Żywienie kliniczne 06.12.2010r. Semestr V
Ostre zapalenie trzustki u dorosłych
Ostre zapalenie trzustki (pancreatitis acuta)  nienowotworowa choroba trzustki o gwałtownym
przebiegu, wymagająca leczenia szpitalnego, zagrażająca życiu człowieka.
Najczęstsze przyczyny: urazy brzucha, zabiegi chirurgiczne przeprowadzane w jamie brzusznej,
kamica żółciowa, zakażania i działanie substancji toksycznych, alkoholizm, hiperkalcemia,
hipertriglicerydemia, leki.
Objawy: nagły, silny ból nadbrzusza, promieniujący do pleców; nudności i wymioty; niedrożnośd i
porażenie jelit; zatrzymanie gazów i stolca; podwyższona temperatura ciała do 40'C; czasem
występują biegunki. W cięższych postaciach schorzenia mogą również wystąpid:
spadek/przyspieszenie tętna, wstrząs; duszności, sinica, przyspieszony oddech; zaburzenia
świadomości; bezmocz lub skąpomocz; zaburzania krzepnięcia krwi.
Diagnostyka - Charakterystyczne jest kilkukrotne zwiększenie aktywności enzymów trzustkowych-
lipazy we krwi i amylazy we krwi i w moczu. Wykorzystuje się także oznaczenia wzrostu poziomów:
CRP, AST, ALT, fosfatazy zasadowej ALP, bilirubiny, albumin, erytrocytów we krwi- poliglobulię,
glukozy we krwi, triglicerydów i obniżony poziom wapnia. Wykonuje się USG i tomografię
komputerową (TK) jamy brzusznej, w razie przeciwwskazao do TK- rezonans magnetyczny, RTG klatki
piersiowej i jamy brzusznej, endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna, endosonografia.
Do schorzeo trzustki należą ostre i przewlekłe zapalenia, rozróżniane na podstawie przebiegu
choroby. Ostre zapalenie trzustki charakteryzuje się ostrym przebiegiem, znacznym wzrostem
aktywności enzymów trzustkowych w moczu i krwi, w niektórych wypadkach może doprowadzid do
wstrząsu i zmian w funkcjonowaniu wielu narządów (po ataku gruczoł może powrócid do
prawidłowej postaci). W przewlekłym zapaleniu trzustki dochodzi z czasem do nieodwracalnych
zmian morfologicznych i stałego obniżania sprawności narządu.
Ostre zapalenie trzustki dzieli się w następujący sposób:
- ostre zapalenie trzustki: ostre obrzękowe zapalenie trzustki, ostre krwotoczno-martwicze zapalenie
trzustki, ropne zapalenie trzustki, ropieo trzustki,
- ostre nawracające zapalenie trzustki.
Z przyczyn praktycznych częściej stosuje się podział uproszczony na: łagodną postad OZT oraz postad
ciężką OZT.
Ostre zapalenie trzustki (OZT) nadal jest chorobą ciężką (śmiertelnośd 10%). W 80% ma postad
łagodną lub umiarkowaną, ale u 20-25% rozwija się do postaci ciężkiej, skutkującej wielonarządową
niewydolnością i śmiercią. W rozwoju OZT głównym czynnikiem patogenetycznym jest
wewnątrztrzustkowa aktywacja enzymów i samostrawianie trzustki
- prowadzi prowadzi do zmian patofizjologicznych, począwszy od łagodnego zapalenia trzustki do
martwicy i rozwoju nacieku okołotrzustkowego,
- ciężkośd stanu klinicznego ocenia się na podstawie obrazu patomorfologicznego (od obrzęku do
martwicy).
Wtórne zakażenie i zmniejszenie przepływu trzewnego mogą powodowad rozwój powikłao
septycznych i niewydolnośd wielonarządową.
Żywienie kliniczne 06.12.2010r. Semestr V
We wczesnym okresie OZT obserwuje się niedobór objętości wewnątrznaczyniowej (na skutek
sekwestracji płynów): ciśnienie tętnicze krwi praktycznie nie ulega zmianie; dochodzi do
upośledzenia mikrokrążenia trzustkowego i trzewnego; przepływ krwi przez trzustkę zmniejsza się o
73% bezpośrednio po ostrym zapaleniu; niedokrwienie to powoduje dalsze uszkodzenie komórek
zrazikowych, wewnętrzną aktywację enzymów trawiennych przez hydrolazy lizosomalne, a w
konsekwencji- od łagodnego zapalenia do martwicy miąższu trzustki; uszkodzone zostają również
jelita i jego czynności barierowe, co nasila powikłania infekcyjne i rozwój niewydolności
wielonarządowej. Prowadzi się zatem tzw. resuscytację płynową, która zapobiec tym zaburzeniom.
