Celina A
epecka-Klusek, Anna B. Pilewska-Kozak, Krzysztof Wiktor, Izabela Furmaga, Lechosław Putowski
Istota konfliktu serologicznego i jego
profilaktyka
The etiopathology and prophylaxis of serologic incompatibility
Celina A
epecka - Klusek1, Anna B. Pilewska-Kozak1, Krzysztof Wiktor1,
Izabela Furmaga2, Lechosław Putowski1
1
Katedra i Klinika Ginekologii i Endokrynologii Ginekologicznej
2
studentka, kierunek: Położnictwo
Wydział Pielęgniarstwa i Nauk o Zdrowiu,
Uniwersytet Medyczny w Lublinie
AUTOR DO KORESPONDENCJI:
Dr hab. n. med. Celina A
epecka  Klusek
ul. Aleje Racławickie 23
20-059 Lublin
Katedra i Klinika Ginekologii i Endokrynologii Ginekologicznej
STRESZCZENIE ISTOTA KONFLIKTU SEROLOGICZNEGO I JEGO PROFILAKTYKA
Konflikt serologiczny wiąże się z ryzykiem wystąpienia u płodu choroby hemolitycznej, a w zależności od stopnia jej ciężkości stanowi
poważne zagrożenie dla prawidłowego rozwoju płodu i życia noworodka. Od momentu upowszechnienia profilaktyki konfliktu
serologicznego obserwuje się znaczne zmniejszenie częstości występowania tego powikłania ciąży. Wiele czynników wpłynęło
jednak na fakt, że nie udało się zupełnie wyeliminować tego problemu. Dotychczas nie wyjaśniono mechanizmu działania IgG
anty-D, lecz można przyjąć, że efekt ochronny przed immunizacją uzyskuje się po osiągnięciu nadmiaru przeciwciał w porównaniu
z ilością antygenu. Zmniejszenie częstości alloimmunizacji RhD jest prototypem skuteczności profilaktyki medycznej. Stosowanie IgG
anty-D w 28. tygodniu ciąży nie jest objęte ogólnokrajowym standardem.
Słowa kluczowe: ciąża, konflikt serologiczny, profilaktyka
ABSTRACT THE ETIOPATHOLOGY AND PROPHYLAXIS OF SEROLOGIC INCOMPATIBILITY
Serologic incompatibility composes the risk of fetus haemolytic disease occurrence. It can produce high risk for normal fetus
development and newborn life conditions, depending on its severity. Decrease in frequency of the serologic incompatibility was
observed with the popularisation of this pregnancy complication prophylaxis. However, there was a number of reasons influencing
the fact that the problem has not been solved yet. The method of preventing immunisation was evolved on the basis of observation
of the penetration of the foetus blood cells into the mother blood circulation system, and the conditions in which antibodies against
Rh blood groups antigens are formed. The mechanism of IgG anti-D has not been explained yet. However, it can be assumed that the
protective effect against immunisation is obtained when there is the excess of antibodies in comparison to the amount of antigen.
Lowering the frequency of RhD alloimmunisation is the prototype of the effectiveness of medical prophylaxis. The use of IgG anti-D
in the 28th-week pregnancy is not comprised by all-national standards.
