Kurs podstawowy
WYBRANE PROBLEMY
WYBRANE PROBLEMY
ZAKAŻEC
SZPITALNYCH
ZAKAŻEC
SZPITALNYCH
Część I - Pojęcia podstawowe
C
Dr med .Paweł Grzesiowski
Krajowa Grupa Robocza ds. zakażeń szpitalnych
Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego
Warszawa, 2004 r
Program edukacyjny, który udostępniamy Państwu na stronach internetowych
Głównego Inspektoratu Sanitarnego jest częścią szerokiej akcji edukacyjnej w zakresie
zakażeń szpitalnych podjętej z inicjatywy GIS i Krajowej Grupy Roboczej ds. zakażeń
szpitalnych działającej w Narodowym Instytucie Zdrowia Publicznego w Warszawie.
Program ma na celu umożliwienie poznania podstaw zagadnień związanych z
zakażeniami szpitalnymi, poszerzenie wiedzy wśród pracowników Państwowej Inspekcji
Sanitarnej, pracowników szpitali, studentów medycyny oraz innych zainteresowanych osób.
Kurs podstawowy obejmuje 2 moduły:
Moduł 1: Pojęcia podstawowe
Moduł 2: Podstawy programu kontroli zakażeń szpitalnych
W każdym module proponujemy część teoretyczną oraz sprawdzającą obejmującą ćwiczenia
testowe i opisowe.
Uczestnicy, którzy uzyskają wymaganą liczbę punktów z każdego sprawdzianu, otrzymają
certyfikat ukończenia kursu sygnowany przez Główny Inspektorat Sanitarny i Narodowy
Instytut Zdrowia Publicznego.
Treść prezentacji
" Informacja o autorze
" Informacja wstępna
" Definicje ogólne
" Podziały zakażeń szpitalnych
" Definicje zespołów chorobowych
" Czynniki ryzyka zakażeń szpitalnych
Informacja o autorze
Dr med. Paweł Grzesiowski  ur. 1963, pediatra,
kierownik Zakładu Profilaktyki Zakażeń i Zakażeń
Szpitalnych Narodowego Instytutu Zdrowia
Publicznego, członek Krajowej Grupy Roboczej
ds. Zakażeń Szpitalnych.
Autor jest czynnym wykładowcą, autorem
publikacji z dziedziny zakażeń szpitalnych,
koordynatorem programu OPTY-EARSS-ESAC,
przewodniczącym Stowarzyszenia Higieny
Lecznictwa
Informacje wstępne
Krajowa Grupa Robocza ds. zakażeń szpitalnych
powstała w 1997 roku w Warszawie pod
kierownictwem Konsultanta Krajowego ds.
mikrobiologii klinicznej.
Grupa skupia ekspertów z różnych dziedzin, w
tym lekarzy, mikrobiologów, pielęgniarki i
specjalistów z zakresu zdrowia publicznego.
_________________________________
Adres i kontakt: 00-725 Warszawa, u. Chełmska 30/34
tel: [phone]; mail: [e-mail]
Krajowa Grupa Robocza ds. zakażeń szpitalnych powstała w 1997 roku w Warszawie
pod kierownictwem Konsultanta Krajowego ds. mikrobiologii klinicznej prof. dr hab. med.
Walerii Hryniewicz. Grupa skupia ekspertów z różnych dziedzin, w tym lekarzy,
mikrobiologów, pielęgniarki i specjalistów z zakresu zdrowia publicznego. Powołanie Grupy
miało na celu stymulację badań w zakresie epidemiologii, profilaktyki i terapii zakażeń
szpitalnych, praktyczne rozwiązywanie problemów w szpitalach, w tym opracowywanie
ognisk epidemicznych, a także organizację kompleksowego programu edukacyjnego dla
pracowników szpitali w zakresie nadzoru i kontroli zakażeń szpitalnych.
Informacje wstępne cd.
Informacje wstępne
Zakres działań Krajowej Grupy Roboczej
obejmuje:
" badania podstawowe w zakresie
epidemiologii, profilaktyki i terapii zakażeń
szpitalnych,
" praktyczne rozwiązywanie problemów w
szpitalach, w tym opracowywanie ognisk
epidemicznych,
" edukacja i promocja zasad nadzoru i kontroli
zakażeń szpitalnych oraz działalność
wydawnicza.
Największe osiągnięcia Krajowej Grupy Roboczej ds. zakażeń szpitalnych to
opracowanie jedynego w Polsce kompleksowego programu nadzoru i kontroli zakażeń
szpitalnych, przeprowadzenie szkoleń dla zespołów ds. zakażeń szpitalnych ponad 250
polskich szpitali, publikacja oryginalnego wydawnictwa: Praktyczne zasady kontroli zakażeń
szpitalnych (2000 r) zaakceptowanego przez Główny Inspektorat Sanitarny, wygaszenie
kilkunastu groz
nych epidemii szpitalnych.
Członkowie Krajowej Grupy Roboczej biorą udział w pracach legislacyjnych (m.in.
nad Ustawą o Zakażeniach i Chorobach Zakaz
nych), pracach komisji ekspertów ds. nadzoru
epidemiologicznego kraju, a także wielu spotkaniach krajowych i zagranicznych towarzystw
naukowych i grup eksperckich.
Współpraca Krajowej Grupy Roboczej
ds. zakażeń szpitalnych
1. Krajowy Ośrodek Referencyjny ds.
Lekowrażliwości Drobnoustrojów (od 1997 r.)
- obecnie działa w Narodowym Instytucie Zdrowia
Publicznego w Warszawie
- zakres działalności: monitorowanie lekooporności
na skalę krajową, rekomendacje diagnostyki dla
laboratoriów oraz potwierdzanie mechanizmów
lekooporności
Kompleksowy program nadzoru nad zakażeniami szpitalnymi wymaga szerokiej
współpracy różnych ośrodków referencyjnych, w szczególności dysponujących
zaawansowanymi technologiami w zakresie badań mikrobiologicznych, molekularnych
i epidemiologicznych.
