3
31 ZMIANY SKÓRNE
1
W CHOROBACH
WEWN
TRZNYCH
Andrzej Kaszuba, Marta Pastuszka
Skóra jest największym narządem w organizmie 2. wtórne do zastosowanego leczenia;
człowieka. Badanie fizykalne bez jej dokładnego 3. zmiany skórne będące integralną częścią
obejrzenia jest niekompletne. Nie dziwi zatem fakt, choroby Crohna;
że w wielu schorzeniach narządów wewnętrznych 4. schorzenia, których związek etiologiczny
na skórze pojawiają się zmiany, których dokładna z chorobą Crohna/wrzodziejącym zapale-
znajomość często ułatwia postawienie prawidło- niem jelita grubego nie jest do końca wyja-
wej diagnozy. śniony.
Rumień guzowaty (patrz rozdział V i XVI)
Syn.: Erythema nodosum.
ZMIANY SKÓRNE W CHOROBACH JELIT Def.: Zapalenie tkanki podskórnej pod postacią
bolesnych, żywoczerwonych lub sinych guzów zlo-
Zapalne choroby jelit kalizowanych najczęściej na przedniej powierzchni
Szacuje się, że około 5,2% pacjentów z zapal- podudzi.
nymi chorobami jelit (choroba Crohna, wrzodzie- Epid.: Rumień guzowaty jest najczęściej spoty-
jące zapalenie jelita grubego) wykazuje zmiany kaną skórną manifestacją zapalnej choroby jelit.
w obrębie błon śluzowych, a u 11% można obser- Występuje u około 10% pacjentów z tym schorze-
wować zmiany skórne. Mogą one zarówno wyprze- niem, częściej u kobiet. Zmiany skórne czasami
dzać, występować równolegle z pojawieniem się poprzedzają rozpoznanie choroby jelit (rzadko 
objawów choroby zasadniczej, jak i rozwijać się objawy ze strony przewodu pokarmowego), a ich
w jej póz
niejszym okresie. Towarzyszące choro- nasilenie nie odzwierciedla ciężkości przebiegu
bom jelit zmiany w obrębie skóry i błon śluzowych choroby podstawowej.
można podzielić na cztery grupy: Rumień guzowaty może być wywołany:
1. schorzenia, których związek etiologiczny a. zakażeniami bakteryjnymi (głównie
z chorobą Crohna/wrzodziejącym zapale- paciorkowcowymi, Yersinia enterocoli-
niem jelita grubego nie jest do końca wyja- tica, prątkami gruz
licy), grzybiczymi (np.
śniony (wydaje się, że stanowią one pewną histoplazmozą);
formę reakcji alergicznej na nieznane aler- b. zapalnymi chorobami jelit;
geny związane z zapalnymi chorobami jelit), c. stosowaniem niektórych leków (najczę-
wynikające ze zmniejszonego wchłaniania ściej środków antykoncepcyjnych i estro-
składników pokarmowych; genów, także sulfonamidów, salicylanów);
269
Rozdział 31 Zmiany skórne w chorobach wewnętrznych
d. sarkoidozą (zespół L�fgrena to odmiana
sarkoidozy, w której współistnieje rumień
guzowaty oraz obustronne powiększenie
wnękowych węzłów chłonnych, a także
gorączka, kaszel i bóle stawów).
Etiol.: Reakcja alergiczna na różne czynniki
wyzwalające, które różnią się w zależności od
populacji i położenia geograficznego. W 60% przy-
padków nie udaje się ich zidentyfikować.
Lok.: Typowe umiejscowienie zmian to przed-
nia powierzchnia podudzi (zwykle symetrycznie).
Guzy mogą jednak występować także na tułowiu, RYC. 31.1. Piodermia zgorzelinowa.
przedramionach i twarzy.
