Copyright by Joanna Sikora
Wydz. Nauk o Zdrowiu
I Ratownictwo Medyczne 2007/2008
_________________________________________________________________________________________________________________
Seminarium VII
08.04.2008
ASTMA & POChP
Ró\
nicowanie objawów chorobowych
Astma oskrzelowa,
dychawica oskrzelowa (łac. Asthma bronchiale) - przewlekła, zapalna choroba dróg
oddechowych o podło\
u alergicznym, charakteryzujÄ…ca siÄ™ skurczem oskrzeli, samoistnie lub
farmakologicznie odwracalnym, oraz nadreaktywnością oskrzeli.
Przyczyny
W przypadku astmy atopowej objawy choroby sÄ… wynikiem reakcji alergicznej typu
natychmiastowego. W procesie tym biorą udział trzy zasadnicze składniki: alergen, swoiste
przeciwciała IgE oraz komórki układu odpornościowego. Najczęstszymi alergenami w astmie
oskrzelowej są: roztocza kurzu domowego (Dermatophagoides pteronyssinus), sierść i
naskórek zwierząt, pióra ptaków domowych, pyłki traw, drzew, chwastów, zarodniki grzybów
i inne. Jednym z najsilniejszych czynników ryzyka wystąpienia astmy oskrzelowej jest atopia.
Komórki układu odpornościowego biorące udział w procesie reakcji alergicznej to mastocyty,
bazofile, eozynofile, limfocyty, monocyty, makrofagi pęcherzyków płucnych, komórki
nabłonka oskrzeli.
Podział
Obecnie, biorąc pod uwagę nasilenie objawów i przebieg choroby, astmę oskrzelową dzieli
siÄ™ na:
sporadycznÄ…:
objawy rzadziej ni\
1 raz w tygodniu,
objawy nocne nie częściej ni\
2 razy w miesiÄ…cu,
zaostrzenia są krótkotrwałe;
przewlekłą lekką:
objawy częściej ni\
1x w tygodniu, ale rzadziej ni\
1x dziennie,
objawy nocne częściej ni\
2x w miesiÄ…cu,
zaostrzenia mogą zaburzać sen i utrudniać dzienną aktywność;
przewlekłą umiarkowaną:
objawy codziennie,
objawy nocne częściej ni\
1x w tygodniu,
zaostrzenia mogą zaburzać sen i utrudniać dzienną aktywność;
przewlekłą cię\
kÄ…:
objawy codziennie,
częste zaostrzenia,
częste objawy nocne,
ograniczenie aktywności fizycznej.
Copyright by Joanna Sikora
Wydz. Nauk o Zdrowiu
I Ratownictwo Medyczne 2007/2008
_________________________________________________________________________________________________________________
Objawy
Typowe objawy to:
- napady duszności spowodowane skurczem oskrzeli,
- świszczący oddech,
- kaszel,
- uczucie ciÄ™\
aru w klatce piersiowej.
Objawy mogą cofać się częściowo lub całkowicie, spontanicznie lub pod wpływem leków.
Występuje nadreaktywność oskrzeli na ró\
nego rodzaju czynniki środowiska zewnętrznego.
Napady astmy pojawiają się w wyniku kontaktu z alergenem (kurz, pyłki roślin, sierść
zwierząt, pierze, niektóre pokarmy i in.), w trakcie wysiłku fizycznego, podczas oddychania
mroz
nym powietrzem, w trakcie infekcji (bakteryjnych, wirusowych) układu oddechowego.
Czynniki zaostrzajÄ…ce objawy astmy to:
kontakt z alergenami,
nawracające infekcje układu oddechowego,
palenie papierosów,
hiperwentylacja wysiłkowa,
niektóre leki,
niektóre składniki pokarmowe.
Chorzy na astmÄ™ oskrzelowÄ… skar\
ą się często na ucisk w klatce piersiowej, nadmierną
produkcję plwociny, zaburzenia snu i częste napady duszności w godzinach nocnych.
Rozpoznanie
Wstępne rozpoznanie mo\
na często ustalić na podstawie dolegliwości zgłaszanych przez
chorego. Jednak do ustalenia diagnozy niezbędne są badania dodatkowe. Najistotniejsze to:
spirometria z próbą rozkurczową, prowokacyjne testy wziewne, testy skórne (prick testy),
poziom swoistych przeciwciał w surowicy krwi (całkowite i swoiste IgE).