2. Centrum Mikrobiologii i Chorób
Zakaz
nych w Narodowym Instytucie
Zdrowia Publicznego w Warszawie
" zakłady naukowo-badawcze
" krajowe ośrodki referencyjne
" zakres działalności: prace badawczo-
rozwojowe w zakresie epidemiologii i
molekularnych mechanizmów powstawania
i szerzenia się lekooporności.
Początkowo Centralne Laboratorium Surowic i Szczepionek w Warszawie (CLSiS),
a obecnie Centrum Mikrobiologii i Chorób Zakaz
nych wchodzi w skład Narodowego
Instytutu Zdrowia publicznego (NIZP) utworzonego w 2002 roku. Centrum spełnia rolę
nowoczesnego ośrodka referencyjnego w zakresie mikrobiologii i chorób zakaz
nych,
dysponując zarówno dużym potencjałem naukowym i edukacyjnym, jak również
możliwościami monitorowania sytuacji epidemiologicznej w kraju, wdrażania programów
kontroli zakażeń, a także szybkiego reagowania w przypadku zagrożenia epidemicznego.
W ramach Zespołu działają: ZAKA
AD PROFILAKTYKI ZAKAŻEC
I ZAKAŻEC

SZPITALNYCH, ZAKA
AD MIRKOBIOLOGII I EPIDEMIOLOGII KLINICZNEJ,
ZAKA
AD MIKROBIOLOGII MOLEKULARNEJ, KRAJOWY OŚRODEK
REFERENCYJNY DS. LEKOWRAŻLIWOŚCI DROBNOUSTROJÓW, KRAJOWY
OŚRODEK REFERENCYJNY DS. BAKTERYJNYCH ZAKAŻEC
OŚRODKOWEGO
UKA
ADU NERWOWEGO.
3. Ośrodek Badania Jakości w mikrobiologii
(istnieje od 1995 r.)
- obecnie działa przy Narodowym Instytucie
Zdrowia Publicznego w Warszawie (program
POLMICRO)
- zakres działalności: sprawdzian jakości badań
mikrobiologicznych w ponad 400 laboratoriach.
4. Centrum koordynacyjne programu
OPTY/EARSS/ESAC (od 2000 roku)
- zakres działalności: koordynacja krajowej sieci
monitorowania lekooporności oraz konsumpcji
antybiotyków, współpraca z europejskimi sieciami
monitorowania ESAC/EARSS
Program OPTY to Ogólnopolski Program Monitorowania Lekooporności
Drobnoustrojów i Konsumpcji Antybiotyków, który został ustanowiony w 2000 roku przez
Ministerstwo Zdrowia jako wieloletni program polityki zdrowotnej państwa. W wyniku
podjętych działań i kontaktów bezpośrednich z przedstawicielami Unii Europejskiej, program
OPTY został włączony od 2001 roku do Europejskiego Systemu Monitorowania
Lekooporności (EARSS), a od 2002 roku do Europejskiego Systemu Monitorowania
Konsumpcji Antybiotyków (ESAC). Celem programu jest gromadzenie danych
drobnoustrojów lekooporności drobnoustrojów alarmowych, analiza danych o lekooporności
i ich bezpłatne upowszechnianie dla celów zdrowia publicznego, charakterystyka
mechanizmów lekooporności i ustalenie przyczyn jej narastania, korelacja danych
dotyczących konsumpcji antybiotyków i oporności drobnoustrojów. W 2003 r. w programie
OPTY uczestniczyło 40 szpitali z całego kraju.
Definicje ogólne
Zakażenie szpitalne (ang. nosocomial infection,
hospital infection) oznacza:
" każde zakażenie związane z pobytem w zakładzie
opieki zdrowotnej (udzielającym całodziennych lub
całodobowych świadczeń zdrowotnych) albo pracą
wykonywaną w tym zakładzie (personel);
" zakażenie, które nie było w okresie wylęgania w
momencie przyjęcia do zakładu opieki zdrowotnej
Uwaga!
" Zgodnie z aktualną wiedzą do rozpoznania zakażenia
szpitalnego nie jest warunkiem niezbędnym
potwierdzenie mikrobiologiczne.
Pierwszym etapem analizy zagadnień związanych z zakażeniami szpitalnymi jest
zdefiniowanie podstawowych pojęć. Istnieje wiele definicji i podziałów zakażeń związanych
z pobytem pacjenta lub pracą personelu w szpitalu. W zależności od potrzeb definicje mogą
mieć charakter medyczny, organizacyjny lub prawny.
W najszerszym znaczeniu, najważniejszą cechą zakażenia szpitalnego jest jego
związek ze świadczeniami medycznymi wykonywanymi w zakładzie opieki zdrowotnej
udzielającym całodziennych lub całodobowych świadczeń zdrowotnych. Oznacza to, że
pacjent lub pracownik, który nie zetknął się bezpośrednio lub pośrednio z zakładem opieki
zdrowotnej nie może zachorować na zakażenie szpitalne.
Dla uściślenia, przyjmuje się, że zakażenie to nie powinno być w okresie wylęgania
w momencie przyjęcia do szpitala, ponieważ w przeciwnym przypadku, ma ono charakter
pozaszpitalny, co ma istotne implikacje medyczne i prawne.
Definicje ogólne cd.
Informacje ogólne
" Zakażenia szpitalne mogą być wywołane
przez każdy rodzaj czynnika zakaz
nego (tj.
priony, wirusy, bakterie, grzyby, pasożyty);
" Dla większości ostrych zakażeń bakteryjnych
i wirusowych przyjmuje się czas wylęgania
do 48 godzin;
" Dla niektórych specyficznych zakażeń czas
ten może być krótszy lub dłuższy.
Zakażenia szpitalne mogą być wywołane przez każdy rodzaj czynnika zakaz
nego (tj.
priony, wirusy, bakterie, grzyby, pasożyty). Zakażenia te mają różnych czas wylęgania,
jednak większość ostrych zakażeń bakteryjnych i wirusowych ma nie przekracza 48 godzin.