Klin.: Zmiany pierwotne mają postać tkliwych, 40 mg dziennie), antybiotyki o szerokim spektrum
niezbyt wyraz
nie odgraniczonych guzów. Począt- działania.
kowo żywoczerwone, zmieniają następnie kolor Rok.: Przebieg jest zazwyczaj samoogranicza-
na brunatny, a ustępując przybierają barwę żół- jący. Niekiedy zdarzają się nawroty.
tozieloną. Są zazwyczaj mnogie, o średnicy kilku
centymetrów, bez tendencji do rozpadu i wrzodze- Piodermia zgorzelinowa (ryc. 31.1)
nia. Utrzymują się zwykle od 2 do 6 tygodni. Ustę- Syn.: Pyoderma gangrenosum.
pują bez bliznowacenia, mogą występować poza- Def.: Przewlekła, postępująca martwica skóry
palne przebarwienia. Chorobie może towarzyszyć związana często z chorobą podstawową.
podwyższona temperatura ciała i bóle stawowe. Epid.: Piodermia zgorzelinowa występuje u 0,5-
Hist.: Stwierdza się przegrodowe zapalenie -20% osób z zapalnymi chorobami jelit (najczęściej
tkanki podskórnej. Wczesny naciek zawiera limfo- postać wrzodziejąca lub krostkowa), nieco częściej
cyty, eozynofile i neutrofile. Czasami można zna- u kobiet. Zwykle pojawia się po ujawnieniu obja-
lez
ć małe ziarniniaki. wów choroby zasadniczej.
DL.: Brak charakterystycznych odchyleń Często wykazuje związek ze schorzeniami ukła-
w badaniach laboratoryjnych. Najczęściej wyko- dowymi, takimi jak zapalne choroby jelit (naj-
nywane badania: pełna morfologia krwi, odczyn częściej), inne choroby przewodu pokarmowego
opadania krwinek czerwonych  OB (zwykle pod- (WZW C, przewlekłe aktywne zapalenie wątroby,
wyższony), odczyn antystreptolizynowy  ASO, pierwotna marskość żółciowa, zespół rakowiaka,
oznaczenie poziomu enzymów wątrobowych, wrzód żołądka i dwunastnicy), schorzenia hema-
wymazy z gardła, posiewy kału, próba tuberkuli- tologiczne (białaczki, czerwienica prawdziwa,
nowa, RTG klatki piersiowej, kolonoskopia. chłoniaki), zapalenia stawów, niedobory odpor-
DR.: Inne rodzaje zapalenia tkanki podskórnej, ności.
guzkowe zapalenie naczyń, róża, rumień stward- Etiol.: Niewyjaśniona. Sugeruje się rolę nad-
niały. miernej reakcji zapalnej, wywołanej nieprawidło-
Lecz.: Miejscowo: glikokortykosteroidy miej- wościami immunologicznymi (patergię stwierdza
scowe, okłady z 2% roztworu ichtiolu, maść ich- się u około połowy pacjentów).
tiolowa. Wspomagające: odpoczynek w łóżku, Lok.: Najczęściej na przednich powierzchniach
elewacja kończyn, pończochy uciskowe. Ogólnie kończyn dolnych, pośladkach lub tułowiu (ale
(zależne od czynników przyczynowych): niestero- także w obrębie ran pooperacyjnych, w okolicach
idowe leki przeciwzapalne (aspiryna, naproksen, genitalnych, na głowie i szyi).
indometacyna), przesycony jodek potasu (5-10 Klin.: Wyróżniamy cztery postacie kliniczne
kropli 2 razy dziennie), kortykosteroidy ogólne piodermii zgorzelinowej:
(najczęściej prednizon w dawce początkowej
270
Andrzej Kaszuba, Marta Pastuszka
a. postać wrzodziejąca  zmiana pierwotna Lecz.: Miejscowo: steroidy, takrolimus. Wspo-
to czerwony, zapalny guzek lub krosta, magające: elewacja kończyny, odpoczynek. Należy
która szybko szerzy się obwodowo i wrzo- wystrzegać się interwencji chirurgicznych, gdyż
dzieje. Powstające bardzo bolesne owrzo- mogą spowodować powiększenie się zmian cho-
dzenie jest głębokie, dobrze odgraniczone robowych. Ogólnie: kortykosteroidy podawane
od otoczenia, z martwiczym dnem wypeł- doustnie (zwykle prednizon w dawce początko-
nionym treścią ropną i podminowanych wej 60-80 mg/dobę) lub w postaci pulsów, dapson,
brzegach o fioletowym zabarwieniu. Cza- sulfasalazyna (także u pacjentów bez zapalnej cho-
sami zmiany są liczne. Jedne mogą się goić roby jelit), cyklosporyna, immunoglobuliny i.v.
