Copyright by Joanna Sikora
Wydz. Nauk o Zdrowiu
I Ratownictwo Medyczne 2007/2008
_________________________________________________________________________________________________________________
Seminarium III
04.03.2008
STANY NAGA
E ZAGROśENIA śYCIA W PULMONOLOGII
W przypadku pacjenta z ostrą chorobą pochodzenia wewnętrznego przeprowadzenie
szybkiego, uproszczonego badania umo\
liwia wykrycie zagra\
ającej niewydolności układów
oddechowego, krą\
enia i ośrodkowego układu nerwowego.
W ocenie nale\
y uwzględnić następujące objawy i parametry:
" układ oddechowy - częstość oddechów, wysiłek oddechowy i skuteczność ruchów
oddechowych
" układ krą\
enia - częstość czynności serca i jej skuteczność,
" układ nerwowy - stan świadomości, uło\
enie ciała i wygląd z
renic
Wymienione elementy pozwolą stworzyć podstawy wstępnej oceny stanu pacjenta.
Warunkiem prawidłowego sprawowania opieki nad chorym u którego doszło do wystąpienia
Warunkiem prawidłowego sprawowania opieki nad chorym u którego doszło do wystąpienia
stanu zagro\
enia \
ycia jest szybka ocena stanu zdrowia pacjenta i wczesne wdro\
enie
stanu zagro\
enia \
ycia jest szybka ocena stanu zdrowia pacjenta i wczesne wdro\
enie
odpowiedniego leczenia.
odpowiedniego leczenia.
Usystematyzowane postępowanie w stanach nagłych
o wstępna ocena i resuscytacja
o wstępna ocena i resuscytacja
o powtórna ocena i doraz
ne postępowanie terapeutyczne
o powtórna ocena i doraz
ne postępowanie terapeutyczne
o ponowna ocena stanu pacjenta
o ponowna ocena stanu pacjenta
o ostateczne postępowanie terapeutyczne
o ostateczne postępowanie terapeutyczne
Ocena wstępna i resuscytacja:
Celem oceny wstępnej jest rozpoznanie i wdro\
enie leczenia wszelkich zaburzeń
zagra\
ających \
yciu pacjenta.
Zasadniczymi elementami badania wstępnego (ABCDE) są:
A - dro\
ność dróg oddechowych i podanie tlenu do oddychania (Airway and
administer oxygen)
B - oddychanie (Breathing)
C - krą\
enie (Circulation)
D - zaburzenie funkcji ośrodkowego układu nerwowego (Disability)
E - oglądnięcie rozebranego pacjenta (Exposure)
Hipoksja zabija - z tego powodu nale\
y ją zwalczać w pierwszej kolejności!
Hipoksja zabija - z tego powodu nale\
y ją zwalczać w pierwszej kolejności!
Hiperkapnia nie jest przyczyną zgonu pacjentów, u których prowadzona jest suplementacja
Hiperkapnia nie jest przyczyną zgonu pacjentów, u których prowadzona jest suplementacja
tlenem.
tlenem.
Oddychanie (Breathing)
Oddychanie (Breathing)
cel = wykrycie i usunięcie zagra\
ających \
yciu zaburzeń - skurczu oskrzeli, obrzęku płuc i
cel = wykrycie i usunięcie zagra\
ających \
yciu zaburzeń - skurczu oskrzeli, obrzęku płuc i
opłucnowej odmy prę\
nej.
opłucnowej odmy prę\
nej.
Copyright by Joanna Sikora
Wydz. Nauk o Zdrowiu
I Ratownictwo Medyczne 2007/2008
_________________________________________________________________________________________________________________
Utrzymanie dro\
ności dróg oddechowych nie wystarcza do zapewnienia właściwej
Utrzymanie dro\
ności dróg oddechowych nie wystarcza do zapewnienia właściwej
wentylacji. Konieczne jest ponadto prawidłowe funkcjonowanie ośrodka oddechowego i płuc
wentylacji. Konieczne jest ponadto prawidłowe funkcjonowanie ośrodka oddechowego i płuc
oraz skoordynowane ruchy przepony i ścian klatki piersiowej.
oraz skoordynowane ruchy przepony i ścian klatki piersiowej.