Na potrzeby powyższej definicji, czas 48 godzin od chwili przyjęcia chorego do szpitala
przyjmuje się za okres za graniczny dla rozpoznania zakażenia szpitalnego.
Należy podkreślić, że dla niektórych zakażeń czas ten może być krótszy lub dłuższy.
Przykłady krótszego czasu wylęgania: zakażenie miejsca operowanego, jeśli zabieg był
wykonany w pierwszej dobie pobytu, zapalenie płuc u pacjenta zaintubowanego w momencie
przyjęcia do szpitala, zakażenie łożyska krwi u pacjenta z cewnikiem naczyniowym.
Przykłady dłuższego czasu wylęgania: gruz
lica, ospa wietrzna, zakażenia grzybicze,
zakażenia wirusami zapalenia wątroby typu A, B lub C, zakażenie wirusem HIV.
Podział zakażeń szpitalnych ze względu
na mechanizm zakażenia
1. endogenne  zakażenie spowodowane
przez florę własną pacjenta;
2. egzogenne  zakażenie spowodowane
drobnoustrojami nabytymi ze
środowiska szpitalnego;
3. niesklasyfikowane (np.
wewnątrzmaciczne, okołoporodowe).
W zależności od czynnika etiologicznego i patomechanizmu, zakażenia podzielono na
3 grupy: zakażenia endogenne  spowodowane przez florę własną pacjenta; zakażenia
egzogenne  spowodowane drobnoustrojami nabytymi ze środowiska szpitalnego oraz
zakażenia niesklasyfikowane (wewnątrzmaciczne, okołoporodowe).
Dotychczas nie uzyskano jednolitych poglądów na temat zakażeń okołoporodowych,
dla celów rejestracji i kontroli najlepiej stosować kryteria oparte na wyniku badania
mikrobiologicznego (wrażliwość na antybiotyki, epidemiczne szczepy szpitalne).
Podział zakażeń ze względu na
czas wystąpienia
" zakażenia wczesne - rozwijające się do 5-
7 doby pobytu w szpitalu
" zakażenia póz
ne  rozwijające się po 7
dobie pobytu w szpitalu.
Uwaga:
" W niektórych publikacjach w granicą podziału na zakażenia
wczesne i póz
ne okresie noworodkowym jest 3 doba życia
Podział zakażeń ze względu na czas wystąpienia ma istotne znaczenie praktyczne.
Zakażenia wczesne, rozwijające się w pierwszym tygodniu pobytu w szpitalu, zwykle są
wywołane przez drobnoustroje spoza środowiska szpitalnego. Dotyczą pacjentów
poddawanych intensywnym zabiegom diagnostycznym lub leczniczym, np. zakażenia
okołoporodowe, zakażenia miejsca operowanego.
Zakażenia póz
ne są zwykle wywołane przez drobnoustroje rezydujące w szpitalu i
kolonizujące pacjenta i jego otoczenie. Występują u pacjentów długo leczonych,
unieruchomionych, z poważnymi schorzeniami podstawowymi, poddawanych często
intensywnej terapii (np. pacjenci z urazem wielonarządowym, chorobą nowotworową).
Podział zakażeń ze względu na
postać i lokalizację:
" zakażenia miejscowe (np. zakażenia skóry,
błon śluzowych, tkanki podskórnej,
powierzchowne zakażenia miejsca
operowanego);
" zakażenia układowe (układ moczowy,
zapalenie płuc, zapalenie opon mózgowo-
rdzeniowych);
" zakażenia uogólnione (posocznica, wstrząs
septyczny).
Podział zakażeń szpitalnych ze względu na postać i lokalizację ma na celu przede wszystkim
klasyfikację kliniczną zespołów chorobowych. Zakażenia miejscowe stanowią mniejsze
zagrożenie dla pacjenta niż układowe czy uogólnione. Jednak często są pomijane
w monitorowaniu, a wydłużają czas pobytu w szpitalu i zwiększają koszty leczenia.
Zakażenia miejscowe wymagają zwykle terapii miejscowej (postępowanie chirurgiczne), a
zakażenia układowe i uogólnione wymagają skutecznej antybiotykoterapii.
Definicje szpitalnych zespołów
chorobowych
" Opracowane według rekomendacji Centers
for Disease Control z 1988/1992 r. z
póz
niejszymi uzupełnieniami.
" Obejmują najczęściej występujące postacie
zakażeń szpitalnych, w tym:
 zakażenie miejsca operowanego,
 zapalenie płuc,
 zakażenie łożyska naczyniowego,
 zakażenie układu moczowego.
Powszechnie zaakceptowanym systemem definicji zespołów chorobowych
występujących w wyniku zakażenia szpitalnego są Rekomendacje amerykańskiego Centrum
Kontroli Chorób (CDC) z 1988 roku z póz
niejszymi zmianami i uzupełnieniami. Definicje te
pozwalają w sposób jednoznaczny przypisać określony zespół objawów i parametrów do
konkretnej jednostki chorobowej, np. zapalenia płuc czy zakażenia układu moczowego. Na
kolejnych slajdach przedstawiono poszczególne definicje czterech najczęściej występujących
postaci zakażeń szpitalnych, tj. zakażenia miejsca operowanego, zapalenia płuc, zakażenia
łożyska naczyniowego oraz zakażenia układu moczowego.
Zakażenie miejsca operowanego
" Określenie  rana operacyjna zostało
zastąpione określeniem  miejsce operowane
(MOP).
" MOP oznacza zarówno okolicę nacięcia
(zakażenie okolicy nacięcia), jak i narząd lub
jamę/przestrzeń, które zostały naruszone w
trakcie zabiegu operacyjnego (zakażenie
narządu lub jamy/przestrzeni).
Najistotniejszym elementem tej definicji jest odejście od tradycyjnego pojęcia  rany
operacyjnej i zastąpienie go szerszym określeniem  miejsce operowane , obejmujące
zarówno miejsce nacięcia, jak i narząd lub jamę/przestrzeń, które zostały naruszone w trakcie
zabiegu operacyjnego.
