Stany naglące w opiece paliatywnej
Kotlińska-Lemieszek Aleksandra,A
uczak Jacek, Kluziak Maciej
SKRÓTY:
ZCHN- zaawansowana choroba nowotworowa
ZŻGG- zespół żyły głównej górnej
WCW- wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego
ZURK- zespół ucisku rdzenia kręgowego
NJ- niedrożność jelit
Stanem naglącym u chorych z zaawansowaną chorobą nowotworową (ZCHN)
nazywamy szybkie pogorszenie stanu chorego z nasileniem lub pojawieniem się niepokojących
objawów mogących stanowić bezpośrednie zagrożenie życia, związanych z tą chorobą,
leczeniem onkologicznym lub schorzeniami współistniejącymi (np. cukrzycą, chorobą
wieńcową). Poniżej omówiono tylko te stany naglące, które nie zostały opisane w innych
rozdziałach tego podręcznika. Uwzględniono również okres agonii. O postępowaniu, zakresie
diagnostyki i miejscu opieki (dom, szpital, hospicjum), decyduje stan kliniczny chorego,
odwracalność zmian i rokowanie oraz preferencje chorego poinformowanego o
zaawansowaniu choroby, aktualnej sytuacji i rokowaniu. Decyzje odnośnie postępowania
(intensywnej terapii lub leczenia wyłącznie objawowego włącznie z sedacją) wymagają zgody
chorego i (lub) jego opiekunów. Zagadnienie sedacji w opiece paliatywnej zostało opisane w
innym miejscu podręcznika.
Silny nieuśmierzony ból
DEFINICJA
Silnym bólem w przebiegu choroby nowotworowej nazywamy ból o nasileniu przekraczającym
6 wg 11-stopniowej skali numerycznej. Nagłe znaczne nasilenie bólu u chorego otrzymującego
właściwe leczenie przeciwbólowe nazywamy bólem przebijającym.
EPIDEMIOLOGIA
Ból silny, wymagający leczenia przy zastosowaniu silnych opioidów. występuje u ok. 70%
chorych z ZCHN. Bóle przebijające występują u ponad 60% chorych.
ETIOLOGIA I PATOGENEZA
Przyczyny silnego bólu mogą być zróżnicowana (np. złamanie patologiczne, ucisk na
korzenie nerwów rdzeniowych, kompresja rdzenia kręgowego, niedrożność jelit, przerzuty do
mózgu) i nie zawsze związane z rozwojem choroby nowotworowej (np.zawał serca, ostre
niedokrwienie kończyn). Nasilenie bólu przewlekłego może być spowodowane
przyjmowaniem zbyt małej dawki leku przeciwbólowego, nie przestrzeganiem zaleceń lekarza
(co szczególnie często dotyczy silnych opioidów, których rodzina szczędzi choremu, aby się
nie uzależnił lub nie był zbyt senny).
ROZPOZNANIE
Badanie przeprowadza się po zapewnieniu choremu wygodnej pozycji i podaniu środków
przeciwbólowych przynoszących ulgę.
