ANESTEZJOLOGIA WETERYNARIA W PRAKTYCE
dr n. wet. Piotr Skrzypczak
Katedra i Klinika Chirurgii Wydziału Medycyny Weterynaryjnej Uniwersytetu Przyrodniczego we Wrocławiu
Metody
znieczulenia infuzyjnego
u małych zwierząt
Methods of infusion anesthesia in small animals
Mimo szeregu zalet, znieczulenia miej- Natomiast zasadnicza różnica mię-
scowe nie cieszą się wśród lekarzy we- dzy nimi zawiera się w sposobie bio-
Streszczenie
terynarii w Polsce dużą popularnością. degradacji i metabolizmie. Większość
Znieczulenia infuzyjne zarówno domię-
śniowe, jak i dożylne ze względu na pro- Pacjent co prawda zabezpieczony jest anestetyków wziewnych nie podlega
stotę wykonania i brak potrzeby inwe- analgetycznie i to z reguły bardzo do- w organizmie procesom rozkładu, jak
stycji w specjalistyczną aparaturę będą
brze, natomiast często  przeszkadza również nie wchodzi w tory metabo-
zawsze chętnie stosowane w codzien-
lekarzowi w trakcie zabiegu ze wzglę- liczne ustroju. Z tego też powodu wy-
nej praktyce weterynaryjnej. W aneste-
du na niedostatecznÄ… sedacjÄ™ i immo- dalane sÄ… one w niezmienionej formie
zji domięśniowej zastosowanie znajdu-
bilizację. Zwykle stan ten wynika z po- tą samą drogą, którą wniknęły (2, 16,
je przede wszystkim ketamina oraz jej
sługiwania się lekami starszej generacji 20). W odróżnieniu od znieczulenia
analog tiletamina, obecnie niedostępny
w Polsce. Znieczulenia dożylne opierają (ksylazyna) i braku umiejętności koja- infuzyjnego, prowadzenie anestezji
się zwykle na połączeniach silnego anal- rzenia ze sobą środków o silnym po- wziewnej wymaga aparatury, za pomo-
getyku  fentanylu z coraz powszechniej
tencjale synergizmu. Dlatego potrzeba cą której środek w postaci lotnej cieczy
stosowanym w weterynarii anestetykiem
dobrej immobilizacji pacjenta, najczę- podawany jest do dróg oddechowych
infuzyjnym  propofolem.
ściej realizowana jest poprzez wyłącze- pacjenta. Zupełnie odmienna sytu-
nie jego świadomości na drodze znie- acja występuje przy stosowaniu ane-
SÅ‚owa kluczowe
czulenia ogólnego. stetyków infuzyjnych. Leki te po wpro-
znieczulenie infuzyjne, znieczulenie ogól-
ne całkowicie dożylne, ketamina, tileta- Współcześnie znieczulenie to mo- wadzeniu do organizmu rozkładane
mina, propofol
żemy uzyskać dwiema metodami: in- są na mniej lub bardziej czynne me-
fuzyjnÄ… lub inhalacyjnÄ…. W pierwszym tabolity i dopiero w tej postaci wyda-
Abstract
przypadku anestetyk wprowadzamy lane z moczem lub kałem. Głębokość,
Infusion anesthesia, both intramuscular
do organizmu za pomocą iniekcji do- jak i czas trwania znieczulenia zależy
and intravenous, due to its application
żylnej lub domięśniowej, w drugim więc od sprawności metabolicznej na-
simplicity and no need for investment
po zamianie go w formę gazową de- rządów, głównie wątroby, oraz wydol-
in specialized equipment will always
ponujemy do układu oddechowego pa- ności układu wydalniczego (2, 16, 17,
be readily used in everyday veterinary
practice. Ketamine and its analogue ti- cjenta. Niezależnie od formy podania 20). Decydując się zatem na wybór
letamine, which is currently unavailable
w każdym przypadku taki lub inny śro- znieczulenia infuzyjnego, należy do-
in Poland, are the main medicines used
dek znieczulający dostaje się do krwio- brze zaznajomić się ze specyfiką dzia-
in intramuscular anesthesia. Intraveno-
obiegu, a wraz z krwią do układu łania, jak i metabolizmem używanego
us anesthesia tends to be based on the
nerwowego, powodując stłumienie anestetyku.
combination of strong analgetic, fenta-
wszystkich jego struktur. Niestety jak
nyl, with propofol, more commonly used
dotychczas nie wyprodukowano ane- Znieczulenie domięśniowe
in veterinary anesthetic.
stetyku, który by w sposób selektyw- W wielu lecznicach obecnie znie-
Key words
ny wywoływał tylko utratę przytom- czulenie domięśniowe jest jednym
anesthetic infusion, total intravenous ane-
ności i analgezję, nie powodując przy z najczęściej stosowanych sposobów
sthesia, ketamine, tiletamine, propofol
tym depresji układu kardiopulmonal- uzyskania tolerancji chirurgicznej.
nego. Można zatem stwierdzić, że za- Podstawową zaletą tej formy znieczu-
równo anestetyki infuzyjne, jak i inha- lenia jest prostota jej wykonania, głów-
lacyjne posiadają działanie podobnie ną wadą  możliwość łatwego przedaw-
mało swoiste w odniesieniu do struk- kowania zarówno względnego, jak
tur ośrodkowego układu nerwowego. i bezwzględnego anestetyków, jak też
KWIECIEC
" 4/2012
38
www.weterynaria.elamed.pl
ANESTEZJOLOGIA WETERYNARIA W PRAKTYCE
prawie całkowity brak kontroli nad głę- muje się, że mogą być one skutkiem kostno-powłokowego, aniżeli u zwie-
bokością anestezji. W Polsce najczę- zwiększonego wydzielania dopaminy. rząt operowanych w obrębie jamy
ściej stosuje się znieczulenie z wyko- Stąd u pacjentów, u których stwierdzo- brzusznej czy klatki piersiowej. Do-
rzystaniem kombinacji ketaminy z alfa no występowanie tych objawów, keta- stępność biologiczna po podaniu do-
2 agonistą (ksylazyna, medetomidy- miny nie należy stosować. Ketamina mięśniowym jest wysoka i wynosi 93%.
