ISSN 1734 5251
NOWE POGL
DY NA PATOGENEZ

DYSTROFII MI
ÅšNIOWYCH
POST
PUJ
CYCH (DMP):
DYSTROFINOPATII, NUKLEOPATII,
DYSTROFII OBR
CZOWO-KOC
CZYNOWYCH
I DYSTROFII TWARZOWO-A
OPATKOWO-
-RAMIENIOWEJ
Elżbieta Szmidt-Sałkowska1, Małgorzata Dorobek2
1
Klinika Neurologii Akademii Medycznej w Warszawie
2
Klinika Neurologii CSK, MSWiA w Warszawie
WPROWADZENI E
Terminem chorób pierwotnie mięśniowych, do których należą dystrofie mięśniowe pos-
tępujące (DMP, dystrophia musculorum progressiva), określa się grupę schorzeń, w których
proces chorobowy (zwyrodnieniowy) toczy się w samym mięśniu. Przez długie lata pod-
stawą rozpoznania dystrofii były jedynie obraz kliniczny, badanie elektromiograficzne (EMG)
i biopsja mięśniowa. Ogromny rozwój badań z dziedziny genetyki molekularnej, wykorzys-
tanie badań immunocytochemicznych i mikroskopu elektronowego zmieniły poglądy na
zespoły uszkodzeń pierwotnie mięśniowych i pozwoliły na wyodrębnienie określonych grup
dystrofii: dystrofinopatii, nukleopatii, dystrofii obręczowo-kończynowych, dystrofii twarzo-
wo-łopatkowo-ramieniowej [1, 2]. Udowodniono, że dystrofinopatie (postać Duchenne a,
Beckera) zależą od różnych mutacji tego samego genu odpowiedzialnego za brak lub ubytek
białka komórki mięśniowej  dystrofiny. Z defektem struktury białek błony jądra komórko-
wego wiąże się grupa nukleopatii: dystrofie Emery-Dreifussa I i II. Niejednorodną klinicznie
i genetycznie grupę schorzeń mięśni stanowią dystrofie obręczowo-kończynowe, w których
stwierdza się brak lub deficyt wielu białek lub kompleksów białkowych, pełniących ważne
funkcje w komórce mięśniowej. Wykazano, że dystrofia twarzowo-łopatkowo-ramieniowa,
dziedziczona autosomalnie dominująco jest spowodowana głównie delecją powtórzonych
sekwencji DNA zlokalizowanÄ… na chromosomie 4., jednak genu tego do tej pory nie zidenty-
fikowano.
Badania genetyczne niewątpliwie pogłębiły wiedzę medyczną na temat różnych postaci
dystrofii i umożliwiły przeprowadzenie ich podziału na dystrofinopatie, nukleopatie i dys-
trofie obręczowo-kończynowe (z dystrofią twarzowo-łopatkowo-ramieniową). Uwzględnia-
jąc więc nową klasyfikację dystrofii, w kolejnych trzech artykułach przedstawiono charak-
terystykę ich obrazu klinicznego z uwzględnieniem nowych badań diagnostycznych, różni-
cowania i postępowania terapeutycznego.
www.ppn.viamedica.pl
117
ISSN 1734 5251
Dystrofinopatie
Elżbieta Szmidt-Sałkowska1, Małgorzata Dorobek2
1
Klinika Neurologii Akademii Medycznej w Warszawie
2
Klinika Neurologii CSK, MSWiA w Warszawie
postać ze skurczami mięśni z mioglobinurią oraz
STRESZCZENI E
izolowaną miopatię mięśni czworogłowych [2].
