powietrza mniejsze jest stę\
enie tlenu (często spada nawet do 45
proc.).
Osoby z bezdechem sennym, pomimo \
e na sen poświęciły du\
o czasu, budzą się zmęczone,
skar\
ą się na uczucie wyczerpania, niechęć do pracy oraz czynności wymagających skupienia
i uwagi. Często zasypiają wbrew własnej woli podczas oglądania telewizji, czytania ksią\
ki
czy gazety, a czasem nawet podczas posiłku czy rozmowy. Bardzo niebezpiecznym, nie tylko
dla chorego, ale dla innych osób, jest jego zasypianie podczas pracy, zwłaszcza wymagającej
szczególnej precyzji czy koncentracji (np. podczas prowadzenia pojazdów). Wydaje się, \
e
nawet kilka procent wypadków samochodowych jest powodowane zaśnięciem za kierownicą.
Do Poradni przy Katedrze Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii i Alergologii Akademii
Medycznej w Warszawie zgłaszają się chorzy z OBPS, którzy byli kierowcami autobusów,
maszynistami, a nawet pilotami samolotów.
Przydatne badanie polisomnograficzne
Lekarz poz powinien pytać o bezdech podczas snu osoby otyłe, w średnim wieku, częściej
mę\
czyzn. Jeśli z relacji rodziny wynika, \
e u tych osób występują przerwy w oddychaniu
podczas snu, chorego koniecznie nale\
y skierować do ośrodka zajmującego się diagnostyką i
leczeniem zaburzeń oddychania w czasie snu.
Badanie zlecone przez lekarza poz jest bezpłatne, choć w związku z limitem świadczeń NFZ,
zazwyczaj trzeba na nie dość długo czekać (6 miesięcy). Badanie diagnostyczne wykonane na
\
yczenie osoby, która sama podejrzewa u siebie OBPS, jest odpłatne.
Copyright by Joanna Sikora
Wydz. Nauk o Zdrowiu
I Ratownictwo Medyczne 2007/2008
_________________________________________________________________________________________________________________
Wizyta rozpoczyna się od przeprowadzenia ankiety uwzględniającej występowanie
wymienionych objawów. Następnie wykonywane są badania, potwierdzające obecność
bezdechów i powodujące obni\
enie saturacji krwi tętniczej. Złotym standardem dla ustalenia
ostatecznego rozpoznania jest badanie polisomnograficzne. Dzięki niemu dokonuje się
zró\
nicowania rodzaju zaburzeń oddychania w czasie snu. Niestety, z powodu braku
dostępności do polisomnogarafów, wykonuje się tzw. badanie przesiewowe. Najbardziej
rozpowszechnionym urządzeniem słu\
ącym do jego wykonania jest MESAM-4 - aparat,
który umo\
liwia jednoczasową rejestrację czterech parametrów: chrapania (poprzez mikrofon
przyklejony na szyi), pozycji ciała (dzięki czujnikowi przytwierdzonemu do brzucha),
częstości uderzeń serca (rejestrowanej przez elektrody umieszczone na skórze klatki
piersiowej) oraz saturacji krwi tętniczej (poprzez przezskórny pulsoksymetr zało\
ony na
palec).
W wielu placówkach specjaliści posługują się urządzeniami będącymi modyfikacją aparatu
MESAM-4, np. PolyMesam.
Usprawnienie wentylacji
Rozpoznanie OBPS nakazuje poszukiwanie usuwalnych przyczyn zespołu. Chorego zawsze
nale\
y skonsultować tak\
e z laryngologiem w celu wykluczenia przyczyn anatomicznych
OBPS i ewentualnie chirurgicznej korekcji stwierdzonych nieprawidłowości.
Lekkie postaci OBPS, po konsultacji z protetykiem, mo\
na leczyć za pomocą indywidualnie
dobieranych aparatów ortodontycznych, zmieniających poło\
enie języka i \
uchwy.
Podstawowym postępowaniem zachowawczym jest leczenie za pomocą wytworzenia
dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych przy u\
yciu aparatu
n-CPAP. Pozwala to na przywrócenie dro\
ności dróg oddechowych, powodujące ustępowanie
bezdechów i normalizację utlenowania krwi tętniczej.
U chorych leczonych za pomocą n-CPAP dochodzi do obni\
enia ciśnienia tętniczego
skurczowego i rozkurczowego nawet o kilkanaście mmHg. Obserwuje się zmniejszenie
powikłań towarzyszących chorobie nadciśnieniowej. Leczenie za pomocą n-CPAP powoduje
zmniejszone wydzielanie noradrenaliny w surowicy i w moczu oraz zmniejszenie stę\
enia
przedsionkowego peptydu natiuretycznego (ANP).
Większość treści zawartych w notatkach pochodzi ze stron internetowych i ksią\
ek, i są
uzupełnieniem moich notatek  częśc tematów [rak, astma, POChP] pobranych jest z
Wikipedii gdzie bazowane były na podrecznikach akademickich.
Wszystko podlega prawu autorskiemu ludzi, którzy to pisali  proszę by notatek nie zostawiać
w Maglu itd