na, dexmedetomidyna). Decydując się jest niekompetycyjnym antagonistą Okres półtrwania ketaminy waha się
na wybór znieczulenia domięśniowe- receptora N-metylo-D-asparaginianu w granicach 1-3 godzin. Czas działa-
go, zwykle mamy na uwadze trudność (NMDA), który odgrywa kluczową rolę nia ketaminy zależny jest od drogi po-
z zastosowaniem innej formy anestezji. w rozwoju szeregu zjawisk związanych dania. U psów po podaniu dożylnym
Z tego też względu najczęściej wyko- z bólem przewlekłym, warunkujących działa zwykle od 5-10 minut, po iniek-
rzystujemy to znieczulenie u zwierząt niższą wrażliwość bólu na leki opio- cji domięśniowej utrzymuje się zwy-
małych  gryzonie, koty, szczenię- idowe (1, 25). kle ok. 20-30 min. U kotów zazwyczaj
ta itp., u których występuje trudność Większość dostępnych na rynku pre- działa dłużej. U niektórych zwierząt
w uzyskaniu dostępu do żyły. Znie- paratów ketaminy stanowi mieszaninę występuje wydłużony czas powrotu
czuleniem domięśniowym posługu- racemiczną izomeru S(+) i R( ). Oba do świadomości, nawet do 12-24 go-
jemy się również w sytuacjach, kiedy izomery posiadają odmienne właści- dzin, szczególnie po domięśniowym
mamy do czynienia z osobnikami agre- wości. Izomer S(+) ma 3-krotnie silniej- podaniu ketaminy. Niektórzy pacjen-
sywnymi, u których mimo premedyka- sze działanie analgetyczne i 1,5-krotnie ci po podaniu zalecanych dawek keta-
cji trudno jest osiągnąć dobrą immo- silniejsze działanie anestetyczne (25). miny nie zapadają w stan znieczule-
bilizację. Niewskazany jest ten rodzaj Na rynku zachodnim dostępna jest nia ogólnego. W takich przypadkach
znieczulenia w przypadkach zabie- już ketamina w postaci wyizolowane- wskazane jest zastosowanie innego
gów długotrwałych bądz
nieprzewidy- go izomeru S(+). Lek ten jest jednak środka anestetycznego. U psów keta-
walnych w czasie. Również u zwierząt około 10 razy droższy. W wielu bada- mina jest metabolizowana w wątrobie,
w złym stanie ogólnym, obarczonych niach, donoszono o wpływie ketami- początkowo do aktywnego metabolitu-
chorobami powodującymi obciążenie ny na receptory opioidowe, jednakże norketaminy przy udziale cytochromu
układu krążenia oraz wątroby lub ne- obecnie przyjmuje się, że oddziaływa- P-450. W dalszym etapie jej pochodne
rek nie należy stosować tej formy ane- nie ketaminy na te receptory odgry- ulegają hydroksylacji oraz sprzężeniu
stezji (16, 20). wa jedynie drugoplanowÄ… rolÄ™. Wy- z kwasem glukuronowym, po czym
kazano jednak, że jej powinowactwo są wydalane z moczem. U kotów me-
Ketamina do receptora gamma prowadzi do wy- chanizm ten ma marginalne znacze-
Obecnie w Polsce jedynym środkiem stąpienia niepożądanych  psychozo- nie, a większość podanej ketaminy
anestetycznym, który możemy zastoso- mimetycznych  objawów, przy czym w niezmienionej postaci usuwana jest
wać do znieczulenia domięśniowego, izomer S(+) odpowiedzialny za dzia- z moczem. Ketamina jest zatem prze-
jest ketamina. Oczywiście współcze- łanie analgetyczne ma to powinowac- ciwwskazana u kotów z zaburzeniami
śnie stosowana jest ona w połącze- two mniejsze niż R( ) (24). Podobnie nerek oraz u psów z wyraz
nymi za-
niach z różnymi lekami sedacyjnymi, jak działanie przeciwbólowe, również burzeniami wątroby (16, 20). Wpływ
nasennymi oraz narkotykami prze- działanie anestetyczne ketaminy odby- ketaminy na układ krążenia jest sty-
ciwbólowymi. Ketamina jest środkiem wa się poprzez blokowanie receptorów mulujący. Ma inotropowo dodatnie
anestetycznym znanym i stosowanym NMDA (1, 25). Ketamina jest związ- działanie na mięsień sercowy, powo-
u zwierząt od początku lat 70. Jest le- kiem o wysokiej lipofilności, co zapew- dując wzrost akcji serca, zwiększenie
kiem bardzo uniwersalnym, wykorzy- nia szybkie przenikanie leku przez ba- jego objętości minutowej oraz wzrost
stywanym u wszystkich gatunków. rierę krew  mózg i rozprzestrzenianie ciśnienia tętniczego krwi. Nie jest więc
Główną cechą odróżniającą ketaminę w strukturach OUN. Podnosi ciśnienie wskazana u pacjentów, u których mo-
od innych anestetyków jest działanie płynu mózgowo-rdzeniowego oraz we- żemy podejrzewać nadciśnienie tętni-
stymulujące na układ krążenia oraz wnątrzczaszkowe. Zwiększa również cze. Równocześnie zwiększa zapotrze-
zachowanie perfuzji ważnych dla ży- przepływ mózgowy krwi oraz zużycie bowanie na tlen i jego zużycie przez
cia narządów wewnętrznych, co sta- tlenu przez mózg. Z tych też powodów mięsień sercowy. Wskazane jest zatem,
nowi o jej przydatności u pacjentów ketamina jest przeciwwskazana u pa- aby u zwierząt znieczulanych ketami-
w stanie wstrząsu oraz w złym sta- cjentów z urazami OUN (2, 16, 17). ną stosować przynajmniej bierną tle-
nie ogólnym. Stosowana nawet w ni- Początek działania przeciwbólowego noterapię. Należy pamiętać, że wyso-
skich dawkach posiada silne właści- obserwuje się już 30-90 sekund po po- kie dawki ketaminy podanej zwłaszcza
wości analgetyczne (2, 4, 5, 16, 25). daniu dożylnym, 15 minut po podaniu dożylnie mogą powodować silną de-
Działa wybiórczo na OUN, powodu- domięśniowym oraz po 30 minutach presję układu krążenia (16).