Do grupy dystrofinopatii zalicza się choroby pierwotnie mięśniowe,
zwiÄ…zane z mutacjÄ… genu dystrofiny (locus Xp21). Mutacja (zwykle
delecja) genu dystrofiny, kodującego jedno ze strukturalnych białek Dystrofia mięśniowa postępująca
błony komórki mięśniowej, powoduje brak lub deficyt dystrofiny. Do typu Duchenne a
dystrofinopatii należą między innymi dystrofia mięśniowa Duchen- Dystrofia mięśniowa postępująca typu Duchen-
ne a i Beckera. Charakterystyczny obraz kliniczny stanowi zanik i osła- ne a (DMD, Duchenne muscular dystrophy) jest cho-
bienie siły mięśniowej obręczy biodrowej i barkowej oraz przerost
robą postępującą  najcięższą i najczęstszą dystro-
łydek. Swoistą cechą bioptatu mięśniowego jest obecność włókien
fią mięśniową. Częstość DMD to 1 przypadek na
ulegających martwicy, włókien regenerujących, włókien o różnej śred-
około 3500 narodzonych chłopców. Objawy klinicz-
nicy oraz przerost tkanki Å‚Ä…cznej. Odzwierciedleniem zmian struktu-
ne pojawiają się na ogół w początku pierwszej deka-
ralnych dystroficznego mięśnia jest miopatyczny obraz elektromio-
dy życia (2 4 rż.), a u części chłopców rozwój rucho-
graficzny, charakteryzujący się nadmiernie bogatym zapisem wysił-
wy może być upośledzony już w wieku niemowlę-
kowym, rejestrowanym z zanikłego i osłabionego mięśnia, oraz skró-
cym. Pierwsze objawy to: częste upadki, niezgrabny
cone i niskie pojedyncze potencjały czynnościowe. U chorych z nasi-
chód z tendencją do chodzenia na palcach, trudnoś-
lonymi objawami klinicznymi obecne sÄ… liczne fibrylacje. W dystrofii
ci we wstawaniu z pozycji leżącej i we wchodzeniu
typu Duchenne a i Beckera stwierdza się podwyższoną aktywność
na schody. Obserwuje siÄ™ tak zwany manewr Go-
kinazy kreatynowej w surowicy.
wersa, który polega na wspinaniu się po sobie przy
SÅ‚owa kluczowe: dystrofinopatie, DMP typu Duchenne a,
wstawaniu z pozycji leżącej. Chód jest kaczkowaty,
DMP typu Beckera
pogłębia się lordoza lędz
wiowa. Osłabienie,
a następnie zanik mięśni są symetryczne. Początko-
wo osłabienie i zanik dotyczą mięśni dosiebnych
Wstęp
Dystrofinopatie to najczęstsza postać dystrofii obręczy biodrowej, a następnie obręczy barkowej.
mięśniowych postępujących, które są schorzenia- Najbardziej i najwcześniej osłabione są mięśnie: biod-
mi allelicznymi, to znaczy wynikają z różnych rowo-lędz
wiowy, czworogłowy uda, zębaty przed-
mutacji tego samego genu. Do dystrofinopatii zali- ni, piersiowy, najszerszy grzbietu [2].
cza się: dystrofię mięśniowę Duchenne a, Beckera, Zwykle obserwuje się przerost mięśni łydek
postać pośrednią, izolowany wzrost stężenia kina- (prawdziwy lub rzekomy); w części przypadków
zy kreatynowej (CK, creatine kinase) w surowicy, przerost może dotyczyć mięśni podgrzebienio-
wych, naramiennych, czworogłowych uda i poślad-
ków (ryc. 1). Osłabienie lub zanik odruchów głę-
Adres do korespondencji: dr Elżbieta Szmidt-Sałkowska
Klinika Neurologii Akademii Medycznej w Warszawie
bokich najwcześniej dotyczą odruchów kolano-
02 097 Warszawa, ul. S. Banacha 1a
wych, a póz
niej innych.
e mail: [e-mail]
Polski Przegląd Neurologiczny 2006, tom 2, 3, 118 124 Między 3. a 6. rokiem życia może wystąpić krót-
Wydawca: Wydawnictwo Via Medica
kotrwała poprawa sprawności ruchowej, co w lite-
Copyright © 2006 Via Medica
www.ppn.viamedica.pl
118
Elżbieta Szmidt-Sałkowska, Małgorzata Dorobek, Dystrofinopatie
rzeniu, poza objawami bezpośrednio związanymi
z dysfunkcją mięśni szkieletowych, stwierdza się
także wady zgryzu, upośledzenie rozwoju umysło-
wego (ok. 50% przypadków), wczesną osteoporozę
(jeszcze u chłopców samodzielnie chodzących),
objawy ze strony przewodu pokarmowego oraz kar-
diomiopatię. Uważa się, że upośledzenie umysłowe
oraz objawy zajęcia mięśni gładkich (przewodu po-
karmowego) i serca wynikajÄ… z deficytu dystrofiny
w tych tkankach. Prawie u 90% pacjentów wystę-
pują nieprawidłowości w zapisie EKG, zaburzenia
przewodzenia sÄ… zwykle pochodzenia zatokowego
lub przedsionkowego. Kardiomiopatia dotyczy pra-
wie wszystkich pacjentów powyżej 18. roku życia [5].
W badaniu echokardiograficznym stwierdza siÄ™
zmniejszoną kurczliwość mięśnia lewej komory ser-
ca. W póz
niejszych stadiach choroby może wystą-
pić niewydolność mięśnia sercowego [5].
