2. Diagnoza opiekuna medycznego
Dysponowanie racjonalnymi wnioskami pochodzącymi z analizy danych o
pacjencie i jego środowisku, określającymi stan bio-psycho-społeczny jest bliskie
odpowiedzi na pytania dotyczące tego jakiej opieki wymaga, czy jej potrzebuje i jaki
jest zakres tej opieki.
Przejście od danych o pacjencie i środowisku do diagnozy opiekuńczej wymaga wysiłku
intelektualnego polegającego na wyciąganiu prawidłowych wniosków z uprzednio
zgromadzonych danych.
Sformułowanie diagnozy opiekuńczej ma podstawową wartość dla indywidualnego i
celowego opracowania procesu opieki nad pacjentem.
Prawidłowa diagnoza sugeruje cel lub cele jakie należy postawić chcąc doprowadzić do
osiągnięcia tego co z punktu widzenia indywidualnej opieki jest najbardziej pożądane.
Mogą być to cele wynikające z aktualnego stanu pacjenta, można je określić jako
krótkoterminowe np.: konieczność spowodowania u pacjenta wypróżnienia, lub cele
długoterminowe: zapobieganie powstawaniu odleżyn, lub ich leczenie.
Cele powinny być:
1. jednoznacznie określone,
2. wzbogacone o wymierny element czasu,
3. realne w stosunku do pacjenta i jego środowiska,
4. uwzględniające miejsce i warunki w jakich opieka jest świadczona oraz zasoby ludzkie
jakie mogą być wykorzystane do pracy z danym podopiecznym.
Etapy procesu pielęgnowania
1. Rozpoznawanie – gromadzenie danych o pacjencie, jego środowisku. Dane pochodzą z różnych źródeł; dokumentacja szpitalna, środowiskowa i inne,
2. Planowanie – charakteryzuje się decydowaniem o tym co i w jaki sposób powinno być zrobione, dla pacjenta i jego środowiska aby osiągnąć stan uznany za najbardziej
optymalny. Wymaga to świadomego dobrania osób i sprzętu dla realizacji zadań
wynikających z celu opieki.
3. Realizowanie – jest zastosowaniem w praktyce ustalonego wcześniej planu opieki. Jeśli z jakiegoś powodu realizacja planu opieki nie została wykonana fakt ten należy
udokumentować i uzasadnić.
4. Ocenianie – dochodzi do sformułowania oceny wykonanego planu opieki.
Źródła danych i metody ich pozyskiwania.
• obserwacja,
• wywiad,
• pomiar,
• analiza dokumentacji.
1
Obserwacja – świadome i systematyczne zbieranie danych o pacjencie i środowisku poprzez spostrzeganie tego co robi, jak się zachowuje, jakie są jego relacje z rodziną, jaka jest jego sytuacja zawodowa, jakie są jego zainteresowania, jak reaguje na ludzi, zdarzenia.
Badanie ogólne:
• postawa – jak pacjent wchodzi do gabinetu, pozycja ciała, czy pacjent przyjmuje charakterystyczne ułożenie,
• budowa – wysokość, ciężar ciała, typ wyglądu (muskularny, wychudzony, niski, wysoki)
• stan świadomości – klarowna, zasmucony, nieprzytomny, orientacja w otoczeniu, pamięć, postrzeganie zachowanie – gestykulacja, mimika,
• zdolność do znoszenia obciążeń i stan wydolności – leżenie, chodzenie, wchodzenie po schodach, zdolność do ćwiczeń, czynności codzienne, mycie, ubieranie się, jedzenie,
• zaopatrzenie w środki pomocnicze i aparaty – okulary, aparaty słuchowe, laska, protezy zębowe, podkłady, zastrzyki, urządzenia kontrolne np.: glukometr.
Wywiad – jest ukierunkowaną rozmową z pacjentem. Jest tak prowadzony aby pacjent
potraktował go jak swobodną rozmowę. Celem wywiadu jest zebranie wiarygodnych danych,
mogą być odnotowywane w sposób jawny lub ukryty.
Wywiad chorobowy:
• wywiad rodzinny – choroby w rodzinie, nowotwory, skłonność do alergi ,
• wywiad własny – ważne choroby, wypadki, u kobiet przebieg porodów, nałogi, choroby
przewlekłe,
• wywiad bieżący – przebieg obecnej choroby, pierwsza diagnoza, przebieg leczenia,
objawy chorobowe – ból, częstość, charakter, pora dnia itp.
Dane pacjenta dotyczące zachorowania:
• obecna sytuacja – czy jakość życia jest ograniczona przez chorobę,
• stosunek pacjenta do choroby – czy ją akceptuje,
• gotowość do współpracy – zaangażowanie, motywacja,
• ocena przyczyn zachorowania – jak doszło do zachorowania,
• ocena dotychczas przeprowadzonej terapi – efekty terapi .
Pomiar – jest metodą pozwalającą na gromadzeniu danych o pacjencie i jego środowisku.
• Pomiar bezpośredni – wielkość mierzalna np. pomiar temperatury, wagi ciała.
• Pomiar pośredni – metoda wymagająca uzyskania wielkości pomiaru i przeniesienia na odpowiedni wzorzec np. rozwój psychoruchowy dziecka.
2
Analiza dokumentacji – każdy dokument obowiązujący w placówce leczniczej może być źródłem informacji o pacjencie np.:
• dane zanotowane przez lekarza w czasie badania lekarskiego, dane zebrane przy
przyjęciu przez pielęgniarkę,
• przebieg choroby,
• opis operacji,
• wyniki badań,
• dane dotyczące leczenia i fizjoterapi .
3