Zakażenie miejsca operowanego
Skóra
Zakażenie -------
powierzchowne Tkanka
podskórna
Głęboka tkanka
Zakażenie
miękka
głębokie
(powięz
, mięśnie)
Zakażenie
Narząd/jama
narządu/jamy
Miejsce operowane oznacza zarówno okolicę nacięcia (zakażenie powierzchowne
i głębokie), jak i narząd lub jamę/przestrzeń, które zostały naruszone w trakcie zabiegu
operacyjnego (zakażenie narządu/jamy). Pozwala to na bardziej precyzyjne określenie rodzaju
zakażenia i ocenę kliniczną chorego i ma istotne znaczenie w monitorowaniu i prewencji
zakażeń miejsca operowanego, np. jeśli dominują zakażenia powierzchowne rewizji należy
poddać przede wszystkim procedury przygotowania pacjenta do zabiegu (np. golenie,
dezynfekcja skóry przed zabiegiem), techniki zakładania szwów czy metody postępowania
z opatrunkiem po zabiegu operacyjnym.
Zakażenie miejsca operowanego
" Kryterium czasu
 Do 30 dni od zabiegu operacyjnego bez
wszczepienia biomateriałów,
 Do 12 miesięcy od zabiegu z użyciem
biomateriałów
" Rozpoznanie zakażenia MOP musi spełniać
jedno z kryteriów głównych i jeden z warunków
przedstawionych poniżej:
Bardzo istotnym elementem definicji zakażenia miejsca operowanego jest czas, który
upłynął od zabiegu operacyjnego. Dla zabiegów operacyjnych bez wszczepienia
biomateriałów wynosi 30 dni, dla zabiegów z użyciem biomateriałów wynosi 12 miesięcy.
Większość pacjentów operowanych opuszcza szpital przed upływem 30 dni, zakażenia
miejsca operowanego wymagają skutecznego systemu monitorowania poszpitalnego
w oparciu o poradnię przyszpitalną lub informację telefoniczną.
Zakażenie miejsca nacięcia - powierzchowne
Kryterium główne:
Zakażenie rozwinęło się w okresie do 30 dni od zabiegu
chirurgicznego, stan zapalny obejmuje tylko skórę lub tkankę
podskórną w okolicy nacięcia.
Warunki (jeden z poniższych):
1. występuje ropny wyciek z miejsca nacięcia
2. wyizolowano drobnoustrój z miejsca nacięcia w posiewie
pobranym w warunkach aseptycznych
3. występuje co najmniej jeden z objawów klinicznych w okolicy
rany: ból, tkliwość uciskowa, obrzęk, zaczerwienienie,
zwiększone ucieplenie, a lekarz otworzył ranę podejrzewając
zakażenie
4. rozpoznanie zostało postawione przez lekarza zgodnie z jego
doświadczeniem
Najistotniejszym elementem tej definicji jest kryterium czasu. Każde zakażenie, które
rozwinęło się w okresie do 30 dni od zabiegu chirurgicznego, obejmujące skórę lub tkankę
podskórną w okolicy nacięcia powinno być uznane za zakażenie szpitalne, bez względu na
czas pobytu pacjenta w szpitalu.
Zakażenie miejsca nacięcia - głębokie
Kryterium główne:
Zakażenie rozwinęło się w okresie do 30 dni od zabiegu
chirurgicznego, jeśli nie stosowano sztucznych materiałów do
implantacji lub w okresie do 1 roku, jeżeli wszczepiono implant.
Stan zapalny dotyczy głębiej położonych tkanek miękkich w
okolicy nacięcia (powięzi, mięśnie).
Warunki (jeden z poniższych):
1. występuje ropny wyciek z głębokich warstw w okolicy nacięcia
2. doszło do samoistnego otwarcia głębszych warstw rany albo
lekarz świadomie otworzył ranę oraz występuje co najmniej
jeden z następujących objawów : gorączka > 380C, ból, tkliwość
uciskowa;
3. stwierdza się obecność ropnia w badaniu przedmiotowym albo
podczas reoperacji albo w badaniu histopatologicznym lub w
badaniu radiologicznym
4. rozpoznanie zostało postawione przez lekarza
Zakażenie narządu/jamy operowanej
Kryterium główne:
Zakażenie rozwinęło się w okresie do 30 dni od zabiegu
chirurgicznego, jeśli nie stosowano sztucznych implantów lub w
okresie do 1 roku, jeżeli wszczepiono implant.
Stan zapalny dotyczy narządu lub jamy/przestrzeni otwieranych
lub naruszanych podczas zabiegu.
Warunki (jeden z poniższych):
1. występuje ropny wyciek z drenu w narządzie lub jamie/
przestrzeni umieszczonego poprzez niezależny kanał
2. wyizolowano drobnoustrój z posiewu pobranego w warunkach
aseptycznych bezpośrednio z narządu/jamy
3. stwierdza się obecność ropnia lub innych objawów stanu
zapalnego w badaniu przedmiotowym lub podczas reoperacji lub
w badaniu histopatologicznym lub w badaniu radiologicznym
4. rozpoznanie zostało postawione przez lekarza
Przykładem takiego zakażenia jest ropień podprzeponowy po apendektomii.
Zapalenie płuc - uwagi ogólne
" Zalecanym materiałem do badania
mikrobiologicznego u pacjentów
zaintubowanych jest próbka uzyskana w trakcie
bronchoskopii zabezpieczona przed
zanieczyszczeniem wydzieliną z górnych dróg
oddechowych (np. szczoteczka z osłoną, BAL).
" Alternatywnie próbkę można pobrać poprzez
aspirację wydzieliny z tchawicy w warunkach
aseptycznych (jałowy zestaw do aspiracji).
U części pacjentów z ciężkim bakteryjnym zapaleniem płuc ważnym materiałem
pomocnym w diagnostyce etiologii zapalenia płuc może być krew. Posiew krwi pobrany
dwukrotnie przed podaniem antybiotyków może ujawnić obecność bakteriemii czyli
występowanie bakterii we krwi, które mogą być odpowiedzialne za zapalenie płuc.
