definicja
zmniejszenie całkowitej masy krążących krwinek
czerwonych
wskaz
niki pośrednie:
zmniejszenie hematokrytu
zmniejszenie stężenia hemoglobiny:
anemia  niedokrwistość
M<13g/dL K<12g/dL
policytemia  nadkrwistość, czerwienica
Dr hab. n. med. Piotr Białasiewicz
objawy objawy
wynikają ze zmniejszonej zdolności przenoszenia O2
podmiotowe:
przez krew
nieswoiste: osłabienie, apatia, złe samopoczucie
hipoksja pomimo normoksemii
kompensacja:
obniżenie tolerancji wysiłku, duszność wysiłkowa,
ę!EPO  proliferacja erytroblastów szpiku, zwiększona
objawy ortostatyczne, angina pectoris
produkcja retikulocytoza
 swoiste  zależne od przyczyny
Ä™!DPG  zmniejszone powinowactwo Hb do O2
przedmiotowe:
hipoksja lokalna kwasica  j.w.
bladość powłok, spojówek (linie papilarne dłoni
zmiany dystrybucji krążenia  utrzymanie zaopatrzenia
obserwowane w czasie maksymalnego zgięcia narządów krytycznym kosztem narządów trzewi i
skóry
grzbietowego dłoni w kolorze skóry)
tachykardia  krążenie hiperdynamiczne
tachykardia
1
normy rozmaz
anizocytoza  zróżnicowany rozmiar krwinki (RDW)
Measurement (units) Men Women
poikilocytoza  zróżnicowany kształt krwinki
Hemoglobin (g/dL) 13.6 17.2 12.0 15.0
polichromazja  retikulocyty (szaro-niebieskie
Hematocrit (%) 39 49 33 43
wybarwienie (pozostałości RNA)
Red cell count (× 106/µL) 4.3 5.9 3.5 5.0
Reticulocyte count (%) 1 2
Mean cell volume (fL) 82 96
Mean cell hemoglobin (pg) 27 33
Mean cell hemoglobin concentration (g/dL) 33 37
Red cell distribution width 11.5 14.5
klasyfikacja klasyfikacja patogenetyczna
morfologiczna
zmniejszona produkcja
zwiększona destrukcja
objętość krwinki: mikro- (<80 fL), normo-
“! erytropoeza
“! czas przeżycia krwinki
i makrocytarna (>100 fL) - MCV
brak lub nieadekwatna
adekwatna retikulocytoza
retikulocytoza
zawartość Hb: normo- i hipo-chromiczna - MCHC
kształt krwinki (np. sferocyty, krwinki sierpowate)
patogenetyczna:
utrata krwi hemoliza
hipoproliferacja zaburzenia
zmniejszona produkcja
szpiku dojrzewania
utrata krwi
a. normocytarna a. mikrocytarna
normochromiczna lub makrocytarna
zwiększona destrukcja (hemoliza)
2
utrata krwi hemoliza pozanaczyniowa
fagocyty (makrofagi) śledziony, wątroby i szpiku
krwotok = “! masy krwinek czerwonych
kostnego usuwają  niepełnosprawne erytrocyty
ale Hb i Htc w normie !!! (poczÄ…tkowo)
triada objawów: anemia, splenomegalia i żółtaczka
następnie mechanizmy kompensujące przywracają
(Å‚agodna),
objętość łożyska naczyniowego - hemodilucja
kamica żółciowa
przewlekłe krwawienie anemia z niedoboru żelaza
UWAGA !!!
kamica żółciowa i splenomegalia (czasami bez anemii)
sugerujÄ… hemolizÄ™ pozanaczyniowÄ… !