Leczenie
Leczenie w astmie oskrzelowej jest ściśle uwarunkowane stopniem cię\
kości choroby.
Zasadnicze znaczenie w procesie leczenia astmy ma unikanie kontaktu z czynnikami
wywołującymi napad astmy u chorego (unikanie alergenów, unikanie ekspozycji na mroz
ne
powietrze). W niektórych przypadkach mo\
liwe jest leczenie odczulajÄ…ce (desensytyzacja),
jedna z metod immunoterapii.
Z uwagi na utrudnienia w leczeniu przyczynowym, stosuje sie zazwyczaj leczenie objawowe.
W leczeniu napadów astmy stosuje się leki rozkurczające oskrzela a w długotrwałej,
profilaktycznej terapii leki przeciwzapalne.
Obecnie dominującą metodą podawania leków spazmolitycznych (rozkurczowych) jest
metoda wziewna  bezpośrednio do układu oddechowego. Ma ona tę istotną zaletę, \
e
minimalizuje negatywne ogólne działania niepo\
Ä…dane. Stosowane sÄ… inhalatory dozowane,
turbuhalery, a niektórzy chorzy wykorzystują metodę podawania leków w nebulizacji. W
Copyright by Joanna Sikora
Wydz. Nauk o Zdrowiu
I Ratownictwo Medyczne 2007/2008
_________________________________________________________________________________________________________________
ciÄ™\
kich postaciach choroby niezbędne jest tak\
e zastosowanie leków o działaniu
ogólnoustrojowym, podawanych w postaci tabletek, iniekcji (zastrzyków) lub kroplówek.
Główne grupy leków o działaniu rozkurczowym, stosowane w astmie oskrzelowej, to:
Leki ²-mimetyczne (agoniÅ›ci receptorów ²-adrenergicznych) PrzykÅ‚ady leków: Ventolin,
fenoterol, salmeterol, formeterol, berodual, buventol
Pochodne ksantyny, są inhibitorami fosfodiesterazy. Przykłady leków: teofilina, aminofilina
Leki cholinolityczne.
Leki o działaniu przeciwzapalnym:
kortykosterydy podawane w postaci wziewnej, rzadziej w postaci doustnej lub parenteralnej,
np. neplit
stabilizatory komórek tucznych. Zmniejszają wydzielanie mediatorów prozapalnych takich
jak histamina, prostaglandyny, interleukina.
inhibitory lipooksygenazy (LOX). Hamują syntezę prozapalnych leukotrienów
Inne leki przeciwastmatyczne:
leki o działaniu antyhistaminowym,
leki wykrztuśne i mukolityczne.
Poza tym stosuje siÄ™ niekiedy metody fizykoterapeutyczne, psychoterapiÄ™ i gimnastykÄ™
oddechowÄ….
W skrajnie zaawansowanych przypadkach napadów astmatycznych zachodzi czasem potrzeba
wspomagania oddechu respiratorem.
Specyficzne postaci astmy oskrzelowej.
Astma wysiłkowa: napady duszności występują przede wszystkim lub wyłącznie po wysiłku
lub po kilku minutach jego trwania i ustępują wkrótce po jego zaprzestaniu. Do dłu\
szych
wysiłków mo\
na zaliczyć tak\
e zbyt długie przesiadywanie przed komputerem, uprawianie
sportu np. biegi długodystansowe.
Astma aspirynowa: postać astmy, w której cię\
kie napady duszności rozwijają się po za\
yciu
kwasu acetylosalicylowego (aspiryna, polopiryna) lub innego niesterydowego leku
przeciwzapalnego.
Astma zawodowa: postać astmy ujawniająca się w wyniku zadziałania szkodliwego czynnika
zawodowego u pracownika, który do tej pory był zdrowy. U tych chorych objawy choroby
mogą ustępować w dni wolne od pracy, w trakcie urlopu. np. Niekiedy osoby pracujące w
piekarni nie mogÄ… ju\
"patrzeć" na pieczywo itp. objawy mogą ustąpić po dłu\
szej
nieobecności w pracy.
Copyright by Joanna Sikora
Wydz. Nauk o Zdrowiu
I Ratownictwo Medyczne 2007/2008
_________________________________________________________________________________________________________________
Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP)
(ang. COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Å‚ac. Morbus obturativus pulmonum
chronicum) - zespół chorobowy charakteryzujący się zwykle postępującym i niecałkowicie
odwracalnym ograniczeniem przepływu powietrza przez drogi oddechowe. Ograniczenie to
związane jest z nieprawidłową odpowiedzią zapalną ze strony układu oddechowego na
szkodliwe pyły i substancje z jakimi chory ma do czynienia w ciągu swojego \
ycia.