Zmiany degeneracyjne w mięśniach gładkich
przewodu pokarmowego są przyczyną osłabienia
perystaltyki jelit i żołądka oraz opóz
nienia pasażu
jelitowego, co może prowadzić do wymiotów, bó-
lów brzucha, a także innych poważniejszych po-
wikłań, nawet zagrażających życiu [6].
W przypadkach konieczności leczenia operacyj-
Rycina 1. Chorzy chłopcy (bracia) z DMD  charakterystyczny
nego dzieci z DMD do znieczulenia ogólnego nie
przerost Å‚ydek
powinno się stosować halotanu i sukcynylocholi-
ny, ponieważ mogą wystąpić reakcje, jak w hiper-
termii złośliwej, lub ostra hiperkaliemia bez zwięk-
raturze anglojęzycznej jest nazywane honeymoon szenia temperatury ciała, wzrost stężenia CK czy
phase. Uważa się, że poprawa ta wiąże się z prze- objawy ostrej niewydolności serca [7]. W porów-
wagą tempa fizjologicznego rozwoju ruchowego naniu z klasycznymi opisami hipertermii złośliwej,
nad postępem choroby. Najczęściej pod koniec w DMD hipertermia i sztywność mięśniowa są rzad-
pierwszej dekady życia obserwuje się przykurcze sze, natomiast częściej występuje mioglobinuria [5].
ścięgien Achillesa. Pacjenci z DMD przestają sa-
modzielnie chodzić zwykle w pierwszej połowie Dystrofia mięśniowa postępująca
2. dekady życia. Wówczas, czyli po unieruchomie- typu Beckera
niu chorego, powstają przykurcze w stawach bio- W dystrofii mięśniowej postępującej typu Becke-
ra (DMB, dystrophia musculorum Beckeri) osłabienie
drowych, kolanowych, Å‚okciowych oraz innych.
W związku z osłabieniem mięśni przykręgosłupo- mięśni występuje póz
niej niż w DMD, a przebieg
wych pojawia się skrzywienie kręgosłupa. Pogłę- choroby jest powolniejszy i łagodniejszy. Średni wiek
biające się skrzywienie boczne kręgosłupa, znie- zachorowania przypada na 12. rok życia, choć pierw-
kształcenie klatki piersiowej i osłabienie mięśni od- sze objawy choroby mogą się pojawić między
dechowych są przyczyną rozwoju postępującej nie- 1. a 4. dekadą życia, a nawet póz
niej. Jednak zwykle
wydolności oddechowej i powikłań z tym związa- przed ukończeniem 20. roku życia u około 90% pa-
cjentów stwierdza się kliniczne cechy osłabienia mięś-
nych. Wiek, w którym dochodzi do niewydolności
oddechowej, wiąże się ze stopniem nasilenia kyfo- ni. Jeśli objawy kliniczne pojawiają się przed koń-
cem 1. dekady życia, różnicowanie między DMD
skoliozy [3]. Większość chorych umiera około 20.
roku życia, często z powodu niewydolności odde- a DMB może być trudne. Rozkład osłabienia poszcze-
gólnych grup mięśniowych jest podobny jak w DMD.
chowej (ok. 40%) powiązanej z infekcją płucną lub
bez niej. Niewydolność serca, wtórna do postępu- Zwykle pacjenci z DMB zachowują zdolność samo-
jącej kardiomiopatii, jest kolejną (10 40%) przy- dzielnego poruszania się do 4. dekady życia lub dłu-
czyną śmierci w przebiegu DMD [4]. W tym scho- żej. Powysiłkowe bóle mięśni łydek są jednym z wczes-
www.ppn.viamedica.pl
119
Polski PrzeglÄ…d Neurologiczny, 2006, tom 2, nr 3
nych objawów choroby występującym u około 30% pujący, co stwierdza się w 8% przypadków nosi-
pacjentów; u niewielkiej części pacjentów może wy- cielstwa objawowego [9].
stępować mioglobinuria. W jednym z ostatnio przeprowadzonych badań
W DMB przykurcze i skolioza występują rzadziej u 8% pewnych nosicielek DMD wykazano obec-
niż w DMD  zwykle pojawiają się po unierucho- ność kardiomiopatii rozstrzeniowej, w około 50%
mieniu chorego. Schorzenia mięśnia sercowego przypadków objawy zajęcia mięśnia serca były nie-
i upośledzenie rozwoju umysłowego są zdecydo- mal podkliniczne i polegały na dyskretnych odchy-
wanie rzadsze w porównaniu z DMD, a objawy ze leniach od stanu prawidłowego [5].
