Radosław GONET | Okręgowy Inspektorat Pracy,
Rzeszów
Dagmara NOWAK | Akademia Górniczo-Hutnicza,
Kraków
Analiza zdarzeń prawie
wypadkowych w profilaktyce
wypadków przy pracy
ANALIZA ZDARZEC
PRAWIE WYPADKOWYCH W PROFILAKTYCE WYPADKÓW PRZY PRACY
1. WST
P
2. ZDARZENIE PRAWIE
WYPADKOWE
3. ANALIZA ZDARZEC

PRAWIE WYPADKOWYCH
4. PODSUMOWANIE
P
L
A
N
ANALIZA ZDARZEC
PRAWIE WYPADKOWYCH W PROFILAKTYCE WYPADKÓW PRZY PRACY
GÓRA LODOWA
WYPADKOWOŚ
CI
ANALIZA ZDARZEC
PRAWIE WYPADKOWYCH W PROFILAKTYCE WYPADKÓW PRZY PRACY
TRÓJK
T
WYPADKOWOŚ
1
CI
29
PIRAMIDA
WYPADKOWOŚ
CI
30
0
ANALIZA ZDARZEC
PRAWIE WYPADKOWYCH W PROFILAKTYCE WYPADKÓW PRZY PRACY
OBLICZENIA dla TRÓJK
TÓW
WYPADKOWOŚCI
1
DLA KAŻDEGO 1 CI
ŻKIEGO WYPADKU LUB ŚMIERCI
WYST
PUJE 29 WYPADKÓW Z NIEZDOLNOŚCI
DO PRACY
29
ORAZ 300 WYPADKÓW BEZ URAZÓW
piramida wg Heinricha (1931r.)
300
1
DLA KAŻDEGO 1 CI
ŻKIEGO WYPADKU LUB ŚMIERCI
WYST
PUJE 100 WYPADKÓW Z URAZAMI
100
ORAZ 500 WYPADKÓW ZE STRATAMI MATERIALNYMI
piramida wg Birda (1975r.)
500
1
1 CI
ŻKI WYPADEK (Z INWALIDZTWEM)
10 LŻEJSZYCH WYPADKÓW (BEZ INWALIDZTWA)
10
29 WYPADKÓW ZE STRATAMI MATERIALNYMI
29
600 NIEBEZPIECZNYCH ZDARZEC

600
piramida wg Birda (1975r.)
ANALIZA ZDARZEC
PRAWIE WYPADKOWYCH W PROFILAKTYCE WYPADKÓW PRZY PRACY
PIRAMIDA WYPADKÓW w Unii
Europejskiej
wg statystyk za lata: 2002 - 2004
Zimmermann N., Bauer R.
(2006r.)
ANALIZA ZDARZEC
PRAWIE WYPADKOWYCH W PROFILAKTYCE WYPADKÓW PRZY PRACY
HEINRICH UWAŻAA
, ŻE ZAPOBIEGAJ
C
ZDARZENIOM NIEBEZPIECZNYM
MOŻNA ZAPOBIEC
ZDARZENIOM POWODUJ
CYM URAZY
ANALIZA ZDARZEC
PRAWIE WYPADKOWYCH W PROFILAKTYCE WYPADKÓW PRZY PRACY
W SYTUACJI WYPADKOWEJ
POA

