ISSN 1734 5251
www.neuroedu.pl OFICJALNE PORTALE INTERNETOWE PTN www.ptneuro.pl
www.neuroedu.pl www.ptneuro.pl
www.neuroedu.pl www.ptneuro.pl
www.neuroedu.pl www.ptneuro.pl
www.neuroedu.pl www.ptneuro.pl
Sesja 15. Zaburzenia
neurologiczne w chorobach
wewnętrznych
Przewodniczą: prof. Ryszard Podemski, prof. Krystyna Pierzchała
Encefalopatia nadciśnieniowa
Wojciech Kozubski, Maria A
ukasik.................................................................................................. 100
Neurologiczne powikłania chorób układu krwiotwórczego
Przemysław Nowacki, Barbara Zdziarska ....................................................................................... 101
Encefalopatie metaboliczne
Krystyna Pierzchała ........................................................................................................................ 102
Zespoły neurologiczne w chorobach tkanki łącznej
Maria Ejma ..................................................................................................................................... 103
www.ppn.viamedica.pl
99
Polski Przegląd Neurologiczny, 2010, tom 6, supl. A
niczej zakrzepicy. Efektem niedokrwienia jest obrzęk cy-
totoksyczny w strefie granicznej między obszarami zaopa-
Encefalopatia nadciśnieniowa
trzenia głównych pni tętniczych.
Wojciech Kozubski, Maria A
ukasik
Jest prawdopodobne, że w początkowej fazie choroby
Katedra Neurologii Uniwersytetu Medycznego
rozwija się obrzęk naczyniopochodny, który bez wdroże-
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
nia odpowiedniej terapii prowadzi do nieodwracalnych
Encefalopatia nadciśnieniowa jest ostro przebiegającym zmian niedokrwiennych oraz obrzęku cytotoksycznego.
zespołem, obejmującym bóle głowy, wymioty, zaburzenia Szczególna predylekcja do powyższych zmian obsza-
widzenia, zaburzenia świadomości, napady padaczkowe rów tyłomózgowia najprawdopodobniej wiąże się z nie-
oraz ogniskowe lub uogólnione objawy neurologiczne, któ- jednorodnym współczulnym unerwieniem naczyń opony
rym towarzyszy wzrost ciśnienia tętniczego przeważnie miękkiej. Badania ultrastrukturalne wykazały, że liczba
do wartości, przy których zostaje zaburzony mechanizm włókien współczulnych jest największa w obszarze zaopa-
autoregulacji przepływu mózgowego krwi. Zespół ten od- trzenia tętnicy szyjnej wewnętrznej, mniejsza w okolicach
powiednio leczony zazwyczaj jest stanem odwracalnym, potylicznych, a najmniejsza w obszarze zaopatrzenia tęt-
ale brak interwencji terapeutycznej może zakończyć się nicy podstawnej. Różnice w unerwieniu autonomicznym
zgonem. Jest to więc jeden ze stanów bezpośredniego za- tętnic przeszywających istoty białej w sytuacji zwiększo-
grożenia życia, wymagający natychmiastowego postępo- nego przepływu mózgowego mogą skutkować lokalizacją
wania leczniczego w warunkach szpitalnych. obrzęku głównie w tyłomózgowiu.
Niektórzy autorzy klasyfikują encefalopatię nadciśnie- Z uwagi na to, że encefalopatia nadciśnieniowa jest
niową jako jedną z form tzw. zespołu odwracalnej tylnej konsekwencją gwałtownego wzrostu ciśnienia tętniczego,
encefalopatii (PRES, posterior reversible encephalopathy sytuacją predysponującą do takiego stanu może być nie-
syndrome), będącego pojęciem szerszym i obejmującego właściwie kontrolowana farmakologicznie choroba nad-
schorzenia, których wspólną cechą, poza wyżej opisanym ciśnieniowa, nagłe przerwanie leczenia hipotensyjnego,
obrazem klinicznym, jest stwierdzane w badaniach neu- guz chromochłonny nadnerczy, koarktacja aorty, zwęże-
roobrazowych przejściowe uszkodzenie przede wszystkim nie tętnicy nerkowej, ostra lub przewlekła niewydolność
tyłomózgowia. Zespół ten może być konsekwencją nadci- nerek w przebiegu zapalenia kłębków nerkowych lub ze-
śnienia tętniczego (jak to ma miejsce w encefalopatii nad- społu nerczycowego. Encefalopatia nadciśnieniowa może
ciśnieniowej), póz
nego stadium zatrucia ciążowego, ze- wystąpić w przebiegu chorób układowych tkanki łącznej,
społu hemolityczno-mocznicowego, zakrzepowej plami- w uzależnieniu od kokainy lub amfetaminy bądz
jako efekt
cy małopłytkowej, leczenia immunosupresyjnego lub ja- przyjmowania innych środków stymulujących.