strony przewodu pokarmowego właściwie nie wys-
tępują. Rzadko znacznemu uszkodzeniu mięśnia Genetyka dystrofinopatii
sercowego może towarzyszyć jedynie niewielki de- Sposób dziedziczenia
ficyt siły mięśni szkieletowych lub nawet w niek- Dystrofinopatie dziedziczone są w sposób rece-
sywny w sprzężeniu z chromosomem X. Schorze-
tórych przypadkach może je poprzedzać. Spektrum
objawów klinicznych jest szerokie: opisuje się pa- nie przenoszone jest przez kobiety, które w więk-
cjentów jedynie z podklinicznymi objawami zaję- szości są nosicielkami bez objawów, a chorują
chłopcy lub mężczyz
ni. W przypadku matki nosi-
cia mięśni szkieletowych, zwiększoną aktywnością
cielki ryzyko urodzenia chorego chłopca wynosi
CK, przerostem łydek, bólami i kurczami mięśni
50% (przy każdej ciąży), podobnie 50% wynosi
oraz wysiłkową mioglobinurią [8]. Pacjenci
ryzyko urodzenia dziewczynki nosicielki. Wszyst-
z DMB przeżywają zwykle ponad 30 lat. Przyczyną
kie córki chorych na DMB są pewnymi nosicielka-
zgonu najczęściej jest niewydolność oddechowa,
mi, a synowie sÄ… zawsze zdrowi.
objawy kardiomiopatii lub serca płucnego.
Rodzaje mutacji
Postać pośrednia
Postać pośrednia (15% przypadków dystrofino- Gen dystrofiny jest zlokalizowany w locus Xp21.
Najczęstszą mutacją w tym locus jest delecja zwykle
patii) to  łagodny fenotyp DMD lub  ciężki DMB.
kilku lub kilkunastu egzonów genu kodującego dys-
Chorzy z postacią pośrednią zwykle tracą zdolność
samodzielnego poruszania się między 12. a 16. ro- trofinę. W DMD delecje wykrywa się w 65% przy-
kiem życia. W tej postaci dystrofinopatii mogą wys- padków, a w DMB  w 85%; około 5% stanowią
duplikacje, a w pozostałej części są to mutacje punk-
tępować kardiomiopatia i upośledzenie umysłowe.
towe. Gen dystrofiny jest duży i składa się z kilku-
dziesięciu egzonów. Najczęstsze miejsca delecji (tzw.
Izolowana kardiomiopatia rozstrzeniowa
sprzężona z chromosomem X hot spot) występują między egzonami 2. 20. i 44.
Postępująca kardiomiopatia rozstrzeniowa może  55. [2]. Objawowe nosicielstwo dystrofinopatii wy-
być głównym objawem choroby. Zwykle nie stwier- nika z nierównej inaktywacji chromosomu X.
dza się objawów ze strony mięśni szkieletowych, U kobiet we wczesnym okresie rozwoju zarodka
a jeśli tak, to bardzo nieznaczne. U mężczyzn obja- jeden z chromosomów X w komórkach somatycz-
wy zwykle występują w wieku kilkunastu lat lub nych ulega losowej inaktywacji, czyli tak zwanej
w 3. dekadzie życia i mają charakter dość szybko lionizacji. Uszkodzenie genu XIST, który jest od-
postępujący, z komorowymi zaburzeniami rytmu. powiedzialny za losową inaktywację jednego
z chromosomów X u kobiet, powoduje, że inakty-
Izolowana miopatia mięśni czworogłowych wacja chromosomu X przestaje być losowa. Jeśli
W niektórych przypadkach względnie łagodna u nosicielki dystrofinopatii inaktywacji ulegnie
i powoli postępująca miopatia ograniczona jedy- większa liczba chromosomów X z prawidłowym
nie do mięśni czworogłowych uda może być jedy- genem dystrofiny, to przewagę uzyska linia komór-
nym objawem dystrofinopatii. kowa z defektywnym genem dystrofiny, zatem ob-
jawy choroby mogą się ujawnić klinicznie. Nasile-
Nosicielki z objawami choroby
nie objawów chorobowych zależy wówczas od pro-
U nosicielek mutacji Xp21 zwykle nie występu- porcji komórek z aktywnym i nieprawidłowym
je deficyt siły mięśni szkieletowych, w części przy- (tj. z mutacją w Xp21) chromosomem X.