jąc depresję układu wzgórzowo-koro- od podania doustnego. Jej działanie W niskich dawkach wpływ ketaminy
wego z jednoczesnym pobudzeniem analgetyczne jest jednak wybiórcze. na układ oddechowy jest słabo wyrażo-
układu siateczkowego i limbicznego. Działa znacznie lepiej przeciwbólowo ny, w dawkach wysokich oddechy mogą
U psów i kotów wybiórcza stymula- w odniesieniu do bólu somatycznego być nieregularne i płytkie. Często po-
cja układu nerwowego może prowa- niż trzewnego. Stąd jest bardziej wska- woduje zmniejszenie liczby oddechów
dzić do wystąpienia drgawek. Przyj- zana do zabiegów w zakresie układu oraz tzw. oddychanie bezdechowe, cha-
KWIECIEC
" 4/2012
40
www.weterynaria.elamed.pl
WETERYNARIA W PRAKTYCE ANESTEZJOLOGIA
rakteryzujące się występowaniem dłu- Przeciwwskazania do stosowania ke- raz
niej zaznaczony, zwłaszcza przy
gich przerw po wdechu. Depresja odde- taminy są nieliczne. Za bezwzględne równoczesnym stosowaniu alfa 2 ago-
chowa może nasilać się w przypadkach uznaje się wzmożone ciśnienie śród- nistów lub opioidów (6, 7, 19). Bio-
stosowania ketaminy w kombinacji z in- czaszkowe (ketamina zwiększa prze- transformacja tiletaminy i zolazepamu
nymi depresantami układu nerwowego. pływ krwi przez naczynia mózgowe). odbywa się u psów w wątrobie, a meta-
Zaleca się, aby szczególnie w począt- Nie zaleca się stosowania tego leku bolity usuwane są z moczem. U kotów
kowym okresie znieczulenia ketaminą u pacjentów z padaczką oraz u zwie- oba związki wydalane są praktycznie
z diazepamem (dożylne stosowanie rząt, u których wcześniejsze stoso- w niezmienionej postaci przez nerki.
mieszaniny DK) uważnie monitorować wanie ketaminy wywołało napady pa- Czas półtrwania tiletaminy u kotów wy-
stan układu oddechowego. Ketamina daczkopodobne. Raczej nie należy nosi 2,5 godz., stąd zwierzęta te dłu-
nasila ślinienie i wydzielanie w śluzu stosować ketaminy u pacjentów nad- żej wybudzają się po znieczuleniu niż
w drogach oddechowych, stąd zaleca- pobudliwych leczonych jednocześnie psy. Podobnie jak ketamina środek ten
ne jest stosowanie w znieczuleniach aminofiliną. Dodatkowym względnym może być stosowany zarówno domię-
z udziałem tego środka leków antycho- przeciwwskazaniem jest występowa- śniowo, jak i dożylnie. U psów zaleca
linergicznych lub użycie w premedyka- nie nadciśnienia tętniczego. Interak- się domięśniowe stosowanie tiletami-
cji zamiast ksylazyny, medetomidyny cje ketaminy z innymi lekami są sła- ny do znieczulenia ogólnego w przy-
oraz zastosowanie intubacji pacjenta. bo poznane. Do leków, które hamują padkach procedur diagnostycznych,
Mimo że odruchy gardłowy i krtanio- aktywność izoenzymów cytochromu drobnych zabiegów chirurgicznych wy-
wy nie ulęgają osłabieniu, intubacja, P-450 biorących udział w przekształce- magających średniej analgezji, obez-
zwłaszcza po dodatkowym spryska- niu ketaminy, należą m.in. omeprazol, władniania, zmian opatrunków itp. Za-
niu okolicy lignokainą w areazolu, jest ketokonazol, ritonawir, paroksetyna kres dawek domięśniowych dla psów
bezproblemowa. Również inne odru- i fluoksetyna. Takie leki jak deksa- waha się od 6,5-13,5 mg/kg, a dla kotów
chy, jak powiekowy, rogówkowy, odby- metazon i karbamazepina wpływają 8,5-15,5 mg/kg. Objawy znieczulenia
towy pozostają zachowane, co jest ce- na przyspieszenie metabolizmu keta- ogólnego pojawiają się zwykle 5-8 min
chą charakterystyczną dla znieczuleń miny (2, 16). po iniekcji domięśniowej i utrzymują
pochodnymi fencyklidyny. Ważne jest, się przez okres 20-40 minut. W razie
aby stosując ketaminę, zadbać o odpo- Tiletamina potrzeby znieczulenie można wydłu-
wiednie nawilżenie rogówki, stosując Tiletamina, podobnie jak ketamina, żyć, podając połowę dawki wyjścio-
maść do oczu (2, 16, 20). należy do pochodnych fencyklidy- wej, przy czym u psów nie należy prze-
Ketamina powoduje napięcie mięśni ny, posiada zatem podobne działanie kraczać dawki całościowej 22 mg/kg,
(zwłaszcza prostowników) oraz zwięk- i zakres stosowania. W handlu, w od- a u kotów 55 mg/kg. Wskazane jest
szoną sztywność kończyn, jak również różnieniu od ketaminy, nie występu- aby, jeżeli jest to możliwe, ograniczać
mimowolne, niezwiązane z bólem ru- je pojedynczo, lecz w mieszaninie stosowanie dawek uzupełniających,
chy kończyn. Napięcie mięśniowe z zolazepamem, będącym pochodną ze względu na dłuższy powrót świa-