Key words: pregnancy, serologic incompatibility, prophylaxis
WST
P
filaktyki i działania służby zdrowia ukierunkowane na za-
Konflikt serologiczny matczyno-płodowy oraz będąca pobieganie immunizacji kobiet sprawiły, że na przestrzeni
jego następstwem choroba hemolityczna płodu i nowo- ostatnich lat obserwuje się systematyczną tendencję spad-
rodka stanowi ważne zagadnienie w opiece położniczej. kową w tym zakresie. Częstość występowania tej patologii
Koncepcję konfliktu serologicznego sformułowali w 1924 obecnie szacuje się na około 0.2-0.3%. Najczęstszą przy-
roku L. Hirszfeld i H. Zborowski. W 1940 roku Lendsteiner czyną konfliktów serologicznych jest niezgodność w ukła-
i Wiener wykryli antygen Rh, który w póz
niejszym czasie dzie Rh i immunizacja antygenem D (RhD). Obserwuje
został nazwany jako antygen D z układu Rh. Odkrycie to się także immunizację w zakresie pozostałych antygenów
umożliwiło w 1941 roku Levinowi opracowanie modelu z układu Rh (C, E) oraz immunizacje spowodowane an-
etiopatogenetycznego choroby hemolitycznej. Pomimo tygenami z układu AB0, Kell, Kidd, Duffy, MnSs i anty-
poznania patogenezy oraz postępów w zakresie diagnosty- genami K, k, Lu, Di. Istotne znaczenie w występowaniu
ki, profilaktyki i terapii, konflikt serologiczny od wielu lat tej patologii odgrywa wydłużony wiek rozrodczy kobiet,
niezmiennie stanowi przedmiot zainteresowania położni- który wiąże się ze zwiększonym prawdopodobieństwem
ków, neonatologów i hematologów. Upowszechnienie pro- leczenia krwią, a co za tym idzie- zwiększoną możliwością
Nr 1 (34)/2011 59
Istota konfliktu serologicznego i jego profilaktyka
immunizacji. Na przestrzeni lat opracowano miarodajne układu krążenia matki i efektywności stymulowania ob-
metody diagnostyczne pozwalające na wczesne rozpo- cych antygenów. Czynnikami tymi są [2]:
znanie konfliktu serologicznego. Obecnie coraz większą 1. Wskaz
nik występowania - stanowiący cechę indywi-
rolę przywiązuje się do metod diagnostyki nieinwazyjnej, dualną. Jedni mogą chorować ze znacznym nasileniem,
które są bezpieczne dla matki i płodu przez co mogą być inni wcale - niezależnie od wcześniejszego ryzyka.
wielokrotnie powtarzane. Ważne jest aby kobiety ciężar- 2. Różnice w stopniu wywoływania odpowiedzi immuno-
ne, u których istnieje ryzyko wystąpienia konfliktu sero- logicznej przez poszczególne antygeny.
logicznego objąć specjalistyczną opieką w trakcie, której 3. Niski poziom transferu antygenu z organizmu płodu do
zostanie wdrożona odpowiednia profilaktyka [1, 2]. matki, prawdopodobnie mający wpływ na zmniejsze-
nie występowania i intensywności wytwarzania prze-
ciwciał.
ISTOTA KONFLIKTU SEROLOGICZNEGO
4. Niski poziom transferu z organizmu matki do płodu,
Czynnikiem, który prowadzi do zaistnienia konfliktu mogący osłabić skutki działania przeciwciał matczy-
serologicznego jest niezgodność serologiczna. Niezgod- nych w organizmie płodu.
nością serologiczną  Incompatibilitas serologica (IS) - na- 5. Zmienność reakcji matczynej na różne stopnie nie-
zywamy obecność u partnera takich antygenów krwinko- zgodności i inne występujące przeciwciała.
wych, których nie stwierdza się u ciężarnej [kobieta Rh (-), 6. Różnice w wiązaniu przeciwciał matki z antygenami
mężczyzna Rh (+)]. W odniesieniu do układu Rh jest to czerwonych krwinek płodu.
najczęściej obecność antygenu D u partnera kobiety Rh- Uczulenie kobiety antygenami czerwonokrwinkowymi
-ujemnej. Niezgodność immunologiczna jest bardzo ob- prowadzi do wytworzenia pamięci immunologicznej. Or-
szernym terminem, dotyczy prawie wszystkich antygenów ganizm matki wytwarza przeciwciała tylko wtedy, gdy sam
powierzchniowych. Występuje u wszystkich par lecz tylko nie ma określonych antygenów i rozpoznaje je jako obce.
u niewielkiej części par z niezgodnością serologiczną do- Najczęstszymi przyczynami immunizacji ciężarnej Rh-
chodzi do wystąpienia immunizacji, czyli stanu, w którym -ujemnej w zakresie grup krwi są [3, 5, 7, 8]:
w surowicy ciężarnej występują przeciwciała skierowane transfuzja krwi niezgodnej grupowo;
przeciwko antygenom partnera, które mogą być obecne niezgodna grupowo ciąża i niezastosowanie profilakty-
u płodu [3, 4]. ki konfliktu serologicznego;
Możemy wyodrębnić dwa stany, jakie mogą zaistnieć używanie zanieczyszczonego obcą krwią sprzętu do
w grupie ciężarnych, u których wystąpiła immunizacja wstrzyknięć (parenteralne zażywanie narkotyków);
anty-D: heterohemoterapia.