trogennego działania leków (np. cisplatyny, inhibitorów Charakterystycznymi wykładnikami neuropatologicz-
kalcineuryny, interferonu a). nymi encefalopatii nadciśnieniowej są zmiany naczynio-
U podstaw patogenetycznych encefalopatii nadciśnie- we, obejmujące zakrzepicę i włóknistą martwicę tętniczek
niowej leżą zaburzenia w układzie autoregulacji mózgo- mózgowych oraz zmiany miąższowe, spośród których na
wego przepływu krwi, którego rolą jest utrzymanie stałe- plan pierwszy wysuwają się cechy obrzęku oraz mikro-
go przepływu krwi niezależnie od wahań wartości ukła- ogniska krwotoczne. Zmiany te mają charakter rozsiany,
dowego ciśnienia tętniczego. Efektem działania układu jest obecne są obustronnie, symetrycznie lub asymetrycznie
skurcz tętniczek mózgowych w przypadku wzrostu ciśnie- w istocie białej i na granicy korowo-podkorowej, przede
nia tętniczego i ich rozszerzenie przy niedociśnieniu. Za- wszystkim płatów potylicznych, a także obszarów tzw.
kres średniego ciśnienia tętniczego, zapewniający utrzy- ostatniej łąki, zwłaszcza na pograniczu dorzecza tętnicy
manie prawidłowego przepływu mózgowego u osób zdro- środkowej i tylnej mózgu.
wych, waha się od 60 do 120 mm Hg (średnie ciśnienie Jednym z pierwszych objawów encefalopatii nadciśnie-
tętnicze [MBP, mean blood pressure] = [ciśnienie tętnicze niowej są, obok wzrostu ciśnienia tętniczego, nudności
rozkurczowe + 0,3]/[ciśnienie tętnicze skurczowe  ciśnie- i wymioty oraz ból głowy. Obserwuje się także zaburzenia
nie tętnicze rozkurczowe]). świadomości, zaburzenia pamięci, orientacji i koncentra-
Istnieją dwie teorie na temat patofizjologii encefalopa- cji, rzadziej pobudzenie ruchowe. Spośród objawów ogni-
tii nadciśnieniowej. Pierwszą z nich, znajdującą coraz szer- skowych najczęściej spotykane są zaburzenia widzenia pod
sze potwierdzenie w nowoczesnych badaniach neuroobra- postacią widzenia za mgłą, kwadrantowych ubytków pola
zowych, jest teoria obrzęku naczyniopochodnego. Wzrost widzenia, niedowidzenia połowiczego jednoimiennego,
ciśnienia tętniczego istotnie zaburza mechanizmy autore- a nawet ślepoty korowej. Możliwe są również omamy wzro-
gulacji, czego efektem jest rozszerzenie tętniczek mózgo- kowe. U większości chorych występują napady padacz-
wych, zaburzona funkcja śródbłonka i przerwanie bariery kowe częściowe lub pierwotnie bądz
wtórnie uogólnione,
krew mózg. Przemieszczone do przestrzeni zewnątrzkomór- przeważnie toniczno-kloniczne, nierzadko gromadne.