POST
POWANIE
Silny ból ostry lub nasilenie bólu przewlekłego są wskazaniem do natychmiastowego podania
środków przeciwbólowych. U chorego, wcześniej leczonego silnymi opioidami należy
wstępnie podać dawkę morfiny doustnie (1/6 dawki dobowej),a przy braku efektu rozpocząć
podawanie morfiny i.v lub s.c. wg sposobu opisanego poniżej. W bólu silnym u chorych,
którzy przyjmowali wcześniej wyłącznie leki nieopioidowe (NSLPZ lub paracetamol) zaleca
się wstępnie słaby opiod (tramadol), a u chorych leczonych opioidami- należy niezwłocznie
zastosować silny opioid i.v.lub s.c. (przy trudnym dostępie do żył). Brak ulgi po tramadolu (w
2
dawce 25 mg ponawianej w odstępach 5 minut do łącznej dawki 150  200 mg), jest
wskazaniem do podania silnego opioidu, najlepiej morfiny, którą stosuje się interwencyjnie w
dawce po1-2 mg, powtarzanej w odstępach 5-10 minut-odstępy czasowe są podyktowane
wolnym przechodzeniem morfiny przez barierę krew-mózg (niektórzy autorzy zalecają
fentanyl działający natychmiast). Zastosowanie opioidów należy poprzedzić podaniem
metoklopramidu. (10mg i.v.).W bólach głowy wywołanych przerzutami do mózgu podaje się
jednocześnie mannitol oraz deksametazon do 16 mg/dobę. W bólach z ucisku na pnie
nerwowe należy podać dodatkowo deksametazon w dawce 8-16 mg. Postępowanie w
kompresji rdzenia opisano poniżej. W bólach kolkowych brzucha leczenie opioidami uzupełnia
się o środki spazmolityczne. W utrzymującym się bólu spoczynkowym u chorego
oczekującego na dalszą diagnostykę (RTG kości, konsultacja chirurga itd.), należy rozważyć
zwiększenie dawek opiodów, podanie ketonalu lub metamizolu i.v. oraz dołączenie
midazolamu (wstępnie i.v.lub s.c.0.5-1 mg,, a następnie 10-20 mg/d).Brak ulgi w bólu w
leczeniu domowym jest wskazaniem do pilnego przyjęcia chorego na oddział opieki
paliatywnej, po wykluczeniu chirurgicznych i internistycznych przyczyn silnego bólu.
U chorych, u których morfina podawana i.v., często w skojarzeniu z midazolamem nie
przynosi ulgi lub efekt jest krótkotrwały należy rozważyć zastosowanie propofolu, który
podaje się w dawce 10-20 mg i.v.(ponawianej w razie potrzeby co 5-10 min) lub ketaminy,
rozpoczynając od dawki testowej i.v. wynoszącej 5 mg. Przy dobrym efekcie tej lub 10
podwojonej dawki ketaminy, należy kontynuować leczenie, najlepiej w postaci infuzji i.v.lub
s.c.(od 0,7 mg/kg/d).
POWIKA
ANIA LECZENIA OPIOIDAMI
Jeżeli zastosowanie opioidów w zwiększonej dawce, co zdarza się sporadycznie przy
właściwym dawkowaniu, wywoła depresję ośrodka oddechowego (liczba oddechów 8/min),
należy niezwłocznie zastosować nalokson- w dawce wstępnej 0,1-0,2 mg (najlepiej i.v.), z
3
następową infuzją ciągłą, zwłaszcza u chorych otrzymujących preparaty o długim czasie
działania.
Zespół żyły głównej górnej (ZŻGG)
EPIDEMIOLOGIA
ZŻGG występuje u 3% chorych z rakiem płuc oraz u 8% chorych w przebiegu chłoniaków.
Najczęstszą przyczynę stanowią guzy śródpiersia wywodzące się z raka odoskrzelowego
(75%, w tym u 40%- drobnokomórkowego) oraz chłoniaki śródpiersia w 10-15%.
PATOGENEZA
Do zwężenia żyły głównej górnej dochodzi na skutek ucisku z zewnątrz, nacieku
nowotworowego ściany żyły i zakrzepu wewnątrz światła żyły.
OBRAZ KLINICZNY
Objawy są następstwem wzrostu ciśnienia żylnego powyżej miejsca zwężenia, a ich nasilenie
zależy od wydolności obocznego krążenia żylnego. Na obraz kliniczny składa się szereg
objawów związanych z utrudnieniem odpływu krwi z mózgu, uciskiem tchawicy i przełyku
przez guz śródpiersia oraz zajęciem nerwu krtaniowego wstecznego, takich jak: bóle i zawroty
głowy, duszność, chrypka, zaburzenia widzenia, trudności w połykaniu, rzadziej występują
drgawki związane ze wzrostem ciśnienia śródczaszkowego.
ROZPOZNANIE
Badaniem stwierdza się zasinienie oraz obrzęk twarzy i szyi, stałe wypełnienie żył szyjnych,
poszerzenie żył powierzchownych na klatce piersiowej, obrzęk kończyn górnych.
POST
POWANIE
Leczenie ma na celu poprawę powrotu żylnego z obszaru położonego powyżej zwężenia.