Schemat resuscytacji płynowej w OZT
1. płyny (roztwór fizjologiczny NaCl i roztwór Ringera buforowany mleczanem)- podawad początkowo
1-2 l/godz, aby utrzymad diurezę 100-200ml/godz.,
2. przy małej diurezie po przetoczeniu 2-4 litrów płynów należy założyd cewnik do pęcherza
moczowego,
3. jeżeli diureza nie wzrasta, cewnik założyd do żyły centralnej (aby podawad płyny i mierzyd
ośrodkowe ciśnienie żylne OCŻ),
4. płyny podawad z szybkością 6-10 litrów/dobę, w zależności od diurezy i OCŻ
5. w ciągu pierwszych 3 dni chory może zatrzymad 6-12 l płynów i 600-1200 mmol Na,
6. następnie obserwuje się poprawę w wydalaniu płynów i sodu, a także perystaltyki jelit,
zmniejszenie stężenia OCŻ i amylazy,
7. w powikłanych przypadkach ciężkiego zapalenia trzustki wydalanie płynów jest opóz
nione, co
powoduje utrzymywanie się obrzęków.
Zalecenia dietetyczne - Postępowanie dietetyczne ma kluczowe znaczenie w leczeniu ostrego
zapalenia trzustki. Nieprawidłowe odżywianie może w bardzo krótkim czasie spowodowad
pogorszenie stanu pacjenta.
* w ostrej fazie choroby bezwzględnie zabrania się podawania do przewodu pokarmowego
pokarmów i płynów, co spowalnia i minimalizuje czynnośd trzustki, ponieważ podawane doustnie
silnie pobudzają trzustkę do wytwarzania enzymów trawiennych, zaostrzając objawy choroby,
* za pomocą zgłębnika odsysa się sok żołądkowy,
* dożylnie podawane są płyny i składniki odżywcze w odpowiedniej ilości i składzie
O wprowadzeniu diety i jej rozszerzeniach decyduje lekarz na podstawie stanu ogólnego pacjenta,
jego perystaltyki jelit i wartości wskaz
ników biochemicznych krwi. Jeśli pacjent znajduje się w stanie
ciężkim, lekarz może podjąd decyzję o wprowadzeniu żywienia drogą dożylną- pozajelitową: przy
szybkim obniżaniu stężenia albumin, zwiększeniu wydalania azotu z moczem, przy wysokim poziomie
CRP, gdy zalega treśd żołądkowa (>900 ml/ dobę).
W łagodnych i umiarkowanych postaciach OZT nie trzeba stosowad agresywnego leczenia
żywieniowego, należy je rozważyd wcześniej, jeśli przywrócenie żywienia doustnego opóz
nia się.
W ciężkim zapaleniu trzustki leczenie żywieniowe jest niezbędne. Drogę podawania składników
odżywczych (pozajelitowa, dojelitowa) należy określid w zależności od tolerancji chorego (u
wszystkich chorych należy wypróbowad jednak żywienie dojelitowe). Niezbędny jest monitoring
podaży w celu zapewnienia dostatecznego żywienia i uniknięcia przekarmienia. Wielu chorych
wymaga połączonego żywienia pozajelitowego i dojelitowego (jeśli występują objawy niepożądane
Żywienie kliniczne 06.12.2010r. Semestr V
żywienia dojelitowego, lub kiedy niemożliwe jest dostarczenie odpowiedniej ilości energii), które
najczęściej pozwala na realizację celów.