z pozostawieniem blizn przypominających Rok.: Skuteczne leczenie schorzeń towarzy-
pergamin, a w innych miejscach mogą two- szących może doprowadzić do ustąpienia zmian.
rzyć się nowe. Przebieg choroby może być Czasami mogą jednak występować przewlekłe
piorunujący, w przypadkach nieleczonych nawroty, trudno poddające się leczeniu.
może dochodzić do odsłonięcia mięśni,
powięzi, a nawet kości. U wielu pacjentów Zespól Sweeta
zmianom towarzyszy gorączka, złe samo- Syn.: Dermatosis acuta febrilis neutrophilica,
poczucie i bóle stawów, a ich wystąpienie ostra gorączkowa dermatoza neutrofilowa.
jest poprzedzone niewielkim urazem; Def.: Ostra choroba gorączkowa charakteryzu-
b. postać krostkowa  charakteryzuje się jąca się występowaniem intensywnie czerwonych,
występowaniem bolesnych, sterylnych obrzękowo-naciekowych ognisk na skórze.
krost, które nie ulegają wrzodzeniu; Epid.: Większość pacjentów to kobiety w wieku
c. postać pęcherzowa  powstaje począt- od 30 do 50 lat.
kowo pęcherz, z którego szybko rozwija się Zespół Sweeta może być spowodowany:
owrzodzenie (często współistnieje ze zło- a. schorzeniami o podłożu zapalnym/auto-
śliwymi rozrostami hematologicznymi); immunologicznym (choroba Crohna,
d. postać bujająca  początkowo płytkie wrzodziejące zapalenie jelita grubego,
owrzodzenie ulega powoli brodawkowa- marskość wątroby, podostre zapalenie tar-
temu przerostowi. czycy);
Hist.: Widoczny naciek z neutrofilów w obrę- b. infekcjami (wywołanymi przez gron-
bie obwodowej części zmiany oraz histologiczne kowce, paciorkowce, Yersinia, pałeczki
objawy zapalenia naczyń. Ponadto może wystę- Salmonella, HIV, CMV);
pować zakrzepica małych naczyń. Póz
niej rozwija c. złośliwymi procesami nowotworowymi
się znaczna destrukcja tkanek z masywnym nacie- (ostra/przewlekła białaczka szpikowa/lim-
kiem z neutrofilów, limfocytów, komórek plazma- focytarna, chłoniaki, rak piersi, jajników,
tycznych i olbrzymich. prostaty, tarczycy);
DL.: Badania laboratoryjne mają znaczenie d. innymi przyczynami (leki, ciąża, szczepie-
w poszukiwaniu ewentualnych chorób podstawo- nia).
wych: pełna morfologia krwi, OB (często przyspie- Etiol.: Uważa się, że zespół Sweeta jest wyni-
szone), wskaz
niki funkcjonowania wątroby i nerek, kiem nadwrażliwości układu immunologicz-
kolonoskopia, biopsja skóry (celem wykluczenia nego na działanie różnych czynników. Ważną rolę
głębokich infekcji grzybiczych) i biopsja szpiku. w patogenezie odgrywa GM-CSF (aktywator róż-
DI.: Stwierdza się immunoglobuliny i składniki nicowania się komórek pnia do dojrzałych neutro-
dopełniacza w ścianach naczyń z brzegów ran. filów) oraz IL-1. Prawdopodobny wydaje się także
DR.: Zapalenie naczyń, zespół Sweeta, zakaże- związek z antygenem HLA-B54.
nia bakteryjne, grzybice głębokie, zapalenie tkanki Lok.: Zmiany najczęściej umiejscowione są na
podskórnej. tułowiu, kończynach górnych (po stronie wyprost-
nej) oraz twarzy i szyi.
271