1. Konflikt serologiczny z płodem Rh-dodatnim (daje Podczas wieloletnich obserwacji ustalono, że w każdej
w rezultacie mniej lub bardziej nasiloną chorobę he- ciąży dochodzi do nikłego przechodzenia komórek płodu
molityczną); przez łożysko. Przeciek ten, czyli mikrotransfuzja pło-
2. Konflikt serologiczny z płodem Rh-ujemnym (jest on dowo-matczyna, zazwyczaj utrzymuje się na niewielkim
wyłącznie immunizacją ciężarnej bez choroby hemoli- poziomie przez całą ciążę, jednak nie przekracza objęto-
tycznej płodu). ści 0,1 ml. Graniczna objętość mikrotransfuzji płodowo-
Konflikt serologiczny (Colisio serologia - CS) jest cho- -matczynej, której przekroczenie jest wystarczające do wy-
robą płodu, a póz
niej noworodka, całkowicie bezobja- tworzenia odpowiedzi immunologicznej, jest oceniana na
wową u matki. Charakteryzuje się wytworzeniem przez 0,2-0,25 ml. Zwiększenie przecieku płodowo-matczynego
matkę przeciwciał, które uszkadzają krwinki płodowe. Do może być spowodowane przez [3, 5, 7, 8, 10]:
konfliktu może dojść w każdej ciąży, w której matka i płód poronienie (naturalne lub sztuczne);
mają różne grupy krwi i pojawi się immunizacja matczy- poród (zwłaszcza gwałtowny i zabiegowy);
no-płodowa [3, 4]. cięcie cesarskie;
Wg Oleszczuka możemy wyróżniamy kilka postaci zabieg Credego;
konfliktu serologicznego [5]: ręczne wydobycie łożyska;
anty-K (układ Kell); przedwczesne odklejenie łożyska;
anty-Fy (układ Duffy); łożysko przodujące z krwawieniem;
anty-Jk (układ KIdd); wyłyżeczkowanie jamy macicy;
anty-M, -S, -s, -U (układ MnSs); obrót zewnętrzny;
anty-Di (układ Diego); stan przedrzucawkowy;
inne antygeny: AB, k, K, Lu. krwawienia przedporodowe;
Największym zagrożeniem dla płodu jest immuniza- diagnostyczne zabiegi wewnątrzmaciczne (biopsja tro-
cja w zakresie układu Rh. Układ Rh (Rhesus) obejmuje 6 foblastu, amniocenteza, kordocenteza);
genów występujących w różnych konfiguracjach w dwóch przezszyjkowa aspiracja kosmków łożyskowych;
chromosomach. Wśród genów CDE i alleli cde o ekspre- usunięcie ciąży ekotopowej;
sji czynnika Rh decyduje gen D. Jeżeli występuje gen D, zaśniad groniasty;
wówczas ugrupowanie krwi jest Rh-dodatnie. Kobiety tępy uraz brzucha ciężarnej.
Rh-ujemne mogą zostać  uczulone i wytwarzać immu- Przeciek obcoantygenowych krwinek od płodu do mat-
noglobulinę anty-D [6, 7]. Stopień uczulenia zależy od ki ma najczęściej miejsce w trakcie porodu lub poronienia,
czynników innych niż przechodzenie komórek płodu do
60 Pielęgniarstwo XXI wieku
Celina A
epecka-Klusek, Anna B. Pilewska-Kozak, Krzysztof Wiktor, Izabela Furmaga, Lechosław Putowski
dlatego rozwój pełnoobjawowego konfliktu serologiczne- surowicy Rh-ujemnej pacjentki i obecność antygenu D
go ma miejsce w kolejnych ciążach. w krwinkach płodu.