Mieszanina do żywienia pozajelitowego powinna byd odpowiednio zbilansowana pod względem
energetyczności jak i zawartości składników odżywczych, witamin i związków mineralnych i przede
wszystkim- sterylna. Wartośd energetyczna powinna wynosid około 1900-2400 kcal,
- Węglowodany- w postaci glukozy- 50%, do 5 g/kg m.c./dobę,
- Tłuszcze- emulsja tłuszczowa- 30%, do 1,5 g/kg m.c./dobę,
- Białka w formie aminokwasów- 20%, co daje 1-1,5 g/kg m.c./dobę
Chorzy z łagodną i umiarkowaną postacią OZT mogą powrócid do normalnego odżywiania się po 3-7
dniach. W OZT występują zmiany metaboliczne, zaburzające pracę organizmu- stres zapalny i ból
powodują wzrost podstawowej przemiany materii (PPM), a zatem zwiększony wydatek energetyczny,
przy czym zmiany te podobne są do towarzyszących głodzeniu w stresie i po urazie. Np. u chorego
z OZT i towarzyszącą mu posocznicą przemiana materii wynosi do 1,5 razy więcej w stosunku do
PPM, a utraty azotu sięgają nawet 20-40 g na dobę. hipermetabolizm występuje u 80%
przypadków.
Pacjenci z ciężką postacią choroby, z powikłaniami lub skierowani do zabiegu operacyjnego
wymagają wczesnego wprowadzenia leczenia żywieniowego (aby uniknąd skutków pozbawienia
składników odżywczych). zależnie od stanu pacjenta- żywienie pozajelitowe i/lub dojelitowe do
jelita czczego, dieta elementarna. Dożylne stosowanie tłuszczów w żywieniu pozajelitowym uznaje
się za bezpieczne pod warunkiem unikania ciężkiej hipertriglicerydemii (większej niż 12 mmol/l
stężenie triglicerydów we krwi powinno byd jednak mniejsze niż 2-3 mmol/l). Zawsze zaczynamy od
żywienia dojelitowego przez zgłębnik wprowadzony do jelita czczego. Gdy leczenie dojelitowe nie jest
możliwe (np. z powodu przedłużającej się niedrożności porażennej), stosujemy żywienie pozajelitowe
z małą ilością diety elementarnej lub podnoszącej odpornośd- we wlewie ciągłym do jelita czczego z
szybkością 10-30 ml/godzinę.
Leczenie żywieniowe w łagodnym i umiarkowanym OZT
DZIEO 2-5  głodówka
DZIEO 3-7 - leczenie przyczyny zapalenia trzustki, dożylne uzupełnianie płynów i elektrolitów, leczenie
bólu, powolny powrót do odżywiania.
U pacjentów z prawidłowym wydzielaniem enzymów i nie odczuwających bólu: dieta bogata w
węglowodany, umiarkowana ilośd białka, umiarkowana podaż tłuszczów. Kolejny etap to włączenie
diety normalnej.
Leczenie żywieniowe w ciężkim OZT - Chorzy z ciężką postacią choroby, powikłaniami lub u których
niezbędne jest leczenie chirurgiczne wymagają wprowadzenia wczesnego leczenia żywieniowego, aby
uniknąd niepożądanych skutków pozbawienia składników odżywczych: wprowadza się agresywną
resuscytację płynową; podejmuje się próbę wprowadzenia wczesnego ciągłego podawania żywienia
do jelita czczego przez zgłębnik nosowo-jelitowy (dieta elementarna lub wzmacniająca odpornośd); w
przypadku wystąpienia objawów niepożądanych lub niedostatecznej podaży- dołącza się CŻP; jeśli
żywienie dojelitowe nie jest tolerowane, stosuje się żywienie pozajelitowe z ciągłym wlewem diety
elementarnej do jelita czczego, przy czym szybkośd wlewu zależy od tolerancji pacjenta i wynosi
średnio 10-30 ml/h; dożylne podawanie emulsji tłuszczowych jest bezpieczne przy unikaniu
hipertriglicerydemii.