padków stwierdza się przerost mięśni łydek oraz
Szczególne przypadki dystrofinopatii u kobiet
zwiększenie aktywności CK. Jeśli występuje osła- wiążą się z nieprawidłowościami chromosomalny-
bienie mięśni, to ma ono charakter łagodny, spora- mi. Rzadko stwierdza się translokację fragmentu
dycznie może być wyraz
ne i mieć charakter postę- chromosomu X na autosom, z miejscem przełama-
www.ppn.viamedica.pl
120
Elżbieta Szmidt-Sałkowska, Małgorzata Dorobek, Dystrofinopatie
nia w locus Xp21. Zwykle w takich przypadkach
inaktywacji ulega prawidłowy chromosom X,
a aktywny jest chromosom z defektem w locus Xp21.
Diagnostyka prenatalna jest możliwa, a wstęp-
na ocena polega na ocenie kariotypu komórek pło-
dowych. Jeśli płód okazuje się być rodzaju męskie-
go, a mutacja w rodzinie jest znana, wówczas po-
szukuje siÄ™ konkretnej mutacji w genie dystrofiny
w DNA wyizolowanym z komórek płodowych.
Rozpoznanie
Rozpoznania dystrofinopatii dokonuje siÄ™ na
podstawie obrazu klinicznego, oceny sposobu dzie-
dziczenia oraz wyników badań dodatkowych.
W elektromiografii i biopsji mięśnia stwierdza się
cechy miogenne oraz brak lub deficyt dystrofiny
Rycina 3. Mięsień dwugłowy ramienia u chorego z DMB  niere-
gularny rozkład dystrofiny; badanie immunofluorescencyjne z uży-
w biopsji mięśniowej; zwiększona jest aktywność
ciem przeciwciał przeciw dystrofinie
CK, aldolazy, transaminaz w surowicy, a badanie
DNA wykazuje mutacje w locus Xp21.
Diagnostyka różnicowa
rzy pomost między białkami wewnątrzkomórkowy-
Diagnostyka różnicowa obejmuje przypadki dys-
mi i środowiskiem zewnątrzkomórkowym oraz
trofii obręczowo-kończynowej oraz schorzenia
utrzymuje odpowiednią homeostazę jonów wapnia
przejawiające się zespołem obręczowo-kończyno-
komórki. Istnieje zależność między ilością dystro-
wym wynikającym między innymi z deficytu kwaś-
finy a ciężkością przebiegu choroby. A
agodny fe-
nej maltazy, rdzeniowego zaniku mięśni, wrodzo-
notyp kojarzy się ze stężeniem dystrofiny powyżej
nej dystrofii oraz zespołu deplecji mitochondrial-
20% normy; w DMD obecność tego białka w mięś-
nego DNA [5].
niach, oceniana ilościowo z wykorzystaniem me-
tody Western blott, stwierdza siÄ™ tylko w zakresie
Badania dodatkowe w dystrofinopatiach
5 10% lub wcale. W odróżnieniu do dystrofii typu
Dystrofinopatie należące do chorób pierwotnie
Duchenne a, w postaci Beckera stężenie dystrofi-
mięśniowych zależą od różnych mutacji tego sa-
ny jest obniżone w mniejszym stopniu, a w 70
mego genu odpowiedzialnego za brak lub ubytek
 80% przypadków masa cząsteczkowa jest mniej-
dystrofiny (ryc. 2, 3). Białko to jest odpowiedzial-
sza od prawidłowej [10 12].
ne w błonie komórki mięśniowej za jej stabilizację
Stałą cechą obrazu histopatologicznego dystro-
w czasie skurczu i rozkurczu mięśnia, a także two-
ficznego mięśnia jest zwyrodnienie i ubytek włó-
kien mięśniowych z towarzyszącą regeneracją
i rozplemem tkanki łącznej. Włókna mięśniowe re-
generujące powstają z komórek satelitarnych i/lub
sÄ… wynikiem reinnerwacji odszczepionych (w wy-
niku martwicy) segmentów włókien mięśniowych.
Najważniejszą zmianą stwierdzaną w dystrofiach
są różnice w średnicy włókien mięśniowych wy-
nikajÄ…ce z ich zaniku, regeneracji lub rozszczepia-
nia. Włókna mięśniowe wykazują zróżnicowane
zmiany strukturalne. Do najczęstszych należą za-
tarcie poprzecznego prążkowania, ujednolicenie
struktury lub zeszkliwienie (tab. 1).
