............................./miejscowość i data/............................
STAROSTA KAMIECSKI
Starostwo Powiatowe
ul. Wolińska 7B
72-400 Kamień Pomorski
OŚWIADCZENIE
Ja, niżej podpisany/a:& & & & & & & & & & & & & ../imię i nazwisko/& & & & & & & & & & & & & .........
legitymujący/a się: & & ...............& & /numer dowodu osobistego lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość i nazwa organu wydającego/& & .....& & & ..
urodzony/a: & & & ../data/& & & & & .. w & & & & & ../miejscowość/& & & & & & .......................................
zamieszkały/a : & & & & & & & & ....& & ../dokładny adres/& & & & & & & & & & & & & & & .................
Oświadczam, że tymczasowy obiekt budowlany:
..............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
posadowiony na podstawie zgłoszenia budowy / robót budowlanych nie wymagających
pozwolenia na budowę, dokonanego w dniu .......................& ../data złożenia zgłoszenia/& ...............................
przez & & & ............................& ../imię i nazwisko zgłaszającego/& & ............................................ na nieruchomości
oznaczonej w ewidencji gruntów i budynków jako działka/i, nr & & ...............................................
w obrębie ewidencyjnym & .& ....................& ...& w jednostce ewidencyjnej & & ...........................
został rozebrany/usunięty z w/w nieruchomości w dniu .....................................................................
W załączeniu przedkładam dokumentację fotograficzną potwierdzającą usunięcie obiektu.
Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy,
zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych,
zamieszczonych powyżej.
& & & .& ./miejscowość, data/& & & & & & .. & & & & .....& & ./podpis/y/& & & .......&
Wyszukiwarka
Podobne podstrony:
OA wiadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomoA ciA na?le budowlaneWYMAGANIA BHP DOTYCZACE OBIEKTOW BUDOWLANYCH I TERENU ZAKLADU czesc II drogiWniosek o wydanie pozwolenia na użytkowanie obiektu budowlanegoObiekty budowlane metra28 w sprawie rozbiórek obiektów budowlanych wykonywanych metodą wybuchowąW6 Instalacje bezpieczenstwa w obiektach budowlanychMetalowe pokrycia dachowe w ochronie odgromowej obiektów budowlanychZwody pionowe na dachach obiektów budowlanychWszczęcie z urzędu postępowania w przedmiocie nakazania rozbiórki obiektu budowlanegoUziomy w ochronie odgromowej obiektów budowlanychPodział obiektów budowlanychZagrożenie piorunowe wywołane przez różnice potencjałów w obiektach budowlanych6 ROZ warunki tech obiektów budowlanych obronności PaństDiagnostyka konstrukcyjna obiektów budowlanychBerkowski, budownictwo przemysłowe, obiekty budowlane w oczyszczaniu ściekówOchrona przepięciowa w malych obiektach budowlanych K Wincencikwięcej podobnych podstron