kowej (głównie istoty białej) osocze oraz elementy morfo- Badaniem neuroobrazowym o znaczeniu diagnostycz-
tyczne krwi powodują naczyniopochodny obrzęk mózgu. nym jest badanie rezonansu magnetycznego (MRI). Ob-
Teorią alternatywną jest teoria obrzęku cytotoksycz- serwowane w nim odchylenia od stanu prawidłowego mają
nego, która zakłada, że gwałtowny wzrost ciśnienia po- związek ze strefą obrzęku, która, jak wspomniano powy-
woduje skurcz naczyń, którego konsekwencją jest zmniej- żej, rozmieszczona jest zazwyczaj symetrycznie, przede
szenie przepływu mózgowego i niedokrwienie mózgu wszystkim w istocie białej okolic tylnych mózgowia, tj.
wskutek uszkodzenia komórek śródbłonka i wewnątrztęt- płatów potylicznych i tylnych partii płatów ciemienio-
www.ppn.viamedica.pl
100
Sesja 15. Zaburzenia neurologiczne w chorobach wewnętrznych
wych. Zaoszczędzona pozostaje okolica bruzdy ostrogo- nienie się innych objawów białaczki lub chłoniaka. Me-
wej oraz struktury przystrzałkowe płatów potylicznych, ningoza bywa pierwszym wykładnikiem nawrotu choro-
co pozwala na zróżnicowanie takiego obrazu z obustron- by, bowiem opony mózgowo-rdzeniowe stanowią rezer-
nym niedokrwieniem w zakresie tętnicy mózgu tylnej. wuar komórek białaczkowych i chłoniakowych. Dawniej
Leczenie encefalopatii nadciśnieniowej opiera się na chorzy ginęli w czasie pierwszej meningozy lub rzadko
bardzo agresywnym działaniu hipotensyjnym. Lekami przeżywali pierwszy jej rzut, obecnie zdarzają się przy-
z wyboru są dożylne środki hipotensyjne, jak nitroprusy- padki przeżycia kilku epizodów meningozy.
dek sodu, labetalol oraz blokery kanału wapniowego. Nacieki w przestrzeni nadtwardówkowej, samej opo-
nie twardej i przestrzeni podtwardówkowej występują
częściej w kanale kręgowym. Dotyczy to zwłaszcza szpi-
czaka mnogiego i chłoniaka Burkitta. Objawy wynikające
z zajęcia struktur nerwowych kanału kręgowego mogą roz-
Neurologiczne powikłania
wijać się w każdym okresie trwania choroby podstawo-
chorób układu krwiotwórczego
wej, tym niemniej ryzyko to zwiększa się z czasem ekspo-
Przemysław Nowacki1, Barbara Zdziarska2 zycji układu nerwowego na białaczkę lub chłoniak. Pierw-
1
Katedra i Klinika Neurologii Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie szym objawem nacieków białaczkowych lub chłoniako-
2
Katedra i Klinika Hematologii Pomorskiej Akademii Medycznej
wych w kanale kręgowym jest jedno- lub obustronny, roz-
w Szczecinie
lany ból, z promieniowaniem w zależności od wysokości
Wydłużenie czasu przeżycia w białaczkach i chłonia- zajęcia kanału kręgowego do barku, łopatki, wzdłuż żeber
lub do okolicy lędz
wiowo-krzyżowej. W naciekach ogra-
kach sprzyja dłuższej ekspozycji układu nerwowego na te
choroby, zwiększając ryzyko wystąpienia powikłań neu- niczonych, na przykład w grudkowych postaciach chło-
niaków, ból od początku może mieć postać korzeniową,
rologicznych. Zajęcie ośrodkowego układu nerwowego
sugerując radikulopatię spondylogenną. Istotną cechą bólu
(OUN) zdecydowanie pogarsza rokowanie, skracając czas
w przebiegu nacieku nowotworowego jest jego postępują-
przeżycia chorych. Z terapeutycznego punktu widzenia
najważniejsze powikłania neurologiczne w ostrych białacz- cy charakter. W białaczce włochatokomórkowej bóle krę-
kach i chłoniakach nieziarniczych związane są z nacieka- gosłupa są istotnym i wczesnym objawem klinicznym cho-
roby. Faza zewnątrzrdzeniowa (korzeniowa) trwa krótko,
mi w układzie nerwowym, zespołem nadmiernej lepkości
przechodząc w fazę porażenną. Niekiedy wielopoziomowe
i zakażeniami.