Zaleca się niezwłoczne podanie glikokortykoidów oraz zastosowanie radioterapii.
Deksametazon podawany jest w dawce wstępnej 16-32 mg i.v./d przez okres 7 dni, ze
stopniową redukcją dawki. W przypadku chłoniaków i raka drobnokomórkowego płuc
4
zastosowanie radioterapii należy poprzedzić chemioterapią. W pozostałych przypadkach
radioterapia jest postępowaniem z wyboru. Podejmuje się próby wprowadzania stentu do żyły
głównej górnej. Z uwagi na silną duszność u wielu chorych zachodzi konieczność stałego lub
czasowego stosowania leków zmniejszających uczucie duszności. Skuteczne mogą już być
dawki wstępne morfiny: 2,5-5 mg podawane p.o. co 4 godziny oraz doraz
nie, a u chorych,
którzy wcześniej otrzymywali morfinę z powodu bólu- dawki zwiększone o 50%. W znacznym
nasileniu duszności terapię należy rozpoczynać od podawania morfiny i.v. od dawki 1 2 mg
podawanej w odstępach 10 min, a po opanowaniu duszności- we wlewie ciągłym. Przy braku
dostatecznego efektu morfiny należy dołączyć midazolam we wstępnej dawce 0,5 mg i.v. z
ostrożnym stopniowym zwiększaniem dawki w zależności od efektu klinicznego.
ROKOWANIE
Poprawę kliniczną utrzymującą się średnio do 3 miesięcy obserwuje się u 50-95% chorych.
Hiperkalcemia
DEFINICJA
Hiperkalcemię charakteryzuje podwyższenie poziomu wapnia skorygowanego w surowicy po-
wyżej 2,8 mmol/l.
EPIDEMIOLOGIA
Hiperkalcemia jest częstym zaburzeniem metabolicznym- występuje u ok.10% chorych z
ZCHN, najczęściej w przebiegu szpiczaka, raka piersi, oskrzeli i nerek, chociaż jak się wydaje
w związku z regularnym stosowaniem bisfosfonianów w ostatnim okresie częstość tego
groz
nego powikłania zmalała.
ETIOLOGIA I PATOGENEZA
5
Najczęstszą przyczynę stanowią procesy osteolizy u chorych z przerzutami do kości (do 80%
chorych), może rozwinąć się również pod wpływem wytwarzanego przez niektóre nowotwory
hormonu parathormono-podobnego lub 1,25(OH) D w chorobie Hodgkina.
2 3
OBRAZ KLINICZNY
Hyperkalcemia pozostaje często nierozpoznana, gdyż nieswoiste objawy mogą być oceniane
jako oznaki progresji choroby nowotworowej. Należą do nich: ogólne osłabienie, nudności,
wymioty, wielomocz ( prowadzące do odwodnienia) i zaparcie stolca, a w póz
niejszym okresie
senność, splątanie, zaburzenia rytmu serca i inne.
POST
POWANIE
Chory z hiperkalcemią wymaga pilnej hospitalizacji. Standardowe leczenie obejmuje
uzupełnienie niedoborów płynów (2-3 l/d) oraz podanie i.v. bifosfonianów (np. 90 mg
pamidronianu w infuzji dożylnej po wstępnym nawodnieniu). Normalizację poziomu wapnia
obserwuje się u 80% chorych po upływie 3 do 7 dni. Bisfosfoniany mogą być nieskuteczne w
przypadku hiperkalcemii powodowanej czynnikami innymi niż przerzuty do kości. Kalcytonina
jest obecnie rzadko stosowana (efekt występuje szybko- 1-4 godzin, jednak jedynie u ok. 30%
chorych). Diuretyki pętlowe zwiększają wydalanie wapnia. Zastosowanie steroidów należy
ograniczyć do chorych z hyperkalcemią w przebiegu szpiczaka, chłoniaków i raka piersi.
Wdrożenie właściwego leczenia prowadzi w krótkim czasie zwykle 2-4 dni- do ustąpienia
objawów hyperkalcemii. Leczenie podtrzymujące polega na okresowym podawaniu
preparatów dożylnych bifosfonianów (co 3-4 tygodnie po badaniu poziomu wapnia oraz
kreatyniny w surowicy).