Badanie klatki piersiowej
" Zabarwienie powłok/zmiany skórne/wysypka
" Zabarwienie powłok/zmiany skórne/wysypka
" Częstość oddechów
" Częstość oddechów
" Wysiłek oddechowy
" Wysiłek oddechowy
" Symetria ruchów oddechowych
" Symetria ruchów oddechowych
Niektóre stwierdzone objawy fizykalne mogą, sugerować pozapłucną przyczynę
Niektóre stwierdzone objawy fizykalne mogą, sugerować pozapłucną przyczynę
niewydolności oddechowej. Nale\
y wówczas poszukiwać objawów potwierdzajacych
niewydolności oddechowej. Nale\
y wówczas poszukiwać objawów potwierdzajacych
rozpoznanie np. niewydolności lewokomorowej.
rozpoznanie np. niewydolności lewokomorowej.
Ocena stanu dróg oddechowych
Cele:
Cele:
" rozpoznanie objawów niedro\
ności dróg oddechowych
" rozpoznanie objawów niedro\
ności dróg oddechowych
" zapewnienie dro\
ności dróg oddechowych przy wykorzystaniu prostych przyrządów
" zapewnienie dro\
ności dróg oddechowych przy wykorzystaniu prostych przyrządów
przeznaczonych do tego celu
przeznaczonych do tego celu
" opis zaawansowanych metod zachowania dro\
ności dróg oddechowych i wentylacji
" opis zaawansowanych metod zachowania dro\
ności dróg oddechowych i wentylacji
W stanach nagłych problemy z utrzymaniem dro\
ności dróg oddechowych
W stanach nagłych problemy z utrzymaniem dro\
ności dróg oddechowych
występują dość często
występują dość często
Niedro\
ność dróg oddechowych jest stanem bezpośrednio zagra\
ającym \
yciu
Niedro\
ność dróg oddechowych jest stanem bezpośrednio zagra\
ającym \
yciu
pacjenta.
pacjenta.
Niedro\
ność dróg oddechowych mo\
e być zarówno przyczyną, jak i
Niedro\
ność dróg oddechowych mo\
e być zarówno przyczyną, jak i
następstwem utraty przytomności.
następstwem utraty przytomności.
Do upośledzenia dro\
ności mo\
e dojść na ró\
nym poziomie dróg oddechowych:
Do upośledzenia dro\
ności mo\
e dojść na ró\
nym poziomie dróg oddechowych:
" gardło przemieszczenie języka
" gardło przemieszczenie języka
obrzęk nagłośni lub tkanek miękkich
obrzęk nagłośni lub tkanek miękkich
" krtań obrzęk
" krtań obrzęk
skurcz strun głosowych (skurcz krtani)
skurcz strun głosowych (skurcz krtani)
ciało obce
ciało obce
uraz
uraz
" okolica podgłośniowa wydzielina lub ciało obce
" okolica podgłośniowa wydzielina lub ciało obce
obrzęk
obrzęk
" oskrzela skurcz oskrzeli
" oskrzela skurcz oskrzeli
obrzęk płuc
obrzęk płuc
zachłyśnięcie
zachłyśnięcie
odma opłucnowa
odma opłucnowa
Copyright by Joanna Sikora
Wydz. Nauk o Zdrowiu
I Ratownictwo Medyczne 2007/2008
_________________________________________________________________________________________________________________
Ocena czynności układu oddechowego
Cele:
Cele:
" zrozumienie fizjologicznych mechanizmów związanych z dostarczaniem tlenu
" opisanie zasad usystematyzowanego podejścia do oceny wydolności oddechowej
" rozpoznanie zagra\
ających \
yciu przyczyn zatrzymania oddechu
" opisanie metod postępowania, jakie nale\
y natychmiast wdro\
yć w tego typu
przypadkach
Uwaga:
Uwaga:
Duszność mo\
e wystąpić jako objaw zaburzeń czynności układu oddechowego, układu
krą\
enia oraz układu nerwowego.