może również dotyczyć mięśni tłocz- benzodwuazepiny (6, 7, 16). Na ryn- domości pacjenta oraz coraz słabsze
ni brzusznej i karku. Użycie w pre- ku dostępne są dwa preparaty zawie- działanie miorelaksacyjne (6, 16). Tile-
medykacji odpowiedniej dawki alfa rające tiletaminę, a mianowicie Te- tamina może być kojarzona z innymi
2 agonisty lub dodanie do ketaminy lazol (Fort Dodge) i Zoletil (Virbac). anestetykami infuzyjnymi lub inhala-
benzodwuazepiny zapobiega tym ob- Telazol produkowany jest w postaci cyjnymi oraz z opioidami, np. butor-
jawom, jak również zwykle poprawia ja- proszku zawierającego po 500 mg ak- fanolem czy pochodnymi alfa 2 ago-
kość fazy poanestetycznej (8, 17, 23). tywnej substancji (250 mg tiletaminy nistów (7). Główną zaletą tiletaminy
U pacjentów, u których w znieczule- i 250 mg zolazepamu). Zoletil wystę- jest możliwość uzyskania dużej kon-
niu z udziałem ketaminy występuje puje w dwóch odmianach jako Zoletil centracji substancji czynnej w małej
wzrost napięcia mięśniowego lub po- 50 (125 mg tiletaminy i 125 mg zolaze- objętości dzięki temu, że produkowa-
wrót do świadomości po anestezji od- pamu) oraz Zoletil 100 (250 mg tileta- na jest w formie proszku. Stąd istnie-
bywa się ze zwiększoną aktywnością miny i 250 mg zolazepamu). Wszystkie je możliwość zastąpienia dołączonego
ruchową, zwykle występuje umiarko- preparaty występują w postaci proszku do niej rozpuszczalnika medetomidy-
wana hipertermia. W znieczuleniach, wraz z dołączonym do niego rozpusz- ną, dexmedetomidyną czy butorfano-
w których ketamina stosowana jest czalnikiem. Po rozpuszczeniu powsta- lem. Obecnie preferuję kombinację
z lekami mającymi dobre właściwo- ły roztwór może być przechowywany TTMed lub TTDex, w której 500 mg Te-
ści zwiotczające, obserwuje się hipo- w lodówce do 3 tygodni (16). lazolu lub Zoletilu100 rozpuszcza się
termię, co związane jest z depresją Działanie tiletaminy na OUN jest 2,5 ml Torbugesicu i 2,5 ml medetomi-
ośrodka termoregulacji. Istnieje wie- bardzo podobne do działania ketami- dyny lub dexmedetomidyny, otrzymu-
le schematów domięśniowego stoso- ny, ale silniejsze. Stąd też wyraz
niej jąc 5 ml gotowej do użycia mieszaniny
wania ketaminy u małych zwierząt. zaznaczone jest pobudzenie układu anestetycznej. Zakres dawkowania za-
Współcześnie najbardziej polecanym krążenia po tiletaminie pod posta- leżny jest od pożądanych efektów. Dla
są połączenia ketaminy z medetomi- cią wzrostu tętna i ciśnienia tętnicze- uzyskania średniej jakości premedyka-
dyną, midazolemem oraz butorfano- go krwi. Również depresyjny wpływ cji podajemy 0,01 ml/kg mc. mieszani-
lem (5, 8, 23). na układ oddechowy może być wy- ny, głęboką premedykację uzyskujemy,
KWIECIEC
" 4/2012
41
www.weterynaria.elamed.pl
ANESTEZJOLOGIA WETERYNARIA W PRAKTYCE
podając dawkę 0,02 ml/kg, a znieczu- stawowych i niezaprzeczalnych zalet nizm działania na w OUN nie jest do-
lenie ogólne po podaniu 0,03 ml/kg. anestezji inhalacyjnej jest możliwość kładnie poznany. Działając depresyj-
Czas znieczulenia wynosi 35-45 minut. szybkiej zmiany poziomu znieczule- nie na struktury układu nerwowego,
Wskazane jest, aby pacjenta po uzy- nia w zależności od potrzeb operacyj- zmniejsza ich aktywność metabolicz-
skaniu tolerancji chirurgicznej zain- nych, jak i stanu pacjenta. Nowe środ- ną, obniżając równocześnie ciśnie-
tubować i wdrożyć mu bierną tleno- ki znieczulenia infuzyjnego również nie śródczaszkowe. Lek ten może być
terapię. pozwalają na szybkie (wolniejsze niż zatem użyty u pacjentów z urazami
w znieczuleniu wziewnym) spłycenie układu nerwowego oraz do mielogra-
Znieczulenie ogólne anestezji zwłaszcza, jeżeli poszczegól- fii. Wpływ propofolu na układ krąże-
całkowicie dożylne (TIVA) ne komponenty znieczulenia podawa- nia jest zbliżony do działania tiopen-
Przez wiele lat uważano, że najlep- ne są w osobnych wlewach (15). Każdy talu. Podobnie wywołuje przemijający
sze schematy znieczulenia oparte schemat znieczulenia całkowicie dożyl- spadek ciśnienia krwi oraz zmniejsza
są na wziewnych środkach aneste- nego wymaga łączenia środków nasen- kurczliwość mięśnia sercowego. Nie
tycznych, a leki infuzyjne używano nych z silnymi analgetykami, zwykle posiada natomiast działania arytmo-
wyłącznie do indukcji lub zabiegów z opioidami. Ze względu na specyfikę gennego, jakkolwiek może nasilać bra-
krótkotrwałych. Wprowadzenie metabolizmu najbardziej odpowied- dykardię wywołaną alfa 2 agonistami.