CZONE PRZYCZYNOWO ZDARZENIA TWORZ

JEDEN LUB WI
CEJ A
AC
CUCHÓW, KTÓRYCH
ZAKOC
CZENIEM JEST POWSTANIE URAZU.
SYTUACJA WYPADKOWA OBEJMUJE
PRZYCZYNY WYPADKU PRZY PRACY
ORAZ
WYPADEK PRZY PRACY
ANALIZA ZDARZEC
PRAWIE WYPADKOWYCH W PROFILAKTYCE WYPADKÓW PRZY PRACY
P R Z Y C Z Y N Y W Y P A D K U P R Z Y P R A C Y
W Y P A D E K P R Z Y P R A C Y
( P R Z Y C Z Y N Y N I E B E Z P I E C Z N E G O Z D A R Z E N I A
I K O I N C Y D E N C J I )
N I E B E Z P I E C Z N E
Z D A R Z E N I E
P R Z Y C Z Y N A
P O W S T A N I E
P R Z Y C Z Y N A
P O Ś R E D N I A
B E Z P O Ś R E D N I A U R A Z U
I R Z 
D U
P R Z Y C Z Y N A
P R Z Y C Z Y N A
P O Ś R E D N I A
B E Z P O Ś R E D N I A
I R Z 
D U
Ś R O D K I Ś R O D K I
Ś R O D K I
Ś R O D K I Ś R O D K I
P R O F I L A K T Y C Z N E
P R O F I L A K T Y C Z N E P R O F I L A K T Y C Z N E
P R O F I L A K T Y C Z N E P R O F I L A K T Y C Z N E
- B A R I E R Y - B A R I E R Y
- B A R I E R Y
- B A R I E R Y - B A R I E R Y
ANALIZA ZDARZEC
PRAWIE WYPADKOWYCH W PROFILAKTYCE WYPADKÓW PRZY PRACY
ZDARZENIE PRAWIE WYPADKOWE
TO NIEBEZPIECZNE ZDARZENIE
WYST
PUJ
CE W RAMACH SYTUACJI
WYPADKOWEJ
KTÓREJ CHARAKTERYSTYCZN
CECH
JEST
BRAK URAZU PRACOWNIKA.
ANALIZA ZDARZEC
PRAWIE WYPADKOWYCH W PROFILAKTYCE WYPADKÓW PRZY PRACY
P R Z Y C Z Y N Y W Y P A D K U P R Z Y P R A C Y
W Y P A D E K P R Z Y P R A C Y
( P R Z Y C Z Y N Y N I E B E Z P I E C Z N E G O Z D A R Z E N I A
I K O I N C Y D E N C J I )
N I E B E Z P I E C Z N E
Z D A R Z E N I E
P R Z Y C Z Y N A
P O W S T A N I E
P R Z Y C Z Y N A
P O Ś R E D N I A
B E Z P O Ś R E D N I A U R A Z U
I R Z 
D U
P R Z Y C Z Y N A
P R Z Y C Z Y N A
P O Ś R E D N I A
B E Z P O Ś R E D N I A
I R Z 
D U
Ś R O D K I Ś R O D K I
Ś R O D K I
Ś R O D K I Ś R O D K I
P R O F I L A K T Y C Z N E
P R O F I L A K T Y C Z N E P R O F I L A K T Y C Z N E
P R O F I L A K T Y C Z N E P R O F I L A K T Y C Z N E
- B A R I E R Y - B A R I E R Y
- B A R I E R Y
- B A R I E R Y - B A R I E R Y
ANALIZA ZDARZEC
PRAWIE WYPADKOWYCH W PROFILAKTYCE WYPADKÓW PRZY PRACY
GA
ÓWNYM CELEM ANALIZY
SYTUACJI WYPADKOWEJ, W RAMACH KTÓREJ
WYST
PIA
O ZDARZENIE PRAWIE WYPADKOWE,
JEST NIEDOPUSZCZENIE DO POWTÓRZENIA SI

NIEBEZPIECZNEGO ZDARZENIA,
DLATEGO
NALEŻY WYJAŚNIĆ
CO SI
ZDARZYA
O
ORAZ
DLACZEGO TO SI
ZDARZYA
O
A TAKŻE
ZAPROPONOWAĆ ŚRODKI ZARADCZE.
ANALIZA ZDARZEC
PRAWIE WYPADKOWYCH W PROFILAKTYCE WYPADKÓW PRZY PRACY
PRZEBIEG ANALIZY:
1. IDENTYFIKACJA ZDARZEC