Zapalenie płuc - uwagi ogólne
" Wymaz z rurki intubacyjnej lub nosa/gardła
nie jest przydatny do określania etiologii
zapalenia płuc, może jedynie wskazywać na
kolonizację górnych dróg oddechowych;
" Badanie mikrobiologiczne wydzieliny z dróg
oddechowych powinno być wykonane
metodą ilościową lub półilościową (tj.
określeniem miana bakterii w ml)
Zapalenie płuc - uwagi ogólne cd.
" Próbka wydzieliny z dróg oddechowych
powinna być wstępnie oceniona w preparacie
bezpośrednim pod kątem wartości
diagnostycznej (liczba leukocytów)
" Rozpoznanie zapalenia płuc musi spełniać
jedno z kryteriów głównych (zależnych od
wykonania rtg klatki piersiowej oraz wieku
pacjenta) i jeden z poniższych warunków:
Zapalenie płuc - I
Kryterium główne I (bez badania rtg klatki piersiowej)
U pacjenta stwierdza się w badaniu przedmiotowym
rzężenia lub stłumienie odgłosu opukowego nad polami
płucnymi oraz
Warunki (jeden z poniższych):
1. świeża ropna plwocina lub zmiana charakteru plwociny;
2. równocześnie wyizolowano drobnoustrój patogenny z
posiewu krwi;
3. wyizolowano drobnoustrój patogenny z materiału
otrzymanego w wyniku aspiracji tchawiczej lub
bronchoskopii.
Zapalenie płuc - II
Kryterium główne II (wykonano rtg klatki piersiowej)
Badanie radiologiczne wykazało nowe lub postępujące zmiany
zapalne o charakterze zagęszczeń, kawitacji, nacieku lub
wysięku opłucnowego oraz
Warunki (jeden z poniższych):
1. świeża ropna plwocina lub zmiana charakteru plwociny;
2. równocześnie wyizolowano drobnoustrój z posiewu krwi;
3. wyizolowano drobnoustrój patogenny z materiału otrzymanego
w wyniku aspiracji tchawiczej lub bronchoskopii;
4. wyizolowano wirusa lub wykryto antygen wirusowy w
wydzielinie z dróg oddechowych;
5. stwierdzono znamienny wzrost miana swoistych przeciwciał
IgM lub czterokrotny wzrost miana swoistych przeciwciał IgG;
6. stwierdzono typowe zmiany w badaniu histopatologicznym płuc.
Zapalenie płuc - III
Kryterium główne III (dzieci d" 1 roku, bez rtg klatki piersiowej)
Stwierdza się jeden z poniższych objawów: bezdech,
przyspieszony oddech, bradykardia, świszczący oddech (ang.
 wheezing ), trzeszczenia, kaszel oraz
Warunki (jeden z poniższych):
1. świeża ropna plwocina lub zmiana charakteru plwociny;
2. równocześnie wyizolowano drobnoustrój z posiewu krwi;
3. wyizolowano drobnoustrój patogenny z materiału otrzymanego
w wyniku aspiracji tchawiczej lub bronchoskopii;
4. wyizolowano wirusa lub wykryto antygen wirusowy w
wydzielinie z dróg oddechowych;
5. stwierdzono znamienny wzrost miana swoistych przeciwciał
IgM lub czterokrotny wzrost miana swoistych przeciwciał IgG;
6. stwierdzono typowe zmiany w badaniu histopatologicznym
płuc.
Zapalenie płuc - IV
Kryterium główne IV (dzieci d" 1 roku z rtg klatki piersiowej)
Badanie radiologiczne wykazało obecność nowych lub
postępujących zmian zapalnych w płucach o charakterze
zagęszczeń, kawitacji, nacieku lub wysięku opłucnowego oraz
Warunki (jeden z poniższych):
1. świeża ropna plwocina lub zmiana charakteru plwociny;
2. równocześnie wyizolowano drobnoustrój z posiewu krwi;
3. wyizolowano drobnoustrój patogenny z materiału otrzymanego
w wyniku aspiracji tchawiczej lub bronchoskopii;
4. wyizolowano wirusa lub wykryto antygen wirusowy w
wydzielinie z dróg oddechowych;
5. stwierdzono znamienny wzrost miana swoistych przeciwciał
IgM lub czterokrotny wzrost miana swoistych przeciwciał IgG;
6. stwierdzono typowe zmiany w badaniu histopatologicznym
płuc.
Zakażenie łożyska krwi - uwagi ogólne
" Zalecanym materiałem do badania
mikrobiologicznego jest co najmniej dwukrotna
próbka krwi uzyskana w trakcie nakłucia
naczynia w warunkach aseptycznych.
" Alternatywnie próbkę można pobrać podczas
zakładania cewnika naczyniowego w
warunkach aseptycznych.
Posiew krwi powinien obejmować dwie próbki krwi pobrane w warunkach
aseptycznych. Odstęp między pobraniami może być krótki, ponieważ głównym celem tej
procedury jest zwiększenie prawdopodobieństwa wyizolowania patogenu odpowiedzialnego
za zakażenie. Przy pojedynczym pobraniu i wyizolowaniu drobnoustroju typowego dla
kolonizacji skóry, istnieją poważne trudności interpretacyjne. Należy podkreślić, że wiele
próbek krwi jest zanieczyszczonych w momencie pobierania na skutek nieprzestrzegania
procedur.
Zakażenie łożyska krwi - uwagi ogólne
" Zakażenia łożyska krwi podzielono na potwierdzone
laboratoryjnie oraz na rozpoznane tylko na podstawie
obrazu klinicznego tj. gdy brak badania
mikrobiologicznego lub jego wynik jest negatywny
" Rozpoznanie zakażenia łożyska naczyniowego musi
spełniać jedno z kryteriów głównych (zależnych od
wykonania posiewu krwi oraz wieku pacjenta) i jeden
z poniższych warunków:
Posiew krwi powinien obejmować dwie próbki krwi pobrane w warunkach
aseptycznych. Odstęp między pobraniami może być krótki, ponieważ głównym celem tej
procedury jest zwiększenie prawdopodobieństwa wyizolowania patogenu odpowiedzialnego
za zakażenie. Przy pojedynczym pobraniu i wyizolowaniu drobnoustroju typowego dla
kolonizacji skóry, istnieją poważne trudności interpretacyjne. Należy podkreślić, że wiele
próbek krwi jest zanieczyszczonych w momencie pobierania na skutek nieprzestrzegania
procedur.