do znieczulania zwierząt nowocze- nim lekiem do ciągłych znieczuleń in- U kotów wielokrotne podawanie pro-
snych anestetyków oraz analgetyków fuzyjnych jest propofol. pofolu może powodować uszkodzenie
wywołało duże zainteresowanie w za- erytrocytów z tworzeniem ciałek Hein-
kresie wykorzystania ich w podtrzyma- Propofol za (12). Po indukcji propofolem często
niu znieczulenia ogólnego. Obecnie Ultrakrótkodziałajacy, niebarbiturano- pojawia się krótkotrwały bezdech, przy
przyjmuje się, że TIVA stanowi jako- wy anestetyk zawierający pierścień fe- czym jego czas trwania można skrócić,
ściowo tożsamą alternatywę w odnie- nolowy. Ze względu na słabą rozpusz- stosując wolniejszą, trwającą 60-90 se-
sieniu do znieczulenia inhalacyjnego. czalność w wodzie dystrybuowany kund podaż dawki wprowadzającej.
W praktyce weterynaryjnej technika w formie emulsji zawierającej olej so- Spadek częstości oddechów i pojem-
ta cieszy się dużym zainteresowaniem, jowy i lecytynę jaja kurzego. Powyższa ności minutowej jest słabiej wyrażony
ponieważ nie wymaga inwestycji w dro- forma leku jest mało trwała po otwar- niż po tiopentalu. Ze względu na swoje
gi sprzęt do znieczulenia (aparat ane- ciu, co sprzyja rozwojowi bakterii i wy- właściwości farmakokinetyczne propo-
stetyczny) i charakteryzuje się prostotą twarzaniu endotoksyn. Z tego powodu fol może być stosowany do długotrwa-
stosowania. Drugim ważnym aspek- zaleca się, aby po otwarciu lek zu- łych znieczuleń dożylnych. Lek ten mo-
tem tej techniki jest jej stosunkowo żyć w ciągu kilku godzin, a pozosta- żemy podawać metodą wlewu ciągłego
niewielki depresyjny wpływ na układ łą część wyrzucić. Propofol podaje się lub w postaci przerywanych bolusów.
oddechowy, co ma szczególne znacze- tylko dożylnie w postaci pojedynczych Dawka indukcyjna i podtrzymująca
nie w praktykach terenowych, w któ- bolusów lub wlewu ciągłego. W przy- zależna jest od stosowanych w preme-
rych podczas anestezji zachowany jest padkach potrzeby rozcieńczenia pro- dykacji środków i uzyskanego stopnia
spontaniczny oddech pacjenta. Rów- pofolu jako rozpuszczalnika należy sedacji i analgezji. U pacjentów nie-
nież w zakresie wpływu na układ serco- użyć tylko 5% glukozy. Podobnie jak premedykowanych dla osiągnięcia sta-
wo-naczyniowy TIVA powoduje podob- tiopental, propofol po podaniu szyb- nu utraty świadomości konieczne jest
ną, a niekiedy nawet mniej wyrażoną ko osiąga wysokie stężenie w ukła- użycie dawek na poziomie 6-8 mg/
depresję niż znieczulenie inhalacyjne dzie nerwowym, powodując w ciągu kg mc., przy czym najkorzystniej jest
(13, 14, 15). Środki wziewne nie posia- 60-90 sekund wystąpienie objawów kli- podawać po 1/3 wyliczonej na wagę
dają właściwości analgetycznych, stąd nicznych. Pojedyncza dawka propofolu pacjenta dawki co 30 sekund (10, 16).
w trakcie znieczulenia wymagane jest powoduje zwykle trwające około 10 mi- Środek ten nie posiada właściwości
podawanie narkotyków przeciwbólo- nut znieczulenie, z czasem wybudza- analgetycznych, stąd znieczulenie sa-
wych. Zwykle leki narkotyczne stosu- nia się trwającym około 20-30 minut. mym propofolem jest wskazane tylko
jemy w formie powtarzanych co okre- Krótkie działanie oraz szybki powrót do drobnych mało bolesnych zabiegów
ślony czas bolusów (czas powtarzania do świadomości związany jest z in- lub badań diagnostycznych wymagają-
określonych dawek zależny od rodza- tensywną redystrybucją leku do tka- cych wyłączenia świadomości. U pa-
ju środka), co może powodować wy- nek i narządów. Eliminacja na drodze cjentów podawanych zabiegom opera-
stępowanie okresowej depresji odde- biotransformacji w wątrobie trwa oko- cyjnym o średniej lub dużej bolesności
chowej lub krążeniowej po podaniu ło 30-60 minut. Nieczynne metabolity wymagane jest zastosowanie w preme-
kolejnych dawek. Wlew ciągły zapo- usuwane są z moczem (2, 10, 16, 20). dykacji dobrego środka sedującego, np.