MONITOROWANIE
Należy przeprowadzać regularny pomiar stężenia elektrolitów, wapnia i kreatyniny.
Wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego(WCW)
EPIDEMIOLOGIA
6
Przerzuty do mózgu występują u 25% pacjentów z chorobą nowotworową ( najczęściej w
raku piersi, płuc i czerniaku).
OBRAZ KLINICZNY
Do objawów wskazujących na WCW należą: ból głowy, nudności, wymioty, senność,
zaburzenia świadomości.
POST
POWANIE
U chorych z guzem pierwotnym lub przerzutami do mózgu lub podejrzeniem przerzutów,
należy niezwłocznie zastosować steroidy (deksametazon- w dawce 8-16 mg/d lub wyższej)
oraz leki moczopędne. W zależności od stanu klinicznego chorego w okresie przed
pogorszeniem oraz obrazu klinicznego i oczekiwanej poprawy należy rozważyć zastosowanie
mannitolu. Po uzyskaniu poprawy, która następuje zwykle po kilku dniach leczenia, dawkę
deksametazonu należy stopniowo zmniejszać do skutecznej dawki podtrzymującej Chorych, u
których nie stosowano wcześniej napromieniania mózgu, należy po uzyskaniu poprawy stanu
klinicznego skierować na konsultację onkologiczną.
Zespół ucisku rdzenia kręgowego (ZURK)
EPIDEMIOLOGIA
ZURK występuje u około 5-10 % chorych w ZCHN, najczęściej w raku płuc, piersi, gruczołu
krokowego, chłoniaku i szpiczaku.
ETIOLOGIA I PATOGENEZA
Najczęstszą przyczynę stanowi ucisk rdzenia przez guz rozwijający się w trzonie kręgu (85%),
rzadziej w tkankach przykręgosłupowych, chłoniak lub inny nowotwór (np.rak jąder)
naciekający rdzeń kręgowy przez otwory międzykręgowe, przerzut nowotworowy w oponach
mózgowo-rdzeniowych lub guz rdzenia. Objawy ucisku rdzenia w większości przypadków
dotyczą odcinka piersiowego kręgosłupa (70%), lędz
wiowo-krzyżowego- 20% oraz
szyjnego-10%. U chorych z rakiem piersi, płuc i gruczołu krokowego obserwuje się częściej
7
kompresję rdzenia w odcinku piersiowym, a w nowotworach umiejscowionych w miednicy- w
odcinku lędz
wiowo-krzyżowym.
OBRAZ KLINICZNY
Do objawów wyprzedzających ZURK, niejednokrotnie lekceważonych przez lekarza, należą
bóle okolicy przykręgosłupowej, najczęściej o charakterze korzeniowym: opasujące- jeżeli
ucisk dotyczy odcinka piersiowego lub promieniujące do kończyn (odcinek szyjny i
lędz
wiowo-krzyżowy). Występowanie charakterystycznego bólu u chorego, u którego
rozpoznano zmiany w kręgach na podstawie zdjęcia RTG zapowiada wystąpienie kompresji
rdzenia u 60-70% chorych. Bóle mogą poprzedzać inne cechy kompresji o tygodnie lub
miesiące, stąd bardzo ważna rola wczesnego rozpoznania. Alarmującymi objawami są
osłabienie kończyn, które początkowo obejmuje części dystalne, w póz
niejszym okresie
również proksymalne, oraz zaburzenia czucia ( zniesienie czucia, parestezje- podobnie
początkowo odczuwane w obrębie dłoni i stóp). Objawem świadczącym o znacznym
zaawansowaniu procesu są zaburzenia układu autonomicznego ( bezwiedne oddawanie moczu
i stolca). Rzadko pierwszym objawem są porażenia.