KonsekwencjÄ… ekspozycji na obce antygeny jest za- Schemat podawania immunoglobuliny anty-D [5, 9]:
poczÄ…tkowanie zÅ‚ożonej odpowiedzi immunologicznej, 1. Podanie 50 µg IgG anty-D wszystkim kobietom (do 13
w wyniku której dochodzi do wytworzenia przeciwciał tygodnia ciąży) i 300 ( w bardziej zaawansowanej cią-
skierowanych mniej lub bardziej swoiście przeciwko da- ży), u których wystąpiło:
nemu antygenowi. Pierwotna odpowiedz
immunologicz- poronienie ciąży samoistne lub sztuczne;
na powoduje wytworzenie przeciwciał z klasy IgM, które wyłyżeczkowanie jamy macicy z powodu ciąży ob-
nie mają zdolności przechodzenia przez barierę łożysko- umarłej;
wą. Natomiast wtórna odpowiedz
powoduje wytworzenie operacja ciąży ekotopowej;
przeciwciał IgG oraz IgE, IgD, IgA, jednak tylko immu- zaśniad groniasty;
noglobulina IgG ma znaczenie patogenne ponieważ dzięki krwawienie z dróg rodnych w I trymestrze ciąży.
swojemu maÅ‚emu rozmiarowi posiada zdolność przecho- 2. Podanie 300 µg IgG anty-D wszystkim kobietom, u któ-
dzenia przez barierę łożyskową i łączenia się z antygenami rych wystąpiło:
D błony komórkowej krwinek czerwonych płodu, w wyni- krwawienie w III trymestrze ciąży: przedwcześnie od-
ku czego błona komórkowa zostaje uszkodzona a erytrocyt dzielające się łożysko, łożysko przodujące (Jeśli udaje
ulega rozpadowi. Proces ten przebiega głównie w wątrobie się utrzymać ciążę dłużej niż 12 tygodni od podania IgG
i śledzionie płodu. Wykładnikiem przechodzenia przeciw- anty-D, zalecane jest powtórzenie tej samej dawki);
ciał do płodu może być ich stężenie w płynie owodnio- wykonano amniopunkcję z innych wskazań, niż dia-
wym. Podstawowym mechanizmem transportu przeciw- gnostyka konfliktu serologicznego;
ciał z organizmu matki do płodu jest transport aktywny. nastąpiło wewnątrzmaciczne obumarcie płodu;
W pierwszym trymestrze ciąży przechodzenie przeciwciał kobieta doznała tępego urazu brzucha;
do płodu jest niewielkie, ich większą ilość stwierdza się po wykonano obrót zewnętrzny;
16  18 tygodniu ciąży. Przenikalność przeciwciał anty-D profilaktycznie: między 28 a 32 tygodniem ciąży;
zwiększa się w miarę dojrzewania i starzenia się łożyska po porodzie przed upływem 72 godzin.
[7, 9]. Po urodzeniu dziecka kryteria do podania immunoglo-
buliny anty-D według Oleszczuka są następujące [5]:
brak cech immunizacji matki- w surowicy krwi nie-
PROFILAKTYKA KONFLIKTU
obecne przeciwciała anty-D;
SEROLOGICZNEGO
matka grupa krwi: Rh- ujemny;
noworodek: czynnik Rh-dodatni;
Wieloletnie stosowanie immunoprofilaktyki konflik- bezpośredni odczyn Coombsa ujemny we krwi pępo-
tów RhD przyczyniło sięw znacznym stopniu do obniże- winowej lub, jeśli jest dodatni nie jest to uwarunkowa-
nia częstości występowania tej patologii. Metodę zapobie- ne przeciwciałami anty-D.
gania immunizacji opracowano na podstawie obserwacji Niepowodzenia w stosowaniu profilaktyki immuno-
przenikania krwinek płodu do krwioobiegu matki oraz globuliną mogą być spowodowane [1, 2, 5]:
warunków, w jakich powstają przeciwciała skierowane zastosowaniem zbyt małej dawki w stosunku do ilości
przeciwko antygenom układu Rh. W profilaktyce kon- krwinek płodu w krążeniu matki;
fliktu serologicznego stosuje siÄ™ immunoglobulinÄ™ anty- wytworzeniem przez kobietÄ™ utajonej, niewykrywalnej
-D, która zapobiega immunizacji matki przez erytrocyty serologicznie, pierwotnej odpowiedzi immunologicz-
Rh-dodatniego płodu, poprzez neutralizację antygenów nej jeszcze przed zastosowaniem IgG anty-D;
płodowych, które przedostały się do krążenia matki, za- obecnością przeciwciał skierowanych przeciwko in-
nim zostaną rozpoznane przez jej układ immunologiczny nym antygenom krwinkowym niż antygen D;
i zanim zostanie wytworzony mechanizm pamięci immu- podaniem dawki zbyt póz
no (immunoglobulina anty-
nologicznej. Immunoglobulina anty-Rh nie chroni przed -D jest najbardziej skuteczna, gdy podaje siÄ™ jÄ… w czasie
reakcją uczuleniową na inne antygeny Rh-dodatnie (c, C, do 72 godzin po porodzie lub po narażeniu na działa-
e, E) [4, 6]. nie krwinek Rh-dodatnich);
ProfilaktykÄ™ konfliktu serologicznego dzielimy na [3, podaniem immunoglobuliny anty-D o nieodpowied-
6]: niej jakości (tzn. o słabej mocy), niemogącej się połą-
1. Profilaktykę nieswoistą, tj: czyć z odpowiednią ilością krwinek czerwonych płodu
przestrzeganie zasad transfuzjologii dotyczÄ…cych prze- przeniesionych do organizmu matki.