Najczęstszą przyczyną POChP jest nara\
enie na dym tytoniowy.
Zarys epidemiologiczny
POChP jest jednym z najwa\
niejszych problemów i wyzwań dla współczesnej medycyny.
Choć z nazwy mało znana przeciętnemu człowiekowi, stanowi jedną z głównych przyczyn
przewlekłej chorobowości i umieralności na świecie. Ju\
zajmuje obecnie 5 miejsce wśród
najczęstszych przyczyn zgonów. Według Światowej Organizacji Zdrowia, 80 milionów ludzi
cierpi na umiarkowanÄ… i ciÄ™\
ką POChP, a 3 miliony zmarły na nią w 2005. WHO przewiduje,
\
e do 2030, będzie 4 najczęstszą przyczyną zgonów na świecie[potrzebne z
ródło].
Dzieci nie chorujÄ… na POChP!!!.
O ile w USA w ostatnich dziesięcioleciach uzyskano kilkudziesięcioprocentową redukcję
śmiertelności z powodu chorób układu krą\
enia, śmiertelność z powodu POChP wzrosła o sto
sześćdziesiąt procent, przy jednoczesnej redukcji częstości palenia tytoniu.
Najnowsze kryteria rozpoznania i klasyfikacja ciÄ™\
kości POChP zostały uwzględnione w
raporcie Światowej Inicjatywy Zwalczania Przewlekłej Obturacyjnej Choroby Płuc (ang.
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD) z 2006 roku.
Czynniki ryzyka, przyczyny choroby
Najwa\
niejszym, udowodnionym bezsprzecznie czynnikiem ryzyka POChP jest palenie
papierosów oraz w mniejszym stopniu tytoniu w innej postaci (fajka, cygara). Palenie tytoniu
stanowi przyczynę ponad 90% przypadków POCHP.
Innymi czynnikami ryzyka sÄ…: nara\
enie na dymy i pyły przemysłowe, zanieczyszczenie
środowiska, mała masa urodzeniowa, częste zaka\
enia układu oddechowego w dzieciństwie.
Część przypadków ma podło\
e genetyczne i zwiÄ…zana jest z niedoborem Ä…1-antytrypsyny.
Zapadnięciu na POChP sprzyja starzenie się, płeć męska, alergia oraz generalne osłabienie
sprawności oddechowej.
Diagnozowanie
Zdiagnozowanie POChP jest podejmowane na podstawie pewnych symptomów i obrazu
klinicznego; wynik pojedynczego testu nie jest definitywny.
Przeprowadza się wywiad  pyta o wykonywany zawód, palenie tytoniu oraz wykonuje się
badanie ogólne. Podstawowym i dość prostym badaniem pozwalającym stwierdzić stan płuc
jest badanie spirometryczne.
Copyright by Joanna Sikora
Wydz. Nauk o Zdrowiu
I Ratownictwo Medyczne 2007/2008
_________________________________________________________________________________________________________________
Stwierdzono niedawno, \
e  historia systematycznego palenia przez 30 lat, wyciszone szumy
oddechowe, a tak\
e PEF (szczytowa wentylacja minutowa) mniejszy ni\
350 l/min
potwierdza diagnozę w 98% przypadków[potrzebne z
ródło].
POChP jest stwierdzane klinicznie poprzez badanie spirometryczne wymuszonej objętości
oddechowej w pierwszej sekundzie (FEV1) i podzielenie jej przez wartość wymuszonej
objętości \
yciowej (FVC) i stwierdzenie tego stosunku poni\
ej 0,7 oraz FEV1 < 70%
spodziewanej wartości.