ROZPOZNANIE
Rozpoznanie jest niestety często stawiane zbyt póz
no.W wielu przypadkach w badaniu można
stwierdzić bolesność wyrostków kolczystych, zmiany w zakresie odruchów, objaw
Babińskiego, zaburzenia czucia (brodawka sutka = poziom Th4, pępek = Th10) i osłabienie
siły mięśniowej. Cechę charakterystyczną stanowią gwałtowne przeszywające bóle wzdłuż
kończyn i tułowia występujące przy zgięciu szyi i kaszlu. Bóle nasilają się w pozycji leżącej,
pozycja siedząca przynosi ulgę. Lokalizacja zmian w odcinku lędz
wiowo-krzyżowym daje
obraz zespołu stożka rdzeniowego (zaburzenia mikcji, defekacji, czucia w segmentach
krzyżowych, impotencja; funkcje ruchowe są zwykle niezmienione), lub zespołu ogona
końskiego (porażenie wiotkie kończyn z zaburzeniami czucia, niedowładem zwieraczy, bólami
8
korzeniowymi).
Badaniem obrazowym z wyboru jest MR, który w odróżnieniu od RTG umożliwia ocenę nie
tylko kręgosłupa, ale także rdzenia kręgowego.
POST
POWANIE
Przy podejrzeniu ZURK należy chorego skierować do onkologa w celu napromieniania (co u
70% chorych zapobiega rozwojowi dalszych powikłań) oraz w zależności od nasilenia
objawów- zastosować kortykosteroidy. U chorego z objawami kompresji rdzenia należy
natychmiast wdrożyć leczenie zmniejszające obrzęk rdzenia przez podanie dożylnie 16-32 mg
deksametazonu ( niektórzy autorzy zalecają dawki do 100 mg w pierwszych dniach leczenia), z
następową pilną radioterapią  najlepiej w dniu postawienia diagnozy.
Wcześnie podjęte leczenie chirurgiczne polegające na usunięciu trzonu kręgu i stabilizacji
kręgosłupa może przywrócić prawidłową funkcję neuronów rdzenia. Należy rozważyć takie
leczenie u chorych w dobrym stanie ogólnym (Karnofsky >50), rokujących kilkumiesięczne
przeżycie, gdy objawy postępują mimo radioterapii.
ROKOWANIE
U 35% chorych, u których wystąpiły niedowłady kończyn oraz u 5% chorych z porażeniem
kończyn obserwuje się poprawę w odpowiedzi na natychmiastowe napromienianie(do 48
godzin zmiany odwracalne). Nie wykazano przewagi leczenia z zastosowaniem radioterapii w
połączeniu z laminektomią nad leczeniem wyłącznie radioterapią.
Niedrożność jelit (NJ)
EPIDEMIOLOGIA
NJ występuje u 25-40% chorych z ZCHN , przy czym u około 30% przyczyna nie jest
związana z chorobą nowotworową.
ETIOLOGIA I PATOGENEZA
9
NJ występuje najczęściej w przebiegu nowotworów złośliwych jajnika (ok. 30-40%) i
przewodu pokarmowego (żołądka, jelita grubego i trzustki) oraz w rozsiewie nowotworowym
do jamy brzusznej. W rozpoznaniu należy uwzględnić niedrożność mechaniczną (obturację
jelita) oraz niedrożność porażenną, powstałą w następstwie naciekania splotów śródściennych
jelit lub zaburzeń metabolicznych i elektrolitowych. Należy pamiętać, że również szereg leków
(m.in. spazmolityki, opioidy) poprzez swoje właściwości spowalniające ruchy perystaltyczne
jelit może przyczyniać się do wystąpienia niedrożności, także pośrednio na skutek silnych
zaparć.
10
OBRAZ KLINICZNY
Typowe objawy NJ to: nawracające kolki brzuszne, uporczywe nudności i wymioty
(początkowo treścią pokarmową i żółciową, póz
niej zastoinową, cuchnącą), zatrzymanie
gazów i stolca. W badaniu stwierdza się zwykle bębnicę, perystaltyka może być wzmożona, o
metalicznych tonach lub niesłyszalna. W badaniu per rectum bańka odbytnicy jest zwykle
pusta, jednak obecność stolca nie wyklucza niedrożności.
ROZPOZNANIE
Diagnostyką radiologiczną można potwierdzić rozpoznanie oparte na obrazie klinicznym, co u
chorego w ciężkim stanie klinicznym może być okupione dodatkowymi cierpieniami i o ile nie
zmienia decyzji leczniczych jest niewłaściwe. Rutynowo należy przeprowadzić konsultację
chirurgiczną (wyjątkiem są chorzy w ciężkim stanie ogólnym).