biega występowaniu w osoczu wyso- Propofol nie wykazuje działania hepa- medetomidyny oraz przed- lub śródo-
kiej koncentracji leku narkotycznego to- i nefrotoksycznego, a jego elimina- peracyjnie opioidu (12, 13). W takich
zwłaszcza, kiedy używane są leki krót- cja u pacjentów z zaburzeniami wątro- przypadkach w zależności od rodza-
ko działające, jak remifentanyl i alfen- by i nerek jest podobna jak u zwierząt ju i dawki leków użytych w przedznie-
tanyl, a szybkość infuzji uwzględnia zdrowych. Jest on więc anestetykiem czuleniu, propofol podajemy w ilo-
metabolizm leku, masę ciała pacjenta z wyboru dla pacjentów z zaburzoną ści 1-4 mg/kg mc. Stosując technikę
oraz jego stan ogólny (11). Jedną z pod- funkcją tych narządów (10, 16). Mecha- przerywanego podawania bolusów,
KWIECIEC
" 4/2012
42
www.weterynaria.elamed.pl
ANESTEZJOLOGIA WETERYNARIA W PRAKTYCE
dawki podtrzymujące wstrzykujemy ki o ultrakrótkim czasie działania. Po- wocześniejsze leki z grupy opioidów.
w zależności od potrzeb, kierując się żądane jest, aby leki stanowiące kom- Na szczególną uwagę, zwłaszcza
efektem działania, zwykle podając ponenty mieszaniny do infuzji ciągłej w znieczuleniu ciągłym dożylnym, za-
od 0,5 do 2 mg/kg. W przypadku stoso- charakteryzowało szybkie wystąpienie sługuje alfentanyl oraz remifentanyl.
wania pompy infuzyjnej, szybkość wle- działania analgetycznego, łatwość ste- Podstawową zaletą obu tych leków jest
wu waha się od 0,1 do 0,4 ml/kg/min. rowania efektem działania, brak kumu- szybkie pojawienie się objawów anal-
W odróżnieniu od barbituranów czy lacji, jak najmniejsze działanie depre- gezji (1-2 min po podaniu donaczynio-
anestetyków dysocjacyjnych nie wystę- syjne na oddychanie i krążenie oraz wym), brak kumulacji oraz krótki czas
puje przy propofolu problem kumula- szybkie wybudzanie się zwierzęcia działania. Dzięki tym właściwościom
cji leku. Zwykle w ciągu 20-30 minut po zabiegu. Pierwsze modele znieczu- środki te umożliwiają precyzyjne ste-
od podania ostatniego bolusa bÄ…dz
za- leń ciągłych oparte zostały o połącze- rowanie zarówno głębokością, jak i cza-
kończenia wlewu występuje u zwierząt nia ketaminy i fentanylu z dodatkiem sem znieczulenia. Biorąc pod uwagę
budzenie. U kotów zwykle obserwuje środka zwiotczającego o działaniu właściwości farmakokinetyczne, naj-
się dłuższe budzenie po długotrwałych ośrodkowym (17). Opracowana w la- bezpieczniejszym opioidem w ciągłym
znieczuleniach propofolowych (12). tach 90. przez autora mieszanina znieczuleniu dożylnym jest remifenta-
Znieczulenie tym lekiem u zwierząt anestetyczna składała się z ketaminy nyl. Po podaniu dożylnym silne dzia-
można przeprowadzić praktycznie pra- (750 mg), ksylazyny (150 mg), fenta- łanie przeciwbólowe rozwija się już
wie w każdym stanie klinicznym. Może nylu (0,5 mg) oraz 5% roztworu gwa- po 1-1,5 minuty i trwa około 10-15 mi-
być użyty do zabiegów ciecia cesarskie- jamaru (500 ml). Wszystkie składniki nut. Jego siła działania, jak i dawkowa-
go, ponieważ płody bez problemów zmieszane razem podawano w dawce nie jest bardzo zbliżona do fentanylu,
metabolizują ten związek. Odpowied- indukcyjnej wynoszącej 1 ml/kg, a na- stąd wprowadzenie go do znieczuleń
ni dobór leków analgetycznych i seda- stępnie znieczulenie podtrzymywano ciągłych infuzyjnych u zwierząt wy-
cyjnych pozwala zastosować propofol wlewem tej samej mieszaniny w dawce daje się być jak najbardziej pożąda-
do większości wykonywanych w wete- 2,5 ml/kg/godz. (21). Obecnie w znie- ne. Dawka wprowadzająca dla psów
rynarii zabiegów. czuleniach dożylnych ciÄ…gÅ‚ych prefe- oscyluje w zakresie 1-3 µg/kg, dawka
W zależnoÅ›ci od wyposażenia tech- ruje siÄ™ wykorzystanie nowoczesnych podtrzymujÄ…ca 0,125-0,5 µg/kg/min.
nicznego i preferencji TIVA może być opioidów oraz krótko działających hip- Największą zaletą remifentanylu jest
stosowana dwoma metodami, a mia- notyków. Klasyczny model TIVA u lu- szybkie ustalenie się równowagi mię-
nowicie metodą powtarzanych bo- dzi opiera się na zastosowaniu po- dzy stężeniem leku we krwi i tkankach
lusów oraz metodą wlewu ciągłego. łączenia fentanylu i propofolu (18). oraz szybki metabolizm, niezależny
W pierwszym przypadku po odpo- Również u psów kombinacja ta może od czynności wątroby i nerek. Dzię-
wiednim przygotowaniu preanestetycz- być z powodzeniem użyta do długo- ki tym właściwościom zmiany szybko-
nym uwzględniającym zastosowanie trwałych znieczuleń dożylnych. W pre- ści wlewu powodują bardzo szybkie
leków analgetycznych (morfina, bu- medykacji można zastosować acepro- zmiany w efekcie działania tego opio-
torfanol, buprenorfina) podajemy zwy- mazynę z lub bez atropiny. Również idu, a zatrzymanie infuzji oraz szybkie
kle dożylnie monoanestetyk infuzyj- polecane jest przedznieczulenie kom- usuwanie tego środka z organizmu wy-
ny, np. propofol, thiopental, etomidat binacją medetomidyny (10 mcg/kg) wołuje szybkie wybudzanie się pacjen-
(9, 14, 15). W razie konieczności, pod z midazolamem (0,1-0,2 mg/kg). Induk- tów z narkozy (13).