Zakażenie krwi - laboratoryjnie
potwierdzona bakteriemia
Kryterium główne I:
Stwierdzono w jednym lub kilku posiewach krwi drobnoustrój
patogenny lub
Kryterium główne II
Stwierdzono jeden z objawów: gorączka (>38oC), dreszcze, spadek
ciśnienia tętniczego (RR skurczowe < 90 mmHg)
Warunki (jeden z poniższych):
1. wyizolowano typowy patogen skórny z kolejnych dwóch lub więcej
posiewów krwi pobranych z różnych miejsc (m.in. koagulazo-ujemne
gronkowce)
2. wyizolowano typowy patogen skórny z jednego posiewu krwi u
pacjenta z cewnikiem naczyniowym, a lekarz wdrożył z tego powodu
antybiotyk
3. uzyskano dodatni test na obecność antygenu bakteryjnego we krwi
(np. lateksowy test S.pneumoniae).
Zakażenie łożyska krwi - laboratoryjnie
potwierdzona bakteriemia
Kryterium główne II (dzieci d" 1 roku):
Stwierdza się co najmniej jeden z objawów: gorączka (>
380C), hipotermia (< 360C), bezdech, bradykardia oraz
Warunki (jeden z poniższych):
1. wyizolowano typowy patogen skórny z kolejnych dwóch
lub więcej posiewów krwi pobranych z różnych miejsc
(m.in. koagulazo-ujemne gronkowce)
2. wyizolowano typowy patogen skórny z jednego posiewu
krwi u pacjenta z cewnikiem naczyniowym, a lekarz
wdrożył z tego powodu antybiotyk
3. uzyskano dodatni test na obecność antygenu bakteryjnego
we krwi (np. lateksowy test S.pneumoniae).
Zakażenie łożyska krwi - klinicznie
rozpoznana posocznica
Kryterium główne I:
Stwierdza się co najmniej jeden z objawów bez innej
przyczyny: gorączka (>380C), spadek ciśnienia tętniczego
(RR skurczowe d" 90 mmHg), oliguria (<20 ml/godz.)
oraz spełnione są wszystkie z poniższych warunków:
1. nie wykonano posiewu krwi lub nie wyizolowano patogenu
2. nie wykryto obecności antygenu drobnoustroju
patogennego we krwi
3. nie stwierdzono ogniska zakażenia w innym miejscu
4. lekarz wdrożył antybiotyk podejrzewając zakażenie
Zakażenie łożyska krwi - klinicznie
rozpoznana posocznica
Kryterium główne II (dla pacjentów d" 1 roku):
Stwierdzono co najmniej jeden z poniższych objawów
bez innych uchwytnych przyczyn: gorączka (> 380C),
hipotermia (< 360C), bezdech, bradykardia
oraz spełnione są wszystkie z poniższych warunków:
1. nie wykonano posiewu krwi lub nie wyizolowano
patogenu
2. nie wykryto obecności antygenu drobnoustroju
patogennego we krwi
3. nie stwierdzono ogniska zakażenia w innym miejscu
4. lekarz wdrożył antybiotyk podejrzewając zakażenie
Zakażenie układu moczowego
" Podział na objawowe i bezobjawowe
zakażenia układu moczowego;
" Pojęcie  bakteriuria znamienna czyli
obecność bakterii w moczu w znamiennym
mianie
" Wielkość bakteriurii znamiennej zależna od
postaci zakażenia;
" Rozpoznanie musi spełniać jedno z
poniższych kryteriów głównych i jeden z
poniższych warunków:
Objawowe zakażenie układu moczowego - I
Kryterium główne I:
Stwierdza się co najmniej jeden z poniższych
objawów bez innej uchwytnej przyczyny:
gorączka > 380C, parcie na pęcherz
moczowy, częstomocz, objawy dyzuryczne,
ból podbrzusza oraz
" stwierdzono znamienną bakteriurię (powyżej
104  5x104 kolonii /ml) i nie więcej niż 2
gatunki drobnoustrojów uropatogennych
Objawowe zakażenie układu moczowego - II
" Kryterium główne II:
Stwierdza się co najmniej dwa z poniższych
objawów bez innej przyczyny: gorączka > 380C,
parcie na pęcherz moczowy, częstomocz, objawy
dyzuryczne, ból podbrzusza oraz spełniony jest
co najmniej jeden z poniższych warunków:
Objawowe zakażenie układu moczowego - II
Warunki (jeden z poniższych)
1. dodatni wynik testu paskowego w kierunku obecności
esterazy leukocytów i/lub azotynów
2. ropomocz (> 10 leukocytów/ml)
3. obecność drobnoustroju w barwieniu metodą Grama
nieodwirowanego moczu
4. wyhodowanie w co najmniej dwóch posiewach tego
samego drobnoustróju uropatogennego (pałeczki
Gram-ujemne lub S.saprophyticus) w mianie >102
moczu pobranego inną metodą niż środkowy strumień
Objawowe zakażenie układu moczowego - II
5. obecność drobnoustroju uropatogennego w
mianie d" 105 u pacjenta otrzymującego
antybiotyk z powodu zakażenia układu
moczowego
6. rozpoznanie zostało postawione przez
lekarza
7. lekarz zalecił stosowanie leku
przeciwbakteryjnego z powodu zakażenia
układu moczowego
Objawowe zakażenie układu moczowego - III
Kryterium główne III (dla pacjentów d" 1 roku):
Stwierdzono co najmniej jeden z poniższych
objawów bez innej uchwytnej przyczyny:
gorączka (> 380C), hipotermia (< 360C), bezdech,
bradykardia, parcie na pęcherz moczowy,
osłabienie, wymioty oraz znamienną bakteriurię
(>104  5x104 kolonii /ml), a w posiewie moczu
nie więcej niż 2 gatunki drobnoustrojów
uropatogennych.