ZAISTNIAA
YCH W RZECZYWISTOŚCI
DO MODELU SYTUACJI WYPADKOWEJ
2. ZAPROPONOWANIE ŚRODKÓW
PROFILAKTYCZNYCH,
KTÓRE UMIESZCZONE W ODPOWIEDNIM MIEJSCU
WSKAZANYM NA SCHEMACIE BLOKOWYM,
PRZERW
SEKWENCJ
A
AC
CUCHA ZDARZEC

DECYDUJ
CYCH O WYST
PIENIU SZKODY NA
ZDROWIU.
ANALIZA ZDARZEC
PRAWIE WYPADKOWYCH W PROFILAKTYCE WYPADKÓW PRZY PRACY
SEKWENCJA A
AC
CUCHA ZDARZEC
DETERMINUJ
CA
WYST
PIENIE SZKODY NA ZDROWIU
ŚRODKI PROFILAKTYCZNE
a. b. c. d. e. f.
PRZYCZYNA PRZYCZYNA PRZYCZYNA PRZYCZYNA PRZYCZYNA PRZYCZYNA PRZYCZY-
ZDARZENIE
POŚREDNIA POŚREDNIA POŚREDNIA POŚREDNIA POŚREDNIA POŚREDNIA NA BEZ-
NIEBEZ-
POŚREDNIA
PIECZNE
A. B. C. D. E. F.
KOLEJNOŚĆ ZDARZEC
W CZASIE
ANALIZA ZDARZEC
PRAWIE WYPADKOWYCH W PROFILAKTYCE WYPADKÓW PRZY PRACY
W czasie podciągania przewodu
wiertniczego (na obrotach)
urządzeniem wiertniczym National
110 UE, nastąpiło zerwanie śrub
mocujących między segmentami 5-
tym, a 6-tym licząc od dołu w
pionowej belce reakcyjnej Top
Drive PTD-410.
ANALIZA ZDARZEC
PRAWIE WYPADKOWYCH W PROFILAKTYCE WYPADKÓW PRZY PRACY
W wyniku rozłączenia
segmentów, opadająca dolna
część (5 segmentów x średnio
700 kg = 3,5 t), spowodowała
zerwanie łańcucha
zabezpieczającego,
wysunięcie się płetwy
dolnego segmentu z
prowadnicy i opadnięcie na
stół wiertniczy.
ANALIZA ZDARZEC
PRAWIE WYPADKOWYCH W PROFILAKTYCE WYPADKÓW PRZY PRACY
W chwili awarii wiertacz
wyłączył napęd Top
Drive a w wyniku czego
dolny koniec belki jezdnej
wykonał tylko około 1/4
obrotu na powierzchni
stołu wiertniczego, wokół
zapuszczonego przewodu
wiertniczego.
W momencie zaistnienia
awarii, w obrębie szybu nie
było pracowników  w
trakcie operacji
zapuszczania i wyciągania
przewodu w obrębie stołu
wiertniczego pracuje co
najmniej 2 pracowników.
ANALIZA ZDARZEC
PRAWIE WYPADKOWYCH W PROFILAKTYCE WYPADKÓW PRZY PRACY
Ustalono następujące przyczyny wystąpienia niebezpiecznego
zdarzenia:
C. pomalowana farbą płyta powierzchni połączeniowej
segmentów belki jezdnej, co mogło powodować zaistnienie na
tyle dużej odległości pomiędzy przylegającymi powierzchniami,
że zwiększone będzie prawdopodobieństwo zerwania
zmęczeniowego śrub
D. brak kontroli sworzni zabezpieczających oraz otworów w
płytach połączeniowych w zakresie tolerancji ich średnic 
powstanie zbyt dużych luzów pomiędzy tymi elementami
połączenia segmentów belki może być przyczyną działania sił,
które spowodują w efekcie zerwanie zmęczeniowe śrub.
E. brak okresowych kontroli elementów szyny jezdnej
gwarantujących wykrycie uszkodzeń zmęczeniowych śrub i
możliwości powstania awarii
F. stosowanie do montażu segmentów belek jezdnych już