diagnostyka: ę! EPO, ę! retikulocytów, hiperplazja linii
czerwonokrwinkowej szpiku
hemoliza pozanaczyniowa hemoliza pozanaczyniowa
dziedziczna sferocytoza  1:5000 w północnej Europie
defekty enzymatyczne  niedobór G6PD (chromosom X)
mutacje punktowe genu ²-globiny  sierpowatość
zaburzona struktura cytoszkieletu krwinki
mutacje genów Ä… i ² globiny  talasemie
(zaburzona synteza HbA)
czas przeżycia krwinki skraca się do 10-20 dni
3
hemoliza wewnÄ…trznaczyniowa immunohemoliza
przyczyny: intravascular hemolysis - IgM
immunologiczna - przeciwciała (dopełniacz)
uszkodzenie mechaniczne  np. maraton, sztuczne
zastawki serca, mikrozakrzepy w naczyniach (TTP)
czynniki toksyczne  sepsa (Clostridium)
pasożyty  np. Plasmodium
objawy: anemia, hemoglobinemia, hemoglobinuria,
hemosiderinuria, żółtaczka, “!haptoglobiny
extravascular hemolysis  opsoniny  IgG, C3b
hemoliza wewnÄ…trznaczyniowa
metabolizm żelaza
konflikt serologiczny
przyczyny:
dieta: 10-20 mg dobę  wchłania się 10-15% w
przetoczenie niezgodnej grupowo krwi - KKCz
zależności od z
ródła
(hemoliza krwinek dawcy)
przetoczenie niezgodnej grupowo krwi - osocze
wchłania się 20% Fe związanego z hemem a
(hemoliza krwinek biorcy)
tylko 1-2% pozahemowego
konflikt serologiczny (Rh)  matka Rh- produkuje
przeciwciała przeciwko krwinkom Rh+ dziecka w fizjologiczne dzienne wydalanie: 1-2 mg/d 
czasie pierwszej ciąży; w czasie drugiej (jeśli drugie
naskórek, nabłonki, krew menstruacyjna
dziecko także Rh+) przeciwciała matki powodują
hemolizÄ™ krwinek dziecka
objawy: anemia, hemoglobinemia, hemoglobinuria,
hemosiderinuria, żółtaczka, “!haptoglobiny
4
recycling Fe
wchłanianie Fe
niedobór żelaza
dystrybucja Fe
hiporoliferacja i zaburzenia dojrzewania
najczęstsze metaboliczne zaburzenie na świecie
czynnościowe zapasowe
wchłanianie < utraty
80% 20%
przyczyny:
przewlekłe krwawienie
ferrytyna
dieta (niedożywienie, nawyki)
hemosyderyna
zaburzenia wchłaniania:
hemoglobina
sprue, st. po gastrektomii (mniej HCl i szybszy pasaż
mioglobina
przez dwunastnicÄ™)
enzymy transferyna
w tym rzadka genetycznie uwarunkowana postać
 katalaza, cytochromy CZWÅ»  300-360 mcg/dL
zwiÄ…zana z nadprodukcjÄ… hepcydyny  oporna na
wysycenie 30%
leczenie doustnym Fe
- Fe 50-150 mcg/L
węglany, fosforany, szczawiany, taniny w pokarmie 
ferrytyna  zapasy żelaza
wiążą Fe
M  100mcg/dL = 1g Fe
K  30mcg/dL = 0.3g/dL
5
objawy anemii z niedoboru żelaza
anemia mikrocytarna i hipochromiczna
nieswoiste objawy anemii
niedobór enzymów zawierających Fe:
koilonychia, alopecja, zmiany zanikowe
śluzówki języka i żołądka, wtórne
zaburzenia wchłaniania
niedobór Fe w oun:
pica (łaknienie spaczone - spożywanie
ziemi, gipsu)
okresowe ruchy kończyn dolnych w czasie
snu (PLM-disease)
mała wycieczka  nadmiar Fe hemochromatoza
istota choroby: nadmiar Fe akumuluje siÄ™ w narzÄ…dach
miąższowych (wątroba, trzustka) ale także serce, stawy, gruczoły
dokrewne  zwiększone wchłanianie Fe (dodatni bilans)
hemochromatoza (wrodzona, autosomalna recesywna)  mutacje
genów (HFE, TfR2, HJV) hamują syntezę hepcydyny
mutacja HFE  ok. 10% populacji to nosiciele
hemosyderoza (hemochromatoza nabyta)
nadmiar Fe toksyczny  jony Fe biorą udział w przemianach
wolnorodnikowych  uszkodzenie komórek, zwłóknienie
Fe w organizmie: norma 2-6 mg; w ~ nawet 50 mg
akumulacja przez całe życie  objawy w 5  6 dekadzie (u kobiet
póz
niej  ochronne działanie miesiączek) po przekroczeniu 20 mg
zmagazynowanego Fe
6
objawy rola hepcydyny
typowe objawy  uszkodzenie narządów miąższowych: cytokiny (zapalenie)
niedobór Fe
Fe
hipoksja
wątroba  drobnoguzkowa marskość (200x większe
nieefektywna
ryzyko rozwoju raka)
erytropoeza
-
+
trzustka  cukrzyca
hepcydyna
nadmierna pigmentacja skóry
uszkodzenie przysadki - hipogonadyzm
“! ferroportyna
“! uwalniania Fe z enterocytów
i makrofagów
anemia megaloblastyczna
hemosyderoza
zaburzenia dojrzewania
B12 i kwas foliowy  koenzymy konieczne do syntezy
najczęściej po wielokrotnych transfuzjach
tymidyny  niedobór prowadzi do zaburzonej syntezy
w przebiegu chorób wymagających transfuzji