kontrolą efektu działania powtarzamy cję przeprowadzamy, podając najpierw
kolejne bolusy (propofol, etomidat). dożylnie fentanyl w dawce 2 µg/kg, Podsumowanie
Również w razie konieczności uzupeł- a następnie propofol (powoli do uzy- Znieczulenie całkowicie dożylne
niamy analgezję, stosując najczęściej skania wyłączenia świadomości) zwy- (TIVA) jest znieczuleniem złożonym,
jednorazowe podanie silnego opioidu kle w zależności od premedykacji po- w którym krótko działające leki nasen-
np. fentanylu w niskiej, wynoszÄ…cej daje siÄ™ 1-4 mg/kg. Do podtrzymania ne Å‚Ä…czy siÄ™ z silnymi lekami przeciw-
1-2,5 µg/kg dawce (jeżeli uwzglÄ™dnia- używamy ciÄ…gÅ‚ego wlewu propofolu bólowymi  opioidami. Wprowadzenie
my podanie fentanylu, w premedykacji w dawce 0,1-0,4mg/kg/min z fentany- pacjenta w stan znieczulenia ogólnego
nie stosujemy butorfanolu i buprenor- lem 0,1-0,3 µg/kg/min. Najkorzystniej w TIVA zwykle odbywa siÄ™ poprzez po-
finy) (3). Można również zastosować oba leki podawać w osobnych infu- danie dawki indukcyjnej w formie bo-
bolus z ketaminy (zwykle 2-4 mg/kg) zjach za pomocą pompy strzykawko- lusa, jakkolwiek można wprowadzić
lub ketaminy z diazepamem (1 ml Bio- wej, dzięki czemu możemy na bieżąco zwierzę w stan znieczulenia wolnym
ketan + 1 ml Relanium zmieszać w jed- korygować poziom snu oraz analgezji, wlewem. Stosując połączenia opio-
nej strzykawce, podać 0,1 ml miesza- w zależności od potrzeb operacyjnych. idu z hipnotykiem, najpierw podaje-
niny DK na 2-2,5 kg mc.). W razie W tym modelu znieczulenia poleca- my narkotyk w wyliczonej na masÄ™
potrzeby kolejne bolusy powtarzamy ne jest używanie pomp dwustrzykaw- ciała dawce, a dopiero po chwili (zwy-
zwykle co 10-20 min, stosując połowę kowych. kle 2-3 minuty) stopniowo dawkuje-
dawki wyjściowej, a resztę wg efektu. my lek nasenny. Takie postępowanie
W znieczuleniach ogólnych całkowi- Alfentanyl i remifentanyl pozwala na zmniejszenie dawki środ-
cie dożylnych prowadzonych techniką W anestezji małych zwierząt znala- ka hipnotycznego, zapobiega również
wlewu ciągłego preferowane są środ- zły zastosowanie również inne, no- niekorzystnym reakcjom układu krą-
KWIECIEC
" 4/2012
44
www.weterynaria.elamed.pl
WETERYNARIA W PRAKTYCE ANESTEZJOLOGIA
of remifentanil and propofol for the total
żenia w czasie intubacji. Kontynuacja tych leków w osoczu jest na tyle niskie,
intravenous anaesthesia of dogs.  Veterinary
znieczulenia powinna być prowadzo- że nie spowoduje on żadnych dodatko-
Record , 2005, 156, 804-808.
na jednostajnym wlewem składników wych negatywnych następstw.
14. Nolan A.: Total Intravenous Anesthesia
używanych do anestezji, przy czym
in Dogs. Proceedings. World Small Animal
Piśmiennictwo Veterinary Association World Congress,
wskazane jest, aby leki podawane
1. Anis N.A., Berry S.C., Burton N.R., 2004.
były w osobnych infuzjach ciągłych.
Lodge D.: The dissociative anesthetics ket- 15. Pablo L.S.: Total IV Anesthesia in Small Ani-
Dzięki takiemu postępowaniu może-
amine and phencyclidine selectively reduce mals. Proceedings. World Small Animal
my poszczególne elementy anestezji
excitation of central mammalian neurons Veterinary Association World Congress,
(głębokość snu, poziom bezbolesno-
by N-methyl-D-aspartate.  Br. J. Pharma- 2003.
ści) dostosować do aktualnych potrzeb col. , 1983, 79: 565-575. 16. Paddleford R.R.: Znieczulenie ogólne
2. Berry A.J., Knos G.B.: Anestezjologia. u małych zwierząt. SIMA WLW, Warszawa
zabiegowych. Stosując szybko i krótko
Urban & Partner, Wrocław 1999. 2004.
działające leki, zmieniając szybkość
3. Boas R.A., Villiger J.W.: Clinical actions 17. Ratajczak K., Skrzypczak P.: Znieczulenie
wlewu, łatwo zmieniamy ich stężenia
of fentanyl and buprenorphine. The signifi- infuzyjne ciągłe  nowa jakość anestezji do-
w osoczu, przez co mamy pełną płyn-
cance of receptor binding.  Br. J. Anaesth. , żylnej psów.  Med. Wet. , 1995, 51, 651.