POST
POWANIE
11
W przypadku możliwości wykonania zabiegu chirurgicznego jest to leczenie z wyboru.
Przygotowanie do zabiegu, należy prowadzić na oddziale chirurgii, a leczenie wyłącznie
objawowe w domu lub w oddziale opieki paliatywnej. Celem jest zapewnienie ulgi w
dolegliwościach: bólach kolkowych, nudnościach (często bardziej dokuczliwych niż wymioty)
oraz wymiotach. Leki podaje się s.c., regularnie co 4 godziny lub w postaci stałej infuzji, po
przygotowaniu w jednej strzykawce: opioidy (tramadol lub morfina) łącznie z lekami
przeciwwymiotnymi (takimi jak metoklopramid, haloperydol, lewomepromazyna, pochodne
hioscyny). Jeżeli podanie metoklopramidu nasila bóle kolkowe lek ten należy zastąpić
butylobromkiem hioscyny (działaniu spasmolitycznemu leku towarzyszy zmniejszenie sekrecji
w żołądku i jelitach) w dawce 40-120 mg/d, podawanym łącznie z haloperydolem (5-15 mg/d)
lub lewomepromazyną (od 6,25 do 25 mg/dobę). Lekiem ostatniego rzutu jest analog
somatostatyny-oktreotyd- stosowany w ciągłym wlewie s.c.(od 300 źg/d). Zgłębnikowanie
żołądka może być jedyną skuteczną metodą odbarczenia przewodu pokarmowego, często z
le
tolerowaną- stąd celowe jest uprzednie podanie
midazolamu s.c. w małych podzielonych dawkach od 1-2 mg. W każdym przypadku
nieoperacyjnej niedrożności przewodu pokarmowego, zwłaszcza jeżeli niedrożność ta dotyczy
żołądka lub dwunastnicy, należy podjąć tygodniową próbę leczenia deksametazonem w dawce
16-32 mg i.v./d i metoklopramidem 40-60 mg/d. Potrzebę prowadzenia nawadniania u
chorych w ciężkim stanie ogólnym w okresie postępowania objawowego należy rozważyć
indywidualnie, ponieważ jak wiadomo nie zmienia ono w sposób istotny rokowania. Należy
zadbać o higienę jamy ustnej i częste zwilżanie śluzówek
Złamania kości.
ETIOLOGIA I PATOGENEZA
Złamania, najczęściej dotyczą miejsc objętych procesem nowotworowym i osteoporozą
(przerzuty do trzonów kręgów, kości udowej i ramiennej w przebiegu raka piersi- 50%
12
przypadków złamań patologicznych, oskrzela, gruczołu krokowego, jelita grubego, nerki,
szpiczaka i innych).
ROZPOZNANIE
U chorych leżących, patologiczna ruchomość bywa trudna do rozpoznania; zwraca uwagę
silny ból o nowym umiejscowieniu, nasilający się przy ruchach biernych, pogrubienie obrysów
kończyny, nieprawidłowe, przymusowe ułożenie i skrócenie kończyny.
POST
POWANIE
U chorych ze złamaniami bardzo ważne jest uśmierzenie bólu w spoczynku i zapewnienie
możliwości bezbolesnej zmiany pozycji i wykonywania czynności pielęgnacyjnych,
zabezpieczenie w środki przeciwbólowe na okres transportu do szpitala (np. na badania RTG,
przewóz na oddział chirurgiczny itd.). W tym celu należy (poza wstępnym unieruchomieniem
złamania) podawać opioidy, małe dawki midazolamu i ketaminy (5-15mg, pod nadzorem
anestezjologa!), ewentualnie ostrzyknąć miejsce złamania 10 ml 0,25% bupiwakainy. Nawet u
chorego ze złamaniem patologicznym w możliwe jest zastosowanie chirurgicznego zespolenia i
póz
niejszej radioterapii. Istotna jest prewencja złamań przez profilaktyczną stabilizację kości
narażonych na złamanie.