wcześniej używanych śrub, które mogły być uszkodzone
podczas eksploatacji
G. dokręcanie śrub łączących segmenty belki jezdnej przy
pomocy klucza oczkowego przedłużanego rurą stalową, co jest
niezgodne z dokumentacją techniczną  brak kontroli podczas
dokręcania śrub momentu siły określonego w dokumentacji
podczas dokręcania śrub
H. użycie do zabezpieczenia łańcuchów łączących poszczególne
segmenty belki jezdnej szekli o udz
wigu 3,2T (zerwane
ANALIZA ZDARZEC
PRAWIE WYPADKOWYCH W PROFILAKTYCE WYPADKÓW PRZY PRACY
Podjęte działania profilaktyczne:
" Usunąć warstwę farby z powierzchni płyt połączeniowych
segmentów belki jezdnej
" Każdorazowo w czasie kontroli okresowej sprawdzać średnice
sworzni centrująco-obciążeniowych oraz otworów z nimi
współpracujących we wszystkich segmentach belki jezdnej
" W okresach co 6 miesięcy pracy belki jezdnej dokonywać jej
kontroli ze szczególnym uwzględnieniem stanu śrub łączących
poszczególne elementy,
" Każdorazowo w trakcie montażu belki jezdnej używać do
połączenia jej segmentów nowych śrub M30x75 klasy 8.8,
" Zapewnić możliwość skręcania śrub łączących sekcje pionowe
belki jezdnej z momentem określonym w dokumentacji
technicznej (kluczem dynamometrycznym  np. klucz model
1500 z przedłużką)
" Na zabezpieczenia łańcuchów o udz
wigu 8T łączących
poszczególne segmenty belki jezdnej użyć tzw. Ogniw łączących
typu G (kod G-16-8) o udz
wigu 8T w miejsce szekli o udz
wigu
3,2T,
ANALIZA ZDARZEC
PRAWIE WYPADKOWYCH W PROFILAKTYCE WYPADKÓW PRZY PRACY
ŚRODKI PROFILAKTYCZNE
a. b. c. d. e. f.
PRZYCZYNA PRZYCZYNA PRZYCZYNA PRZYCZYNA PRZYCZYNA PRZYCZYNA PRZYCZY-
ZDARZENIE
POŚREDNIA POŚREDNIA POŚREDNIA POŚREDNIA POŚREDNIA POŚREDNIA NA BEZ-
NIEBEZ-
POŚREDNIA
PIECZNE
A. B. C. D. E. F.
KOLEJNOŚĆ ZDARZEC
W CZASIE
ANALIZA ZDARZEC
PRAWIE WYPADKOWYCH W PROFILAKTYCE WYPADKÓW PRZY PRACY
Przyczyną bezpośrednią determinującą
zaistnienie zdarzenia niebezpiecznego było
zerwanie śrub mocujących między segmentami
belki jezdnej.
Zdarzeniem niebezpiecznym był natomiast
upadek ważącej około 3,5 tony części belki
jezdnej na stół wiertniczy, w strefę
przebywania pracowników.
ANALIZA ZDARZEC
PRAWIE WYPADKOWYCH W PROFILAKTYCE WYPADKÓW PRZY PRACY
Pierwszoplanowym wnioskiem wynikającym z
powyższego opracowania jest stwierdzenie
konieczności często zaniedbywanego badania
zdarzeń prawie wypadkowych w profilaktyce
wypadków przy pracy.
Rzetelna analiza zdarzeń prawie wypadkowych 
nawet pozornie drobnych  skutkująca wdrożeniem
efektywnych działań profilaktycznych ratuje zdrowie
i życie ludzkie.
Każdy wypadek przy pracy,
to o jeden wypadek za dużo.