ność w ustawieniu głębokości znie- 1985, 57, 192-196. 18. Saijo H., Nagata O., Kitamura T.: An-
4. Fink A.D., Ngai S.H.: Opiate receptor me- esthetic management of a hyper-obese
czulenia, podobnie jak ma to miejsce
diation of ketamine analgesia.  Anesthesiol- patient by target-controlled infusion (TCI)
w znieczuleniu inhalacyjnym. Należy
of propofol and fentanyl.  Masui  Jpn
ogy , 1982, 56, 291-297.
pamiętać, że dożylna podaż anestety-
5. Jacobson J.D., Hartsfield S.M.: Cardio- J. Anesthesiol. , 2001, 50, 528-531.
ku nie zwalnia nas z intubacji pacjen-
19. Savvas I., Plevraki K., Raptopoulos D.,
respiratory effects of intravenous bolus
ta oraz wdrożenia w razie potrzeby
administration and infusion of ketamine- Koutinas A.F.: Blood gas and acid-base
status during tiletamine/zolazepam anaes-
wentylacji wspomaganej, kontrolowa- midazolam in dogs.  Am. J. Vet. Res. , 1993,
thesia in dogs.  Vet. Anaesth. Analg. , 2005,
54, 1710-4.
nej czy biernej tlenoterapii. Podobnie
32, 94-100.
6. Hellyer P., Muir W.W., Hubbell J.A., Sally J.:
jak w każdym innym rodzaju aneste-
20. Seymour C., Gleed R.: Manual of Small
Cardiorespiratory effects of the intravenous
zji należy przez cały okres znieczule-
Animal Anaesthesia and Analgesia. BSAVA,
administration of tiletamine-zolazepam
nia monitorować parametry życiowe
Cheltenham 1999.
to dogs.  Vet. Surg. , 1989, 18, 160-165.
pacjenta zarówno metodami aparatu-
7. Jun-il K., Hwan-soo Jang and Kwang- 21. Skrzypczak P.: Kontrolowane dożylne
znieczulenie psów w świetle eksperymentu
rowymi (EKG, pulsoksymetria, kapno- ho Jang.: Anesthetic Effects of the Xylazine-
porównawczego.  Weterynaria , LVVII
Tiletamine/Zolazepam(Zoletil) Combina-
metria), jak i nieaparaturowymi (22).
1997, 320, 69.
tion in Dogs.  J. Vet. Clin. , 2004, 21,
Przed zakończeniem zabiegu szyb-
22. Skrzypczak P., Zięba B., Bluszcz M.:
168-171.
kość infuzji leków należy zmniejszyć,
Praktyczne aspekty śródoperacyjnego mo-
8. Ko J.C., Fox S.M., Mandsager R.E.:
szczególnie u kotów, którym podawa-
nitorowania małych zwierząt.  Weterynaria
Sedative and cardiorespiratory effects on me-
ny jest propofol, co przyśpiesza bu- w Praktyce , 2004, 3, 10-18.
detomidine, medetomidine-butorfanol and
23. Tomizawa N., Tomita I., Nakamu-
dzenie się pacjenta. Ponieważ wysokie medetomidine-ketamine in dogs.  J. Am. Vet.
ra K., Hara S.: A comparative study of me-
Med. Assoc. , 2000, 216, 1578-83.
dawki opioidu mogą wydłużać wybu-
detomidine-butorphanol-ketamine and
9. Ko J.C., Thumoron J.C., Benson J., Tran-
dzanie zwierzęcia, w końcowej fazie
medetomidine-ketamine anaesthesia in dogs.
quilli W.J., Olson W.A., Vaha-Vahe A.T.:
zabiegu należy dawkę tego leku obni-
 Zentralbl Veterinarmed A , 1997, 44, 189-
Hemodynamic and anestetic effects of etomi-
żyć do minimum. Oczekując na efekty
94.
date infusion in medetomidine-premedicated
24. White P.F., Ham J., Way W.L.: Pharmacol-
budzenia pacjenta, należy uwzględnić
dogs.  Am. J. Vet. Res , 1994, 55, 842.
ogy of ketamine isomers in surgical patients.
właściwości leku użytego do premedy- 10. Komar E., Silmanowicz P., Balicki I.: Wpływ
 Anesthesiology , 1980, 52, 231-239.
anestezji propofolem na wymianÄ™ gazowÄ…
kacji. Jeżeli chcemy znieść efekty dzia-
25. Yamamura T., Harada K., Okamura A.,
i parametry hematologiczne u psów.  Med.
łania np. alfa 2 agonistów, wykorzystu-
Kemmotsu O.: Is the site of action of ket-
Wet. , 1993, 49, 30.
jąc atipamezol, należy wcześniej podać
amine anesthesia the N-methyl-D-aspartate
11. Macintire D.K., Tefend M.: Constant Rate
pacjentowi leki przeciwbólowe. Lecze- receptor?  Anesthesiology , 1990, 72, 704-
Infusions: Practical Use.  NAVC Clinicians
710.
nie przy użyciu niesterydowych leków
Brief , 2004, 04, 25.
przeciwzapalnych wdrażamy także od- 12. Muir W.W., Gadawski J.E.: Cardiovas-
cular effects of a high dose of romifi dine
powiednio wcześniej przy samoistnym dr n. wet. Piotr Skrzypczak
in propofol-anesthetized cats.  American
powrocie świadomości operowanego Katedra i Klinika Chirurgii
Journal of Veterinary Research , 2002, 63,
zwierzęcia. Zwierzę wydajemy właści- Wydział Medycyny Weterynaryjnej
1241-1246.
cielowi dopiero wówczas, kiedy jeste- Uniwersytet Przyrodniczy we Wrocławiu
13. Murrell J.C., Wesselink van Notten R.,
śmy pewni, że stężenie we krwi uży- Helebrekers L.J.: Clinical investigation 50-366 Wrocław, pl. Grunwaldzki 51
KWIECIEC
" 4/2012
45
www.weterynaria.elamed.pl