Przyczyny duszności stwarzające bezpośrednie zagro\
enie dla \
ycia chorego:
1. Drogi oddechowe
niedro\
ność dróg oddechowych
2. Czynność oddechowa
stan astmatyczny
nagłe zaostrzenie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (COPD)
obrzęk płuc
odma
Schemat oceny czynności oddechowej:
Schemat oceny czynności oddechowej:
Oglądanie
Oglądanie
barwa powłok
barwa powłok
poty
poty
pozycja ciała
pozycja ciała
częstość oddechów
częstość oddechów
wysiłek oddechowy
wysiłek oddechowy
symetria ruchów klatki piersiowej
symetria ruchów klatki piersiowej
Obmacywanie
Obmacywanie
poło\
enie tchawicy
poło\
enie tchawicy
pociąganie tchawicy
pociąganie tchawicy
rozszerzanie się klatki piersiowej
rozszerzanie się klatki piersiowej
Opukiwanie
Opukiwanie
Osłuchiwanie
Osłuchiwanie
Zaburzenia stwarzające bezpośrednie zagro\
enie dla \
ycia
Zaburzenia stwarzające bezpośrednie zagro\
enie dla \
ycia
Drogi oddechowe
Drogi oddechowe
niedro\
ność
niedro\
ność
Czynność oddechowa
Czynność oddechowa
ostry atak astmy oskrzelowej
ostry atak astmy oskrzelowej
cię\
kie zaostrzenie przewlekłej obturacyjnej
cię\
kie zaostrzenie przewlekłej obturacyjnej
choroby płuc
choroby płuc
odma opłucnowa
odma opłucnowa
Copyright by Joanna Sikora
Wydz. Nauk o Zdrowiu
I Ratownictwo Medyczne 2007/2008
_________________________________________________________________________________________________________________
odma prę\
na
odma prę\
na
Czynność układu krą\
enia
Czynność układu krą\
enia
wstrząs
wstrząs
Przyczyny ostrej duszności
Przyczyny ostrej duszności
Drogi oddechowe
Drogi oddechowe
upośledzenie dro\
ności dróg oddechowych
upośledzenie dro\
ności dróg oddechowych
Zaburzenia oddychania
Zaburzenia oddychania
ostry napad astmy
ostry napad astmy
nagłe zaostrzenie przewlekłej choroby obturacyjnej płuc
nagłe zaostrzenie przewlekłej choroby obturacyjnej płuc
obrzęk płuc
obrzęk płuc
odma opłucnowa prę\
na
odma opłucnowa prę\
na
Zaburzenia krą\
enia
Zaburzenia krą\
enia
ostra, cię\
ka niewydolność lewokomorowa serca
ostra, cię\
ka niewydolność lewokomorowa serca
zaburzenia rytmu serca
zaburzenia rytmu serca
hipowolemia
hipowolemia
zator tętnicy płucnej
zator tętnicy płucnej
tamponada serca
tamponada serca
Zasady oceny dróg oddechowych
Ogladanie oddech liczba oddechów
Ogladanie oddech liczba oddechów
wysiłek oddechowy
wysiłek oddechowy
ocena rytmu oddechowego
ocena rytmu oddechowego
Palpacja stwierdzenie oddechu
Palpacja stwierdzenie oddechu
tchawica
tchawica
Osłuchiwanie liczenie do 10 (dr\
enie piersiowe)
Osłuchiwanie liczenie do 10 (dr\
enie piersiowe)
odgłos oddechowy
odgłos oddechowy
Zasady oceny czynności oddechowej
" Oglądanie kolor, ocena spocenia
" Oglądanie kolor, ocena spocenia
pozycja chorego
pozycja chorego
oddech - liczba oddechów
oddech - liczba oddechów
wysiłek przy oddychaniu
wysiłek przy oddychaniu
ocena rytmu oddechowego
ocena rytmu oddechowego
" Obmacywanie
" Obmacywanie
ustawienie tchawicy
ustawienie tchawicy
pociąganie tchawicy
pociąganie tchawicy
ustawienie klatki piersiowej
ustawienie klatki piersiowej
" Opukiwanie
" Opukiwanie
" Osłuchiwanie
" Osłuchiwanie
Przyczyny ostrej niewydolności oddechowej:
Przyczyny ostrej niewydolności oddechowej:
" płucne: astma oskrzelowa, zator tętnicy płucnej
" płucne: astma oskrzelowa, zator tętnicy płucnej
" sercowe: zaburzenia rytmu serca, niewydolność serca, zatrzymanie kra\
enia
" sercowe: zaburzenia rytmu serca, niewydolność serca, zatrzymanie kra\
enia