taczania wyłącznie krwi zgodnej grupowo pod wzglę-
dem poszczególnych antygenów układu czerwonokr-
PILOTAŻOWY PROGRAM PROFILAKTYKI
winkowego;
KONFLIKTU W ZAKRESIE CZYNNIKA RH
używanie jednorazowego sprzętu do wstrzyknięć;
unikanie zbędnych kontaktów z obcą krwią;
W PIERWSZEJ CI
ŻY
2. ProfilaktykÄ™ swoistÄ…, czyli podanie immunoglobuliny
anty-D. W 2004 Krajowi Konsultanci w Dziedzinach: położnic-
Warunkiem do wdrożenia immunologicznej terapii twa i ginekologii (prof. dr hab. n. med. Stanisław Radowic-
konfliktu serologicznego jest brak przeciwciał anty-D w ki) oraz transfuzjologii klinicznej (Dr hab. n. med. Magda-
Nr 1 (34)/2011 61
Istota konfliktu serologicznego i jego profilaktyka
lena A
ętowska), we współpracy z Instytutem Hematologii Nie rozpowszechniono programu na cały kraj ze wzglę-
i Transfuzjologii w Warszawie, rozpoczęli pilotażowy pro- du na to, że Narodowy Fundusz Zdrowia nie był zainte-
gram profilaktyki konfliktu Rh w pierwszej ciąży. W myśl resowany refundacją takiego postępowania. Obecnie sto-
przyjętych założeń do programu mogą być zakwalifikowa- sowanie immunoglobuliny anty  D w czasie ciąży nie
ne ciężarne, które spełniają następujące kryteria [12, 13]: jest obowiązkowe. Jakkolwiek Rekomendacje Polskiego
sÄ… Rh (-) ujemne; Towarzystwa Ginekologicznego [14] zalecajÄ…, aby zapro-
brak przeciwciał anty  Rh D w surowicy krwi ciężar- ponować podanie immunoglobuliny anty  D kobietom
nej; Rh ujemnym bez obecnych u nich przeciwciał anty  D
Rh (+) dodatni u partnera (partner wykonuje badanie w 28  30 tygodniu ciąży. Ciężarna sama wykupuje lek
odpłatnie, jeśli nie jest wykonane, ciężarna może zo- przepisany przez lekarza. Jakkolwiek nie wszystkie kobiety
stać zakwalifikowana tylko na podstawie jej wyników decydują się na tego rodzaju profilaktykę, ze względu na
badań). wysokie dla nich koszta.
Lekarz sprawujący opiekę nad ciężarną, kieruje ją w
26 tygodniu ciąży na: oznaczenie grupy krwi układu AB0
PIÅšMIENNICTWO
i antygenu D z układu Rh (o ile nie zostało wcześniej wy-
1. Lankiewicz B, Żupańska B. Znaczenie przeciwciał innych niż anty-D w chorobie
konane) oraz na badanie obecności przeciwciał odporno-
hemolitycznej płodu i noworodka. Gin. Pol. 2003; 74 (1): 48-54.
ściowych. Ciężarna jest zobowiązana zgłosić się z wyni-
2. Wielgoś M. Konflikt serologiczny matczyno-płodowy oraz choroba hemolityczna
kami badań do lekarza w 28 tygodniu ciąży. Na ich pod- w wyniku immunizacji antygenami innymi niż RhD. AM Warszawa 2003, s.7-21.