Stopień zaawansowania POChP dzieli się:Zaawansowanie Stosunek FEV1 /FVC FEV1 %
spodziewanej
Zagro\
enie >0,7 e"80
Lekkie POChP d"0,7 e"80
Umiarkowane POChP d"0,7 50-80
Powa\
ne POChP d"0,7 30-50
Bardzo powa\
ne POChP d"0,7 <30 lub 30-50 z objawami przewlekłej niewydolności
oddechowej
Symptomy
Klasyczne objawy POChP to przewlekłe (miesiące lub lata) problemy z oddychaniem:
- nieustanny kaszel z nadprodukcjÄ… flegmy (czasem krwistej),
- duszność (dyspnea) - na początku choroby tylko podczas wysiłku,
- rzÄ™\
enie wysiłkowe
- przyspieszona częstotliwość oddechu (tachypnea)
- świszczenie stwierdzone przy pomocy stetoskopu,
Ponadto, w zaawansowanym stanie:
- obecność rozedmy podskórnej, która mo\
e być wykryta dzięki obecności
trzeszczÄ…cych dz
więków podczas palpacji,
- Cyanosis  zsinienie palców i warg z powodu niedotlenienia
Patofizjologia
Przewlekłe zapalenie oskrzeli (Bronchitis chronica)
Znamionowane przez kaszel, najczęściej z plwociną, przynajmniej przez 3 miesiące w roku,
w ciągu dwu następujących lat.
Następuje hiperplazja i hipertrofia gruczołów śluzowych przewodów oddechowych,
prowadząca do zwiększonej produkcji śluzu, co skutkuje obstrukcją (utrudnienie przepływu)
dróg oddechowych.
Mikroskopowo zauwa\
a się naciekanie ścian oskrzelików przez komórki układu
odpornościowego, szczególnie neutrofile.
Nacieczenie wiÄ…\
e się ze zbliznowaceniem i przemodelowaniem ścian, skutkując zwę\
eniem
oskrzelików.
Postępowanie zjawiska prowadzi do metaplazji (patologicznych przekształceń tkanki) i
zwłóknienia (dalsze zgrubienie i bliznowacenie) w oskrzelikach. Konsekwencją tych zmian
jest ograniczenie przepływu.
Copyright by Joanna Sikora
Wydz. Nauk o Zdrowiu
I Ratownictwo Medyczne 2007/2008
_________________________________________________________________________________________________________________
Rozedma (Emphysema)
Rozedma to poszerzenie przestrzeni powietrznych pęcherzyków płucnych poprzez
mechaniczne zniszczenie ich ścianek.
Poszerzone w ten sposób pęcherzyki zmniejszają powierzchnię dostępną dla dyfuzji gazów.
Mo\
e to prowadzić do powa\
nych problemów z oddychaniem. Dokładny mechanizm
powstawania rozedmy nie jest do końca zbadany, aczkolwiek sprzyja jej palenie i starzenie
siÄ™.
Powikłania
Przewlekłe serce płucne  przerost prawej komory
Zapalenie płuc
Rozedma
Nowotwory
Leczenie
POChP jest nieuleczalne, więc wysiłki lekarzy muszą skupiać się na poprawie jakości \
ycia
pacjentów poprzez łagodzenie symptomów i spowalnianie postępu choroby.
Zalecane sÄ…:
- zaprzestanie palenia,
- zmiana pracy na mniej obciÄ…\
ająca wysiłkiem i zanieczyszczeniami,
- dbanie o czyste powietrze w swoim otoczeniu,
- ćwiczenia fizyczne na mięśnie oddechowe (rehabilitacja),
- ruch dla zachowania ogólnej sprawności,
- dieta śródziemnomorska.
Stosowana jest farmakoterapia:
bronchodylatory
agoniÅ›ci receptora adrenaliny ²2
antagoniści receptora acetylocholiny M3
pochodne benzopirenu
antagoniści leukotrienów
ksantyny
kortykosteroidy
antagoniści TNF
suplementacja tlenem
szczepienia na grypÄ™, pneumokoki
Dzięki temu mo\
na spodziewać się zmniejszenia uczucia duszności, mniej uporczywego
kaszlu, zwiększenia ogólnej wytrzymałości i mobilności, poprawy samopoczucia, wydłu\
enia
\
ycia.
Rokowanie
Dobre rokowanie przy POChP zale\
y od wczesnej diagnozy i natychmiastowego leczenia.
Większość pacjentów odczuje poprawę w funkcjonowaniu płuc od samego początku, jednak
ostatecznie objawy będą powa\
niejsze z biegiem czasu.
Copyright by Joanna Sikora
Wydz. Nauk o Zdrowiu
I Ratownictwo Medyczne 2007/2008
_________________________________________________________________________________________________________________
Przeciętna prze\
ywalność wynosi 10 lat od momentu, gdy stwierdzi się utratę 2/3
prawidłowej wydolności płuc.