Swoisty obraz dystrofii typu DMD stanowiÄ…
martwica i rozpad włókien z czynną fagocytozą
(ryc. 4). Dowodem nasilenia procesu martwicze-
go mięśnia jest obecność komórek zapalnych (ma-
Rycina 2. Mięsień dwugłowy ramienia u osoby zdrowej; badanie
immunofluorescencyjne z użyciem przeciwciał przeciw dystrofinie
krofagów i limfocytów) oraz włókien regenerują-
www.ppn.viamedica.pl
121
Polski PrzeglÄ…d Neurologiczny, 2006, tom 2, nr 3
Tabela 1. Zmiany morfologiczne w mięśniu chorych z DMD, DMB, EDMD, LGMD
Typ zmian EDMD DMD DMB LGMD
Dysproporcja typów włókien +   
Ubytek włókien + +++ + +
Przerost włókien + + + +
Rozszczepienie włókien +++ + ++ ++
Martwica włókien +/ +++ + +
Regeneracja włókien +/ ++ + +
Różnice w średnicy zachowanych włókien ++ +++ ++ +++
Rozrost tkanki Å‚Ä…cznej +/ +++ +/ +++
Rozrost tkanki tłuszczowej  +++ ++ +++
EDMD (Emery-Dreifuss muscular dystrophy)  dystrofia mięśniowa Emery-Dreifussa; DMD (Duchenne muscular dystrophy)  dystrofia mięśniowa postępująca
typu Duchenne a; DMB (dystrophia musculorum Beckeri)  dystrofia mięśniowa postępująca typu Beckera; LGMD (limb-girdle muscular dystrophy)  dystrofia
kończynowo-obręczowa
Rycina 4. Obraz histopatologiczny mięśnia w DMD  obecne włók- Rycina 5. Obraz histopatologiczny mięśnia w DMB  obecne włók-
na mięśniowe o różnej średnicy, część z nich ulegająca martwicy na przerosłe, ulegające rozszczepieniu
i regeneracji; obecny przerost tkanki Å‚Ä…cznej
cych, tworzących skupiska miotub powstałych nych stadiach choroby, obok zaniku włókien, są
w wyniku niepełnej fuzji. Włókna regenerujące, widoczne włókna przerosłe (ryc. 5). Rzadziej wys-
skupione w miejscu włókien rozpadłych, charak- tępują włókna martwicze (głównie pojedyncze,
teryzują się dużymi, pęcherzykowatymi jądrami a nie w grupach) i włókna regenerujące. Rdzeń
z wyraz
nym jąderkiem i zasadochłonną cytop- i nerwy obwodowe pozostają nieuszkodzone
lazmą oraz słabo zaznaczonym prążkowaniem. w DMD i w DMB.
Ilość włókien regenerujących maleje w miarę pos- Odzwierciedleniem zmian strukturalnych obser-
tępu choroby, a w miejsce włókien mięśniowych, wowanych w biopsji dystroficznego mięśnia jest
ulegajÄ…cych zanikowi, rozrasta siÄ™ tkanka Å‚Ä…czna. obraz elektromiograficzny [14].
Stwierdzany w badaniu ultrastrukturalnym ko- Badanie elektromiograficzne (EMG), poza usta-
mórki mięśniowej ogniskowy ubytek sarkolem- leniem charakteru uszkodzenia mięśnia, wykorzy-
my uważa się za zmianę swoistą dla dystrofii Du- stuje się do analizy zaawansowania i intensywnoś-
chenne a, ponieważ jest obserwowany nawet ci zmian chorobowych zachodzących w mięśniu.
w komórkach mięśniowych o niezmienionej Spełnia ono także istotną rolę w badaniach nosi-
strukturze. cielstwa dystrofii [15].
Zmiany strukturalne włókien mięśniowych W tak zwanych chorobach pierwotnie mięśnio-
w DMB sÄ… mniej nasilone [13]. W zaawansowa- wych najistotniejsze cechy zapisu EMG wynikajÄ…
www.ppn.viamedica.pl
122
Elżbieta Szmidt-Sałkowska, Małgorzata Dorobek, Dystrofinopatie
z uszkodzenia pojedynczych włókien mięśnio- nej). Potencjały macro EMG wykazują obniżone
wych, a zaoszczędzenia liczby jednostek rucho- wartości amplitudy i powierzchni, co świadczy
wych. W obrębie jednostki ruchowej znajdują się o zmniejszonym obszarze jednostki ruchowej.