Agonia
Agonia u pacjentów z ZCHN poprzedzana objawami preagonalnymi trwa kilka do
kilkudziesięciu godzin. Nagły zgon na przykład na skutek krwotoku lub zatoru płucnego,
występuje rzadko. Większość umierających ma zaburzenia świadomości, co utrudnia
komunikowanie się, a ból i dolegliwości wywołane niewygodnym ułożeniem, pragnieniem,
gorączką i zaleganiem moczu, sygnalizuje grymasami, jękami i pobudzeniem psychoruchowym,
często lepiej odczytywanymi przez osoby bliskie aniżeli personel medyczny. Rysy twarzy są
zaostrzone, tętno nitkowate, kończyny chłodne, blade, oddech charczący, przyspieszony,
przerywany (Cheyne-Stokesa). Warunkiem dobrej opieki jest stała obecność osoby bliskiej,
13
wspieranej przez personel medyczny, doświadczony w sprawowaniu opieki nad umierającymi
chorymi. Przytomnym chorym można początkowo podawać małe ilości ulubionych płynów,
zwilżać język i śluzówki, zapewnić wygodne ułożenie. Należy dokonać zmiany drogi
podawania leków z doustnej na podskórną, rzadziej dożylną, kontynuuje się leczenie opioidami
przezskórnymi. Czynności pielęgnacyjne należy ograniczyć do niezbędnych, unikać hałasu,
ostrego światła i towarzystwa więcej niż jednej lub dwóch osób. Zaleca się stosowanie pieluch,
ograniczając cewnikowanie. Wszelkie bolesne zabiegi należy wykonywać w sedacji. Jeżeli
chory sygnalizuje ból, należy zwiększyć dawkę analgetyku o 30-50%. Dołączenie do
stosowanego opioidu butylobromku hioscyny (od 10-20 mg/ 4 godz. s.c.) zapobiega
nagromadzeniu wydzieliny w drogach oddechowych i charczącemu oddechowi. Odsysanie
niestosowne i mało skuteczne - przysparza dolegliwości! Nawadnianie dożylne nie zalecane,
może prowadzić m.in. do zwiększenia ilości wydzieliny i nasilenia rzężeń. U chorych z
dusznością, nasilonym lękiem lub pobudzeniem psychomotorycznym należy podać midazolam-
podskórnie lub dożylnie, od dawki jednorazowej 0,5-1mg, a po opanowaniu objawów- w
postaci ciągłej infuzji (od 10-15 i więcej mg/d). Gorączkę zwalcza się zwykle przez podanie
paracetamolu lub metamizolu doodbytniczo lub dożylnie. W bolesnym zaleganiu moczu należy
wykonać cewnikowanie pęcherza w warunkach sedacji i po znieczuleniu cewki moczowej
żelem lignokainowym. W rzadkich przypadkach może być konieczne nadłonowe nakłucie
pęcherza moczowego (wenflonem o przekroju światła 2 mm, po znieczuleniu miejscowym
skóry).
W obliczu śmierci chorzy mogą mieć różne obawy: czy będą cierpieć ból i duszności, czy w
czasie umierania będzie towarzyszył im ktoś bliski, niepokoją się o los swoich najbliższych,
przeżywają często nierozpoznawalne cierpienia egzystencjalne- duchowe. Należy zapewnić
posługę kapłańską. Wiele uwagi i troski należy poświęcić osobom bliskim , dla których
umieranie chorego jest z
ródłem wielkiego cierpienia. Istotne jest, szczególnie w szpitalu,
14
stworzenie przez personel medyczny atmosfery wsparcia opartej na empatii i dobrym
komunikowaniu się (bieżący przekaz informacji o progresji procesu umierania, objawach oraz
zastosowanym postępowaniu), obecność przy umierającym i zmarłym, poszanowanie dla ciała,
okazanie współczucia rodzinie (kondolencje).