Żywienie kliniczne 06.12.2010r. Semestr V
Ostra faza wpływa również na mikroskładniki odżywcze w osoczu:
- Żelazo- stężenie maleje, wzrasta poziom ferrytyny w wątrobie,
- Cynk, selen, witamina A- stężenie maleje,
- Witamina C- stężenie maleje w osoczu, więcej witaminy przenoszonej jest tkanek,
- Miedz
- poziom wzrasta,
Witaminy i związki mineralne w żywieniu dojelitowym wg dyrektywy UE
Witaminy:
- Rozpuszczalne w tłuszczach:
A 700-3600 źg, w diecie 1500 kcal średnio 770 źg, D 10-50 źg, śr. 10-12 źg,E 10-60 mg, śr. 18-36 źg,K
70-400 źg, śr. 80-150 źg,
- Rozpuszczalne w wodzie:
B1 1,2-10 mg, śr. 2,2-2,9 mg, B2 1,6-10 mg, śr. 2,4-3,9 mg, B6 1,6-10 mg, śr. 2,5-4,0 mg, Niacyna 18-
60 mg, śr. 25-30 mg, B12 1,4-14 źg, śr. 3-6 źg, Kwas foliowy 200-1000 źg, śr. ok. 400 źg, Biotyna 15-
150 źg, śr. 60-75 źg, C 45-440 źg, śr. 100-150 źg. Cynk 10-30 mg, w diecie 1500 kcal średnio 15-23
mg, Miedz
1,2-10 mg, śr. 2-3 mg, Żelazo 10-40 mg, śr. 20-30 mg, Mangan 1-10 mg, śr. 3-6 mg, Selen
50-200 źg, śr. 70-112 źg, Chrom 25-300 źg, śr. 100-150 źg, Molibden 70-360 źg, śr. 150-225 źg, Jod
130-700 źg, śr. 150-300 źg, Fluor 0-4 źg, śr. 0-3 źg.
Co warto wiedzied... Droga podawania żywienia ma bardzo duże znaczenie, ponieważ może
stymulowad działalnośd wydzielniczą trzustki. Białko lub aminokwasy podane pozajelitowo nie
pobudzają zewnątrzwydzielniczej czynności trzustki, podane dojelitowo  zależnie od miejsca: do
jelita czczego- nie pobudza, do żołądka lub dwunastnicy- pobudza.
W OZT często występuje hiperlipidemia (która zarówno może byd powodem choroby jak i jej
konsekwencją)- jednak dożylny wlew tłuszczu nie pobudza trzustki, nie nasila objawów choroby, jest
dobrze tolerowany i bezpieczny (pod warunkiem stałej kontroli klirensu lipidów osocza) tłuszcz
podany do dwunastnicy silnie pobudza wydzielanie zewnętrzne trzustki, podany do jelita czczego,
przez operacyjnie wykonaną jejunostomię lub zgłębnik nosowo-jelitowy- tylko minimalnie.
W OZT obniża się również tolerancja glukozy spowodowana: zmniejszoną wrażliwością na insulinę,
uszkodzeniem komórek � trzustki (wysp Langerhansa). Dożylne podawanie dużych dawek glukozy
może zatem spowodowad hiperglikemię- którą tylko w nieznacznym stopniu można korygowad
insuliną pochodzenia egzogennego w przeciwnym razie stwarza się dodatkowe zagrożenie dla
zapalnie zmienionej trzustki, najsłabiej pobudzającym trzustkę sposobem podaży glukozy jest wlew
do jelita czczego.
ŻYWIENIE DOJELITOWE: zmniejsza katabolizm i utratę beztłuszczowej masy ciała, zmienia
odpowiedz
ostrej fazy, chroni metabolizm białek trzewnych, co może zmniejszad wytwarzanie cytokin
trzewnych, jest wykonalne i zalecane nawet w ciężkim OZT, jest znacznie taosze niż CŻP, powikłania
typu wodobrzusze trzustkowe, tworzenie się przetoki, zbieranie się płynu itp.- nie stanowią
przeciwwskazao do wprowadzenie żywienia dojelitowego.
ŻYWIENIE POZAJELITOWE: CŻP może byd szkodliwe, jeśli nie jest zalecane, zwiększa ryzyko
posocznicy, często powoduje hiperglikemię, głównym zagrożeniem jest nadmierna podaż, może
przyczynid się do zwiększonej przepuszczalności jelita i translokacji bakterii, często towarzyszą mu
Żywienie kliniczne 06.12.2010r. Semestr V
zakażenia odcewnikowe, jest niezbędne w dietoterapii organizmu wyniszczonego, w niewydolności
przewodu pokarmowego spowodowanej OZT, nie ma wpływu na przebieg choroby, ale zapobiega
głodzeniu, minimalizuje utratę tkanek i pozwala utrzymad ich czynnośd (ma to duże znaczenie w
przedłużającej się niewydolności przewodu pokarmowego, gdyż zmniejsza ryzyko operacji i śmierci
głodowej), wcześnie wprowadzone CŻP zmniejsza śmiertelnośd i potrzebę interwencji chirurgicznej w
stosunku do póz
no wprowadzonego CŻP.