włókna o różnej średnicy, co wpływa na duży po- Przewodzenie ruchowe i czuciowe jest prawid-
limorfizm potencjałów czynnościowych. Najczul- łowe.
szym, swoistym dowodem miopatycznego uszko- W odróżnieniu od DMD, w DMB nasilenie zmian
dzenia mięśnia są obecność patologicznie interfe- pierwotnie mięśniowych w zapisie EMG jest mniej-
rencyjnego, to znaczy nadmiernie bogatego, zapi- sze. Obok typowych, małych potencjałów rejestru-
su wysiłkowego powstającego przy słabym wysił- je się potencjały o zwiększonej amplitudzie i licz-
ku, skrócenie czasu trwania potencjałów i zmniej- bie faz, co najprawdopodobniej wynika z mniej
szenie obszaru jednostki ruchowej. Schematycznie zaawansowanych zmian strukturalnych mięśnia:
potencjał  tak zwany miopatyczny, to potencjał stwierdza się mniejszą liczbę włókien martwiczych,
krótki, niski i wielofazowy (ryc. 6). Obniżenie większą liczbę włókien regenerujących i przeros-
wartości parametrów potencjałów czynnościowych łych oraz występuje zjawisko rozszczepienia prze-
jednostki ruchowej (PCJR) tłumaczy się zmniejsze- rosłych włókien [20].
niem obszaru jednostki ruchowej, a więc ubytkiem W dystrofii typu Duchenne a i Beckera stwier-
liczby i mniejszą średnicą włókien mięśniowych dza się podwyższoną aktywność CK w surowicy.
[16 19]. Wysokie stężenie CK często występuje u chorych
Zaawansowanie zmian strukturalnych mięśnia przed 10. rokiem życia, w miarę postępu choroby
w DMD znajduje odbicie w nasileniu zmian mio- aktywność enzymu obniża się.
gennych w zapisie EMG (ryc. 6). U tych chorych U nosicielek DMD i DMB (rodzinnych i spora-
szczególnie nasilone zmiany miopatyczne w zapi- dycznych) aktywność CK w surowicy często jest
sie EMG rejestruje się w mięśniach zajętych kli- podwyższona i różne jest nasilenie zmian miogen-
nicznie, przede wszystkim ksobnych (mięśnie dwu- nych w zapisie EMG.
głowy ramienia i czworogłowy uda). W mięśniach
chorych z dystrofią o długim przebiegu, w wyniku Profilaktyka i próby leczenia
rozrostu tkanki łącznej, często nie uzyskuje się Profilaktyka obejmuje poradnictwo genetyczne
czynności bioelektrycznej (obszary ciszy elektrycz- i diagnostykę prenatalną w rodzinach, w których
wcześniej stwierdzono przypadki dystrofinopatii.
U dzieci chodzÄ…cych stosuje siÄ™ steroidy. W ran-
domizowanym i kontrolowanym badaniu przepro-
wadzonym przez Beenakker i wsp. [21] stwierdzo-
no, że prednizon podawany dzieciom samodziel-
nie chodzącym spowalniał postępujący proces osła-
bienia mięśni u pacjentów z DMD. Dlatego krótko-
trwałe leczenie steroidami w celu uzyskania przed-
łużenia okresu samodzielnego poruszania się
w DMD może być zalecane [21]. Według obecnie
dostępnych danych zalecane dawki steroidów wa-
hają się między 0,3 a 0,75 mg/kg mc. na dobę, po-
dawanych co drugi dzień lub codziennie z wpro-
wadzeniem 10-dniowej, comiesięcznej przerwy
w ich podawaniu [2].
Dość duże znaczenie ma zbalansowana dieta
bogatobiałkowa i bogatowitaminowa. Niekorzyst-
ne są otyłość i unieruchomienie, nawet krótko-
trwałe. Trzeba koniecznie zapewnić pacjentom
stałą rehabilitację ruchową w celu zapobiegania
Rycina 6. Obraz elektromiograficzny w DMD; potencjały czynnoś-
powstawaniu przykurczów w stawach oraz skrzy-
ciowe jednostek ruchowych o niskich amplitudach i krótkich cza-
wieniu kręgosłupa. Istotne znaczenie ma leczenie
sach trwania; zapis wysiłkowy o zmniejszonej amplitudzie i zwięk-
i kontrola pulmunologiczna oraz kardiologiczna,
szonej gęstości wyładowań  typowe cechy miopatycznego
uszkodzenia mięśnia
szczególnie w okresie od początku 2. dekady życia.
www.ppn.viamedica.pl
123
Polski PrzeglÄ…d Neurologiczny, 2006, tom 2, nr 3
12. Monaco A.P. Dystrophin, the protein product of the Duchenne/Becker
PI ÅšMI ENNI CTWO
muscular; Amato A.A., Dumitru D.A. Aguired myopathies. W: Dumitru D.,
1. Kissel J.T. Muscular dystrophy: Historical overview and classification in Amato A.A., Zwartz M.J. (red.). Electrodiagnostic Medicine. Wyd 2. Haney
the genetic era. Semin. Neurol. 1999; 19: 5 7. & Belfas, Philadelphia 2002; 937 1041.