Objawowe zakażenie układu moczowego - IV
Kryterium IV(dla pacjentów d" 1 roku):
U pacjenta w wieku do 1 roku stwierdza się co
najmniej jeden z poniższych objawów bez
innej przyczyny: gorączka (> 380C),
hipotermia (< 360C), bezdech, bradykardia,
parcie na pęcherz moczowy, osłabienie,
wymioty oraz spełniony jest co najmniej jeden
z poniższych warunków:
Objawowe zakażenie układu moczowego - IV
Warunki (jeden z poniższych)
1. dodatni wynik testu paskowego w kierunku obecności
esterazy leukocytów i/lub azotynów
2. ropomocz (> 10 leukocytów/ml)
3. obecność drobnoustroju w barwieniu metodą Grama
nieodwirowanego moczu
4. wyhodowanie w co najmniej dwóch posiewach tego
samego drobnoustróju uropatogennego (pałeczki
Gram-ujemne lub S.saprophyticus) w mianie >102
moczu pobranego inną metodą niż środkowy strumień
Objawowe zakażenie układu moczowego - IV
5. obecność drobnoustroju uropatogennego w
mianie d" 105 u pacjenta otrzymującego
antybiotyk z powodu zakażenia układu
moczowego
6. rozpoznanie zostało postawione przez
lekarza (tylko na podstawie jego
doświadczenia klinicznego)
7. lekarz zalecił stosowanie leku
przeciwbakteryjnego z powodu zakażenia
układu moczowego
Bezobjawowe zakażenie układu moczowego - I
Kryterium główne I (cewnik w pęcherzu
moczowym nie dłużej niż 7 dni)
Stwierdzono znamienną bakteriurię (e"104 
5x104 kolonii /ml), a w posiewie moczu nie
więcej niż 2 gatunki drobnoustrojów
uropatogennych oraz nie występuje żaden z
poniższych objawów: gorączka > 380C, parcie
na pęcherz moczowy, częstomocz, objawy
dyzuryczne, ból podbrzusza.
Bezobjawowe zakażenie układu moczowego - II
Kryterium główne II (bez cewnika w pęcherzu
moczowym)
Stwierdzono w co najmniej dwóch kolejnych
posiewach moczu ten sam drobnoustrój
uropatogenny, ale nie więcej niż dwa gatunki,
w mianie e"105 /ml oraz nie występuje żaden z
poniższych objawów: gorączka > 380C, parcie
na pęcherz moczowy, częstomocz, objawy
dyzuryczne, ból podbrzusza.
Definicja z punktu widzenia jakości i
bezpieczeństwa opieki medycznej
ZAKAŻENIE SZPITALNE
JEST TO ZDARZENIE NIEPOŻ
DANE
czyli
jest to problem zdrowotny, który powstaje w
trakcie lub w efekcie leczenia, ale nie jest
związany z naturalnym przebiegiem choroby.
Z punktu widzenia monitorowania jakości i bezpieczeństwa świadczeń medycznych,
zakażenie szpitalne można zaliczyć do tzw. zdarzeń niepożądanych, podobnie jak wystąpienie
odleżyn czy zespołu zatorowo-zakrzepowowego. Zakażenie szpitalne może rozwinąć się
w wyniku nagromadzenia różnych czynników ryzyka ze strony pacjenta, personelu oraz
systemu organizacji opieki w szpitalu.
Częstość zdarzeń niepożądanych w
medycynie
" Nie mniej niż 10 na każde 100 udzielonych
świadczeń*
 Niewłaściwe rozpoznanie
 Niewłaściwe postępowanie terapeutyczne
" Błędy zabiegowe (> 20%)
" Błędy farmakoterapii (> 12%)
 Leki kardiologiczne, przeciwzakrzepowe,
psychotropowe, przeciwbakteryjne
(*Wielka Brytania, Dania, Australia, USA)
Przyczyny zdarzeń niepożądanych
(w tym zakażeń szpitalnych)
I. Czynniki ryzyka zależne od pacjenta
II. Czynniki ryzyka zależne od
drobnoustroju i rodzaju zakażenia
III. Czynniki ryzyka zależne od personelu
IV. Czynniki ryzyka zależne od systemu
organizacji opieki w szpitalu
V. Zdarzenia i sytuacje nadzwyczajne
(kataklizmy, awarie)
Czynniki ryzyka zakażenia szpitalnego
" Czynniki ryzyka mówią o podatności
pacjenta na poszczególne postacie
zakażeń szpitalnych lub zakażenia
określonymi drobnoustrojami.
" Klasyfikacja czynników ryzyka
zakażenia szpitalnego powinna być
wykonana dla każdego pacjenta w
momencie przyjęcia do szpitala
Wybrane czynniki ryzyka zakażenia
szpitalnego ze strony pacjenta
" Powód hospitalizacji i stan ogólny przy
przyjęciu (np. utrata przytomności,
zachłyśnięcie),
" Dotychczasowe leczenie (np. wcześniejsza
antybiotykoterapia, wcześniejsze pobyty w
szpitalu, zabiegi diagnostyczne i
terapeutyczne),
" Wiek > 70-75 lat oraz < 1 roku,
" Uraz/oparzenie.
Wybrane czynniki ryzyka zakażenia
szpitalnego ze strony pacjenta cd.
" Choroba podstawowa (choroba
nowotworowa, cukrzyca, otyłość,
niedożywienie, schyłkowa niewydolność
narządowa (nerki, wątroba, serce),
" Czynny alkoholizm, nikotynizm, narkomania
" Stan odporności (np. immunosupresja,
HIV/AIDS),
" Ciężka niedokrwistość/zaburzenia
krzepnięcia.