" neurologiczne: tan padaczkowy, zaburzenia świadomości
" neurologiczne: tan padaczkowy, zaburzenia świadomości
" nerwowo-mięśniowe: nu\
liwość mięśni rzekomoporaz
na (myasthenia gravis)
" nerwowo-mięśniowe: nu\
liwość mięśni rzekomoporaz
na (myasthenia gravis)
Copyright by Joanna Sikora
Wydz. Nauk o Zdrowiu
I Ratownictwo Medyczne 2007/2008
_________________________________________________________________________________________________________________
" urazowe: uraz głowy, szyi, klatki piersiowej
urazowe: uraz głowy, szyi, klatki piersiowej
Przyczyny przewlekłej niewydolności oddechowej:
Przyczyny przewlekłej niewydolności oddechowej:
Choroby mia\
szu płucnego przewlekłe zapalenie oskrzeli b. często
Choroby mia\
szu płucnego przewlekłe zapalenie oskrzeli b. często
rozedma płuc b. często
rozedma płuc b. często
włóknienie płuc często
włóknienie płuc często
rozstrzenie oskrzeli często
rozstrzenie oskrzeli często
choroby naczyń płucnych często
choroby naczyń płucnych często
Zespół bezdechu sennego rzadko
Zespół bezdechu sennego rzadko
Patologia ścian klatki piersiowej kyfoskolioza często
Patologia ścian klatki piersiowej kyfoskolioza często
skrajna otyłość często
skrajna otyłość często
Choroby nerwowo-mięśniowe choroba neuronu ruchowego b. rzadko
Choroby nerwowo-mięśniowe choroba neuronu ruchowego b. rzadko
uszkodzenie odcinka szyjnego
uszkodzenie odcinka szyjnego
rdzenia kręgowego b. rzadko
rdzenia kręgowego b. rzadko
Choroby związane z rozsianym zwłóknieniem płuc:
Choroby związane z rozsianym zwłóknieniem płuc:
" samoistne zwłókniajace zapalenie pęcherzyków płucnych
" samoistne zwłókniajace zapalenie pęcherzyków płucnych
" choroby zawodowe, np. azbestoza, pylica płuc
" choroby zawodowe, np. azbestoza, pylica płuc
" zewnatrzpochodne alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych (zwykle dotyczy
" zewnatrzpochodne alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych (zwykle dotyczy
górnych płatów, występuje póz
no w przebiegu choroby)
górnych płatów, występuje póz
no w przebiegu choroby)
" leki, np. busulfan, bleomycyna
" leki, np. busulfan, bleomycyna
" substancje chemiczne, np. parakwat " choroba reumatyczna
" substancje chemiczne, np. parakwat " choroba reumatyczna
" twardzina uogólniona
" twardzina uogólniona
" toczeń trzewny
" toczeń trzewny
" sarkoidoza
" sarkoidoza
Przyczyny niepowodzenia leczenia niewydolności oddechowej:
" nieleczone zaka\
enie bakteryjne
" nieleczone zaka\
enie bakteryjne
" zaleganie plwociny
" zaleganie plwociny
" współistniejąca odma opłucnowa
" współistniejąca odma opłucnowa
" niedostateczne leczenie środkami rozszerzającymi oskrzela
" niedostateczne leczenie środkami rozszerzającymi oskrzela
" współistniejący obrzęk płuc
" współistniejący obrzęk płuc
" zaburzenia rytmu serca
" zaburzenia rytmu serca
" niedostateczna sedacja
" niedostateczna sedacja
" złe rozpoznanie
" złe rozpoznanie
Schemat diagnostyki układu oddechowego:
" wywiad i badanie przedmiotowe
" badania laboratoryjne: chemiczne, serologiczne
" badania czynnościowe płuc
" metody obrazujące:
o zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej w 2 płaszczyznach
o prześwietlenie klatki piersiowej
o badanie tomograficzne
o ultrasonografia
Copyright by Joanna Sikora
Wydz. Nauk o Zdrowiu
I Ratownictwo Medyczne 2007/2008
_________________________________________________________________________________________________________________
o tomografia komputerowa