2. Hausmanowi-Petrusewicz I. Choroby nerwowo-mięśniowe. Czelej, Lublin 13. Goebel H.H., Prange H., Gulotta F. i wsp. Becker s X-linked muscular dys-
2005; 167 178. trophy: Histological, enzyme-histochemical and ultrastructural studies of
3. Fukunaga H., Sonoda Y., Atsuchi H. i wsp. Respiratory failure and its care in two cases originally reported by Becker. Acta Neuopathol.1979; 46: 69
Duchenne muscular dystrophy. Rinsho Shinkeigaku 1991; 31: 154 158.  77.
4. Mukoyama M., Kondo K., Hizawa K. i wsp. Life spans of Duchenne mus- 14. Hausmanowa-Petrusewicz I. Elektromiografia kliniczna. PZWL, Warszawa
cular dystrophy patients in the hospital care program in Japan. J. Neurol. 1986; 144 165.
Sci. 1987; 81: 155 158. 15. Szmidt-Sałkowska E., Rowińska-Marcińska K., Fidziańska A. i wsp. Ma-
5. Royden H.J., Darryl C., de Vivo B.T.D. Neuromuscular disorders of infan- croemg in manifesting carriers of Duchenne Muscular Dystrophy. Electro-
cy, childhood, and adolescence, A clinician s approach., Butterworth Hei- myogr. Clin. Neurophysiol. 1999; 39: 87 92.
nemann, Elsevier Science Inc., Boston, USA 2003; 662 664. 16. Buchthal F., Kamieniecka H. The diagnostic yield of quantified electromyo-
6. Griggs R.C., Mendell J.R., Miller R.G. Evaluation and treatment of myopa- graphy and quantified muscle biopsy in neuromuscular disorders. Muscle
thies. Philadelphia, Davis 1995. Nerve 1982; 5: 265 280.
7. Sethna N.F., Rockoff M.A., Worthen H.M. i wsp. Anesthesia-related com- 17. Nandedkar S., Sanders D. Simulation of myopathic motor unit potentials.
plications in children with Duchenne muscular dystrophy. Anesthesiology Muscle Nerve 1989; 12: 197 202.
1988; 68: 462 465. 18. Stalberg E., Trontejl J. Clinical Neurophysiology: the motor unit in myopa-
8. Angelini C., Fanin M., Pegoraro E. i wsp. Clinical-molecular correlation in thy. Rowland L., DiMauro S. (red.). Handbook of Clinical Neurology. Myo-
104 mild X-linked muscular dystrophy patients: characterization of sub- pathies. Elsevier Science Publishers, New York 1992; 18: 49 84.
clinical phenotypes. Neuromuscul. Disord. 1994; 4: 349 358. 19. Liguori R., Fuglsang-Frederiksen A., Nix W. i wsp. Electromyography in
9. Norman A., Harper P. A survey of manifesting carriers of Duchenne and myopathy. Clin. Neurophysiol. 1997; 27: 200 203.
Backer muscular dystrophy in Wales. Clin. Genetics 1989; 36: 31 37. 20. Uncini A., Lange D., Lovelace R. i wsp. Long-duration polyphasic motor
10. Hoffman E.P., Brown R.H. Jr., Kunkel L.M. Dystrophin: The protein pro- unit potentials in myopathies: a quantitative study with pathological corre-
duct of the Duchenne muscular dystrophy locus. Cell 1987; 51: 919 928. lation. Muscle Nerve 1990; 13: 263 280.
11. Bulman D.E., Gangopadhyay S.D., Bebchuck K.G. Point mutation in the 21. Beenakker E.A., Fock J.M., Van Tol M.J. i wsp. Intermittent prednisone
human dystrophin gene: identification through Western blot analysis. Ge- therapy in Duchenne muscular dystrophy: a randomized controlled trial.
nemics 1991; 10: 457 560. Arch. Neurol. 2005; 62 (1): 128 32.
www.ppn.viamedica.pl
124