Odsetek zakażonych w grupach ryzyka
(ZOZ powiatowy)
45
45
40
35
30
30
25
20
15
10
10
5
3
0
1. gr 2. gr 3. gr 4. gr
Grupy ryzyka: gr.1.  bez czynników ryzyka; gr.2.  1 czynnik;
gr. 3.  2-3 czynniki; gr.4.  4 lub więcej czynników ryzyka.
Liczba zakażeń zależy w dużym stopniu od podatności pacjenta. O podatności chorego na
zakażenie decydują tzw. czynniki ryzyka czyli różne dodatkowe schorzenia, jak również wiek
i stan ogólny w chwili przyjęcia do szpitala. Jak wynika z wykresu średnie liczby zakażeń na
100 hospitalizowanych pacjentów wahają się od 3 do 45 przypadków zakażeń w zależności
od liczby czynników ryzyka.
Odsetek zgonów w grupach ryzyka
(ZOZ powiatowy)
45
45
40
35
30
25
20
15
13
10
6
5
1
0
1. gr 2. gr 3. gr 4. gr
Grupy ryzyka: gr.1.  bez czynników ryzyka; gr.2.  1 czynnik;
gr. 3.  2-3 czynniki; gr.4.  4 lub więcej czynników ryzyka.
Jak wynika z wykresu, istnieje ścisła korelacja między częstością występowania zakażeń
szpitalnych w poszczególnych grupach ryzyka, a śmiertelnością. Oznacza to, iż zakażenia
szpitalne są istotnym czynnikiem zwiększającym ryzyko zgonu pacjenta podczas
hospitalizacji.
Wybrane czynniki ryzyka danego typu
zakażenia drobnoustrojami alarmowymi
" łożysko krwi - np. cewniki naczyniowe,
oparzenia;
" miejsce operowane - np. niewłaściwa
profilaktyka okołooperacyjna, golenie skóry,
przedłużony drenaż pooperacyjny;
" układ moczowy - np. cewnik moczowy w
układzie otwartym;
" układ oddechowy  np. pielęgniacja rurki
intubacyjnej bez zachowania warunków aseptyki
Obok czynników ryzyka występujących u pacjentów, wyróżnia się również czynniki
predysponujące do zakażeń określonymi drobnoustrojami alarmowymi, czyli drobnoustrojami
o szczególnych mechanizmach lekooporności lub zjadliwości.
Czynniki ryzyka ze strony personelu
" Brak znajomości standardów i procedur
" Nieprzestrzeganie zasad organizacji pracy
" Brak odpowiednich kwalifikacji i umiejętności
" Czasowe lub stałe nosicielstwo drobnoustrojów
patogennych
" Przeciążenie pracą i niedofinansowanie
" Nieciągłość opieki i zły obieg informacji.
Najpoważniejsze zagrożenie dla bezpieczeństwa pacjenta w szpitalu stanowi
niedoświadczony personel, nie znający procedur i standardów postępowania. W niektórych
sytuacjach, mimo wykwalifikowanego personelu, na skutek niedoboru pracowników,
przeciążenia pracą, wykonanie procedur może być niewłaściwe. W takich sytuacjach personel
szpitalny może być wektorem i rezerwuarem drobnoustrojów odpowiedzialnych za zakażenia
szpitalne.
Wybrane czynniki ryzyka związane
z organizacją pracy w szpitalu
" Niewłaściwie stosowane inwazyjne
procedury (np. cewniki naczyniowe);
" Nadużywane i niewłaściwie stosowane
leki (szczególnie antybiotyki);
" Przedłużony pobyt w szpitalu
(szczególnie na oddziale intensywnej
terapii);
Bardzo istotnym czynnikiem ryzyka rozwoju zakażenia szpitalnego jest niewłaściwe
stosowanie antybiotyków i inwazyjnych procedur diagnostycznych lub terapeutycznych.
Antybiotyki selekcjonują wielooporna florę bakteryjna, a jednocześnie niszczą florę własną
pacjenta, która chroni go przed zakażeniem szpitalnym. Przedłużanie pobytu powyżej 7 dni w
szpitalu, a w szczególności w oddziale intensywnej terapii sprzyja w istotny sposób
kolonizacji bakteriami szpitalnymi, co w sprzyjających okolicznościach prowadzi do rozwoju
objawowego zakażenia.
Wybrane czynniki ryzyka związane
z organizacją pracy w szpitalu cd.
" Wielooporna endemiczna flora szpitala;
" Niewłaściwa architektura szpitala (np. wentylacja,
trakty komunikacyjne);
" Nieskuteczna dezynfekcja i sterylizacja;
" Brak kultury organizacji pracy i nadzoru nad jakością
świadczeń;
" Przestarzały i niesprawny sprzęt medyczny;
" Przepełnienie oddziałów;
" Nieprawidłowości w zakresie prania, sprzątania,
żywienia, utylizacji odpadów medycznych
Bardzo istotnym elementem sprzyjającym szerzeniu się zakażeń szpitalnych jest
niewłaściwa organizacja pracy w szpitalu. Najważniejsze elementy funkcjonowania szpitala
w zakresie bezpieczeństwa epidemiologicznego szpitala obejmują architekturę szpitala (np.
wentylacja, trakty komunikacyjne), procesy dezynfekcji i sterylizacji, prania, sprzątania,
żywienia czy utylizacji odpadów medycznych.
Podsumowanie
Znajomość definicji zakażeń szpitalnych i
zespołów chorobowych z nimi związanych jest
pierwszym krokiem do wdrożenia programu
redukcji zagrożeń epidemiologicznych w
szpitalu.
Zakażenia szpitalne wynikają z licznych
uwarunkowań i są nieodłącznym zjawiskiem
współczesnej medycyny.
Podsumowanie
Analiza czynników ryzyka zakażenia szpitalnego
powinna być wykonana dla każdego zakładu
opieki zdrowotnej, dla każdej procedury i
każdego pacjenta już w momencie przyjęcia do
szpitala.
Ze względu na złożony charakter zjawiska, tylko
kompleksowy program i współpraca personelu
medycznego w całym szpitalu może
doprowadzić do poprawy bezpieczeństwa
pacjenta i podniesienia jakości udzielanych
świadczeń zdrowotnych.