DNA
lub przebiegajÄ…cych z nieefektywnÄ…
makro-owalocyty hiperchromiczne
erytropoezÄ…: anemia aplastyczna, anemie
hiperplazja szpiku, ale nieefektywna erytropoeza 
hemolityczne, zespoły mielodysplastyczne,
nasilona apoptoza
białaczki
parenteralna substytucja Fe
7
niedobór B12 niedobór B12
dieta - wegetarianie
choroby trzustki  niedobór proteaz
dzienne zapotrzebowanie 2-3 mcg; zapasy w wÄ…trobie
na kilka lat
wchłanianie wymaga czynnika wewnętrznego
syntetyzowanego przez komórki ścienne bł. śluzowej
ch. jelit  zaburzone wchłanianie
żołądka
tasiemczyca  kompetycja
ślepa pętla  bakterie  kompetycja
anemia złośliwa  zanikowe zapalenie błony śluzowej
zanikowe zap. bł. śluzowej
resekcja jelit
gastrectomia
żołądka wywołane autoprzeciwciałami  niedobór IF
objawy neurologiczne (spastyczna parapareza,
czuciowa ataksja, parestezje)  niejasna patogeneza
niedobór B12 niedobór kwasu foliowego
zapotrzebowanie dzienne
kwas foliowy jest
50-100 mcg
konieczny do
z
ródło  zielone warzywa
przemian
niedobory:
metioniny i vice dieta  alkoholizm
zespoły złego wchłaniania
versa
ciąża  zwiększone
reakcjÄ™ tÄ™
zapotrzebowanie
katalizuje enzym
zależny od B12
stąd niedobór B12
prowadzi do
niedoboru kwasu
foliowego  FH4
8
anemia w chorobach przewlekłych anemia aplastyczna
anemia hipoproliferacyjna anemia hipoproliferacyjna
przewlekłe choroby zapalne: np. zapalenie wsierdzia,
pancytopenia: anemia, leukopenia i
ropień, przewlekłe choroby nerek
trombocytopenia
choroby autoimmunologiczne: reumatoidalne zapalenie
przyczyny:
stawów
nowotwory: cytokiny + naciekanie szpiku (przerzuty)
leki (chemioterapia), sustancje chemiczne 
niewydolność nerek
benzen  supresja zależna od dawki
leki (chloramfenikol, sole złota)  idiosynkrazja
“! Fe i CZWÅ» (ale ferrytyna w normie!)
(efekt niezależny od dawki)
IL-6 nasila produkcjÄ™ hepcydyny  makrofagi
przeładowane Fe (hemosyderyna) ale nie mogą go radioterapia
uwolnić  względny niedobór Fe
idiopatyczna (autoimmunologiczna?)
“! EPO (IL-1, THF, IF-Å‚, hepcydyna - hamujÄ… produkcjÄ™)
anemia aplastyczna
diagnostyka anemii
anemia hipoproliferacyjna
morfologia krwi (wskaz
niki czerwonokrwinkowe)
konieczna biopsja szpiku
retikulocyty
rozmaz  ocena morfologiczna
oznaczenie: CZWÅ», Fe, ferrytyny, B12, kwasu foliowego
biopsja szpiku
retikulocyty  pozostałości RNA
9
nadkrwistość - czerwienica czerwienica wtórna
ę! masy krążących erytrocytów
erytropoetyna  czynnik anty-
diagnostyka:
apoptotyczny i sygnał do proliferacji
Ä™! Hb (M>17g/dL, K>15g/dL) lub
dla erytroblastów
Ä™! Htc (M>50%, K>45%)
rzekoma  odwodnienie, zespół Gaisbocka
pierwotna (czerwienica prawdziwa)  zespół
hipoksja komórek epitelialnych
mieloproliferacyjny; 2/100 000; mutacja genu JAK2
naczyń okołokanalikowych
(90% przypadków)  kinaza tyrozynowa dla receptora
prowadzi do zwiększonej ekspresji
EPO; “!EPO HIF-1 alfa, który zwiÄ™ksza syntezÄ™
erytropoetyny
rzadka postać rodzinna  mutacja receptora EPO
wtórna  wyrównawcza - ę! EPO
wzrost stężenia erytropoetyny objawy i powikłania
hipoksemia w przebiegu ch. ukł. oddechowego pletora, skłonność do sinicy
(bezdech senny?) świąd skóry (po kontakcie z wodą)
hipoksemia w przebiegu wad przeciekowych serca zwiększona lepkość krwi:
hipoksemia związana z przebywaniem na dużej ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych
wysokości
wzrost oporów naczyniowych  nadciśnienie tętnicze
hipoksja zwiÄ…zana z zablokowaniem Hb 
splenomegalia  sugeruje ~ pierwotnÄ…
karboksyhemoglobina u palaczy
objawy neurologiczne: zawroty i bóle głowy,
zwężenie tętnicy nerkowej
zaburzenia widzenia
nowotwory produkujÄ…ce EPO (guzy wÄ…troby, nerek)
10
kÄ…cik kliniczny
zakrzepica żył wątrobowych  pomyśl o czerwienicy
prawdziwej lub PNH (jeśli anemia)
anemia z niedoboru żelaza  zakładamy, że u
dorosłego mężczyzny i kobiety po menopauzie jest
zwiÄ…zana z krwawieniem do przewodu pokarmowego
 trzeba udowodnić, że tak nie jest
doustne żelazo przyjmujemy na czczo z kw.
askorbinowym lub cytrynowym (Fe2+)
splenomegalia i kamica żółciowa  pomyśl o hemolizie
11