Żywienie po przebyciu OZT - Po ustąpieniu objawów ze strony jamy brzusznej, takich jak ból,
wzdęcie, pojawienie się perystaltyki i normalizacja ą-amylazy, lekarz może zadecydowad o
rozpoczęciu żywienia doustnego. W ciągu pierwszych 2-3 dni stosuje się dietę płynną, płynną
wzmocnioną lub papkowatą, o maksymalnej objętości posiłku do 200-300 ml. Obowiązują zalecenia
jak w diecie łatwo strawnej, ponadto zabrania się użycia dodatku tłuszczu. Przybliżony czas
rekonwalescencji pacjenta, który przebył łagodne OZT wynosi 3-4 tygodnie i obejmuje: dietę łatwo
strawną, rozszerzaną stopniowo do diety podstawowej. Pacjenci po OZT w postaci cięższej-
wymagają znacznie dłuższego leczenia dietetycznego- nawet do 2-6 miesięcy.
Pierwszy okres dietoterapii trwa około 1 miesiąca i ma początek już w szpitalu: tłuszcz ogranicza się
do 40 g/dobę, białko do 65 g/dobę (w tym 35 g stanowi białko zwierzęce), wartośd energetyczną
uzupełnia się poprzez zwiększoną podaż węglowodanów- w diecie na 2000 kcal nawet do 350 g.
Posiłki powinny byd spożywane w niezbyt obfitych ilościach, regularnie, w ilości 4-5 na dobę.
Dozwolone techniki kulinarne: gotowanie (na parze i w wodzie), duszenie bez obsmażenia, pieczenie
w folii lub pergaminie. Potrawy zaprawiad można śmietanką, żółtkiem, masłem lub mąką,
przyprawiad tylko delikatnymi, naturalnymi przyprawami (koperek, majeranek, pietruszka, bazylia,
tymianek, cynamon, wanilia, sok z cytryny). Obowiązuje zakaz spożywania potraw ciężko strawnych,
wzdymających: warzyw kapustnych, cebulowych, suchych nasion roślin strączkowych. Ogranicza się
podaż błonnika. Bezwzględnie zakazuje się spożycia alkoholu, mocnej kawy i herbaty.
Drugi etap, który również trwa około 1 miesiąca, pozwala na zwiększenie ilości tłuszczu i białka w
dziennej racji pokarmowej: tłuszcz do 50 g na dobę, białko do 70 g (w tym zwierzęce 40 g),
kalorycznośd diety wynosi około 2200 kcal, uzupełniona jest węglowodanami w ilości do 370 g. Nadal
obowiązują zalecenia jak w diecie łatwo strawnej. Jeśli pojawią się zaburzenia ze strony przewodu
pokarmowego (np. wzdęcia, przelewanie w jamie brzusznej, uczucie pełności po posiłku, papkowate
stolce z domieszką tłuszczu), należy powrócid do zaleceo dietetycznych dla pierwszego etapu na
około 2 tygodnie, a póz
niej wprowadzid rację pokarmową z drugiego etapu.
Jeżeli pacjent dobrze toleruje dietę, należy stopniowo rozszerzad jadłospis i techniki kulinarne aż do
diety podstawowej, której wartośd energetyczna powinna wynosid: średnio 2300-2500 kcal, 70-90 g
białka, 60-80 g tłuszczu, 350-370 g węglowodanów. Pamiętad jednak należy o stopniowym
zwiększaniu ilości tłuszczu w diecie, a nowe techniki kulinarne wprowadzad bardzo ostrożnie.
Dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego wywołane są najczęściej niepełną sprawnością
wydzielniczą trzustki. W chwili ich wystąpienia należy powrócid do poprzedniego etapu dietoterapii, a
ponowne rozszerzenie diety wprowadzad stopniowo. Lekarz może rozważyd koniecznośd podawania
do posiłków enzymów trzustkowych. Ponadto ze względu na stosowanie diety łatwo strawnej z
ograniczeniem tłuszczu, może byd konieczne wprowadzenie suplementów witamin rozpuszczalnych
w tłuszczach (A, D, E, K).