Najważniejsze leki stosowane w leczeniu stanów naglących w ZCHN (leki te wchodzą w
skład zestawu torby podręcznej lekarza):
1. analgetyki: tramadol, morfina, ketoprofen, metamizol, butylobromek hioscyny
2. leki przeciwwymiotne: metoklopramid, butylobromek hiocyny, haloperydol, lewome-
promazyna, ondansetron
3. leki stosowane w leczeniu objawowym duszności: morfina, midazolam, lorazepam
4. leki sedatywne i neuroleptyczne: midazolam, haloperydol, lewomepromazyna
5. kortykosterydy: deksametazon
6. nalokson
Preferowaną drogą podawania leków jest droga doustna.. Droga dożylna ma zastosowanie w
przypadku podawania leków w celu doraz
nego szybkiego uśmierzenia silnych dolegliwości.
Alternatywę stanowi możliwa do stosowania zarówno przez lekarza, pielęgniarkę, jak i
opiekunów chorego droga podskórna (zob.niżej), droga podjęzykowa (np. w przypadku
buprenorfiny, lorazepamu) lub doodbytnicza. Podawanie leków domięśniowe należy
ograniczyć do sytuacji doraz
nych, jednorazowych. Leki przezskórne (buprenorfina i fentanyl)
nie nadają się do stosowania w sytuacjach naglących ze względu na powolne osiąganie pełnego
efektu, poza tym powinno się je stosować dopiero po określeniu dobowego zapotrzebowania
na opioidy. Podobnie preparaty morfiny o zmodyfikowanym uwalnianiu nie mogą być
stosowane doraz
nie.
UWAGA: Mieszaninę leków do regularnego podawania podskórnego przez igłę typu
 motylek można przygotowywać w jednej strzykawce. Wygodną metodę stanowi mieszanie
leków w strzykawce 20 ml, przy założeniu podawania jednorazowej dawki 2 ml (typowo: 2 ml
co 4 godziny, 3 ml na noc). W zasadzie nie powinno się łączyć więcej niż 3 preparatów w
jednej strzykawce. Szereg leków nie wykazuje niezgodności, np.: tramadol lub morfina z
metoklopramidem, haloperydolem, midazolamem, butylobromkiem hioscyny i
lewomepromazyną. Jeżeli chory przebywa w domu, jego rodzina może samodzielnie podawać
leki tą drogą.
15
Przykład 1.
Chory dotąd nie przyjmujący opioidów otrzymał 25 mg tramadolu i.v. Ta dawka leku była
skuteczna, jednak po kilku minutach, zaczął odczuwać nudności. Należy zatem do tramadolu
dołączyć antyemetyk. Można zastosować mieszaninę o składzie:
tramadol 300 mg (3 amp. po 100 mg) (=30 mg na dawkę),
metoclopramid 50-60 mg (5-6 amp. po 10 mg)(=5-6 mg na dawkę),
haloperydol 2,5-5 mg (�-1 amp.po 5 mg) (=0,25-0,5 mg na dawkę),
0,9% Sol. Natrii Chlorati do 20 ml;
dawkowanie 2 ml co 4 godziny, 3 ml na noc podskórnie, 2 ml doraz
nie.
Przykład 2.
Wskutek pogorszenia się stanu ogólnego chory traci możliwość doustnego przyjmowania
morfiny o zmodyfikowanym uwalnianiu, dotąd z dobrym efektem stosowanej w dawce 2 x 180
mg =360 mg/d. Dawka ta odpowiada 120 mg morfiny podawanej s.c (1/3 dawki p.o.). U
chorego stwierdza się także znaczne zaleganie w górnych drogach oddechowych. Leki można
podawać w postaci ciągłej infuzji lub w dawkach podzielonych. Proponowany skład
strzykawki to:
morfina 200 mg (10 amp.po 20 mg/1 ml) (=20 mg na dawkę),
butylobromek hioscyny 60 mg (3 amp. po 20mg/1 ml)(=6 mg na dawkę),
0,9% Sol. Natrii Chlorati do 20 ml;
dawkowanie  2 ml co 4 godziny, 3 ml na noc s.c., doraz
nie- również 2 ml. Do powyższego
zestawu można dołączyć np.midazolam 5-15 mg (jednorazowa dawka 0,5-1,5 mg)- w razie
towarzyszącego lęku lub duszności, lewomepromazynę od 25 mg ( jednorazowa dawka 2,5
mg)- w razie objawów splątania i pobudzenia psychicznego.
16