o jądrowy rezonans magnetyczny (nuclear magnetic resonance, NMR)
o bronchografia
o scyntygrafia perfuzyjna i wentylacyjna
" badania mikrobiologiczne
" diagnostyka alergii
" metody endoskopowo-biopsyjne:
o bronchoskopia z pobraniem popłuczyn oskrzelowo-
pęcherzykowych (bronchoal veloar lavage, BAL), badanie
bakteriologiczne, cytologiczne i biopsja
o nakłucie opłucnej i jej biopsja
o torakoskopia
o nakłucie płuca przez klatkę piersiową i biopsja
o mediastinoskopia
" torakotomia
" uzupełniające badania prawej połowy serca
(echokardiografia, cewnikowanie i inne)
Choroby płuc cechują:
a. objawy ogólne:
o utrata łaknienia
o gorączka
o nocne poty
o przyspieszenie OB
o leukocytoza
o dysproteinemia
b. cztery swoiste objawy ze strony płuc:
o kaszel bez odksztuszania = kaszel nieproduktywny
o kaszel z odksztuszaniem = kaszel produktywny
o duszność
o bóle w klatce piersiowej
Uwagi do badania przedmiotowego:
Za naciekiem płucnym przemawiają:
a) oskrzelowy szmer oddechowy
b) oskrzelowy odgłos mowy  bronchofonia
c) rzę\
enie dz
więczne
d) dr\
enie głosowe
Wszystkie cztery powy\
sze zjawiska są następstwem patologicznego przewodzenia
całkowicie prawidłowych zjawisk.
Zaburzenia czynności oddechowej:
Odpowiednio do trzech funkcji płuc (wentylacja, perfuzja, dyfuzja) wyró\
nia się:
a) zaburzenia wentylacji
b) zaburzenia perfuzji
c) zaburzenia dyfuzji
Zaburzenia wentylacji:
Zaburzenia wentylacji prowadzą do wzmo\
enia pracy oddechowej, co przez chorego jest
odczuwane w postaci jawnej jako duszność.
Copyright by Joanna Sikora
Wydz. Nauk o Zdrowiu
I Ratownictwo Medyczne 2007/2008
_________________________________________________________________________________________________________________
Niektóre przyczyny duszności:
Kontrola oddechu, ruchomość ściany klatki piersiowej i opłucnej:
" zespół hiperwntylacji
" zmiany patologiczne podwzgórza
" choroba nerwowo-mięśniowa
" tylno-boczne skrzywienie kręgosłupa
" zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa
" wysięk w opłucnej i jej pogrubienie
" obustronne pora\
enie przepony
Choroby płuc:
" Choroby dróg oddechowych:
o przewlekłe zapalenie oskrzeli i rozedma
o astma
o rozstrzenie oskrzeli
o zwłóknienie torbielowate
" Choroby mią\
szowe:
o zapalenie płuc
o skrytopochodne włókniejące zapalenie pęcherzyków płucnych
o zewnątrzpochodne alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych
o guz pierwotny i wtórny
o sarkoidoza
o odma opłucnowa
o obrzęk płuc
" zmniejszone dostarczanie krwi i jej składników
o zator płucny
o niedokrwistość
Czas trwania duszności:
Natychmiastowy- minutowy:
" Zator płucny
" Odma opłucnowa
" Obrzęk płuc
" Astma
Krótki (godziny lub dni)
" Obrzęk płuc
" Zapalenie płuc
" Astma
" Wysięk opłucnowy
" Niedokrwistość
Długi (tygodnie lub lata)
" Przewlekłe ograniczenie przepływu powietrza
" Skrytopochodne włókniejące zapalenie pęcherzyków płucnych
" Zewnątrzpochodne alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych
" Niedokrwistość
Copyright by Joanna Sikora
Wydz. Nauk o Zdrowiu
I Ratownictwo Medyczne 2007/2008
_________________________________________________________________________________________________________________
Pytania które nale\
y zadać  duszność:
" Czy odczuwa Pan/Pani duszność po raz pierwszy, czy pojawia się ona od pewnego
czasu?
" Czy uczucie duszność trwa przez cały czas?
" Czy z powodu duszności przestał Pan/ Pani wykonywać jakieś czynności?
" Co nasila duszność?
" Czy coś łagodzi duszność?