3. Bręborowicz G. H. Położnictwo i ginekologia. Wydawnictwo Lekarskie PZWL,
stawie zostaje zakwalifikowana do podania 2 ampułek 150
Warszawa 2008, 103-111.
źg immunoglobuliny ł  anty D. Lekarz wypełnia wtedy
4. WielgoÅ› M, Szaflik K, Bartkowiak R. Konflikt serologiczny i choroba hemolityczna
pierwszą stronę  Karty profilaktyki konfliktu Rh D . Jeśli
płodu. Ginekol. Dypl. 2008; Wyd. spec.: 130-131.
lek został podany wcześniej (27 tydzień) lub póz
niej (29
5. Oleszczuk J, Leszczyńska-Gorzelak B, Poniedziałek-Czajkowska E. Rekomendacje
 30 tydzień) należy wpisać w karcie, w którym tygodniu
postępowania w najczęstszych powikłaniach ciąży i porodu. Wydawnictwo
BiFolium, Lublin 2006, 66-73.
to nastąpiło. Po podaniu leku ciężarna otrzymuje  Kartę
6. Czajkowska M, Gałązka I, Tabor E, i wsp. Profilaktyka konfliktu serologicznego. Ann.
profilaktyki konfliktu Rh D wraz z informacjÄ… o obo-
Acad. Med. Siles. 2006; 60 (6): 544-547.
wiązku przekazania jej w Izbie Przyjęć Szpitala z chwilą
7. Zamłyński J, Bodzek P, Olejek A, i wsp. Wyniki opieki perinatalnej nad ciężarną z
zgłoszenia się do porodu. Dalej po upływie 6 miesięcy od
konfliktem serologicznym w materiale klinicznym. Gin. Pol. 2000; 71 (6): 514-518.
daty porodu ciężarna jest zobowiązana zgłosić się na bada- 8. Bodzek P, Olejek A. Konflikt serologiczny w zakresie czynnika Rh  diagnostyka i
leczenia. Lekarz 2005, dodatek pt. Choroby kobiece, 23-35.
nie kontrolne do Regionalnego Centrum Krwiodawstwa
9. GÄ…szewska M. Serologiczna diagnostyka konfliktu Rh i AB0. Bad. Diagn. 2001; 7(4):
i Krwiolecznictwa.
29-31.
Ośrodki prowadzące program zaopatrują się w pre-
10. Martius G, Breckwoldt M, Pfleiderer A. Ginekologia i Położnictwo. Wydawnictwo
parat immunoglobuliny Å‚  anty D i  KartÄ™ profilaktyki
Medyczne Urban&Partner, Wrocław 1997, 155-163.
konfliktu Rh D w Regionalnych Centrach Krwiodawstwa
11. Cerrato P. L. Już wkrótce walka z konfliktem serologicznym na tle czynnika Rh stanie
i Krwiolecznictwa nieodpłatnie. Lek należy przechowy- się o wiele łatwiejsza. Ginekol. Dypl. 2006; 8(46): 58-63.
12. Chazan B. Profilaktyka konfliktu serologicznego Rh w czasie ciąży. Wytyczne
wać w lodówce (+ 2 do + 6 0C), nie wolno go zamrażać.
Konsultanta Krajowego w dziedzinie położnictwa i ginekologii. Warszawa
Ośrodek prowadzący program jest zobowiązany do
10.01.2001.
przesyłania, co 6 miesięcy, list kobiet objętych profilaktyką
13. Pilotażowy Program Profilaktyki Konfliktu Rh w Pierwszej Ciąży. Warszawa, 4 maja
wraz z adresem zamieszkania.
2004 roku.
Program został wdrożony w województwach: podkar- 14. Rekomendacje Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego
w zakresie opieki przedporodowej w ciąży o prawidłowym przebiegu. Ginekol. Dypl.,
packim, śląskim, lubuskim, pomorskim, warmińsko  ma-
Wydanie Specjalne, 2008, 197  199.
zurskim, kujawsko  pomorskim oraz na terenie miasta
Radom, a od 1 lutego 2005 roku był prowadzony także Praca przyjęta do druku 18.04.2011
w województwie lubelskim [12, 13]. Praca zaakceptowana do druku:25.04.2011
62 Pielęgniarstwo XXI wieku