Nacieki białaczkowe lub chłoniakowe występują naj- nacieki nowotworowe, zwłaszcza w chłoniaku Burkitta,
częściej w oponach miękkich (meningoza). Mają one zwy- potrafią zajmować liczne korzenie rdzeniowe, prowadząc
do objawów klinicznych, sugerujących ostry zespół Guil-
kle charakter hematogenny. Penetracja nacieków wzdłuż
laina-BarrŁgo [18].
przestrzeni okołonaczyniowych w głąb mózgowia zdarza
się rzadko. Są one wówczas zlokalizowane powierzchow- Komórki białaczkowe lub chłoniakowe gromadzą się
też w świetle naczyń, wywołując leukostazę. Doprowadza
nie, w pobliżu zajętych opon. Meningoza może rozwijać
ona niekiedy do całkowitego wypełnienia większości na-
się w każdym okresie choroby zasadniczej, niezależnie od
czyń. Istotną rolę odgrywają mechanizmy oparte na ak-
wysokości leukocytozy we krwi obwodowej. W badaniu
pośmiertnym, w ostrej białaczce limfoblastycznej, menin- tywności cząstek adhezyjnych na powierzchni blastów
goza występuje w około 60% przypadków, w ostrych bia- i komórek śródbłonka: NCAM (neural cell adhesion mole-
cule) czy cząstka adhezyjna CD44. Nasilenie leukostazy
łaczkach szpikowych w 20%, w przełomie blastycznym
pozostaje w ścisłej korelacji z wysokością leukocytozy we
przewlekłej białaczki szpikowej w 40%, a w chłoniakach
nieziarniczych o wysokiej złośliwości u około 50% pacjen- krwi obwodowej. W pełni zdefiniowana leukostaza poja-
wia się w czasie hiperleukocytozy ponad 100, a zwłasz-
tów. Objawy kliniczne meningozy to rozlane, narastające
cza ponad 200 G/l. Ponadto, bardzo istotne znaczenie
bóle głowy, nudności i wymioty. W ciężkiej meningozie
w rozwoju leukostazy ma wielkość komórek nowotworo-
dominującym objawem jest senność. Objawy rozwijają się
wych. Leukostazę obserwowano najczęściej w przełomie
burzliwie lub stopniowo, przez kilka dni. W typowej dla
blastycznym przewlekłej białaczki szpikowej, a dalej
meningozy lokalizacji na podstawie mózgu zajęte mogą
w kolejności w: ostrej białaczce mieloblastycznej, chło-
być praktycznie wszystkie nerwy czaszkowe (najczęściej
niakach nieziarniczych o wysokiej złośliwości i ostrej bia-
nerwy II, III, IV i VI oraz VII). Należy wyraz
nie zaznaczyć,
że objawy oponowe często nie występują, nawet w zaawan- łaczce limfoblastycznej. Wynikiem rozległej leukostazy jest
sowanej meningozie. U wielu chorych, zwłaszcza z chło- zespół hiperleukocytarny lub nadmiernej lepkości, mani-
festujący się szumami i zawrotami głowy, zwłaszcza nie-
niakami o wysokiej złośliwości, objawy meningozy mogą
układowymi, z uczuciem niepewności chodu.
być bardzo dyskretne, na przykład tylko bóle głowy bez
objawów oponowych. Niekiedy objawy wskazują na zaję- Zakażenia OUN u chorych na białaczki i chłoniaki roz-
cie opon mózgowo-rdzeniowych kanału kręgowego. Do- wijają się na podłożu obniżonej odporności w przebiegu
minują wówczas rozlane bóle pleców lub okolicy lędz
wio- choroby zasadniczej i stosowanego leczenia. Częstym po-
wikłaniem są grzybice, choć możliwe są także zakażenia
wo-krzyżowej, bóle kończyn, zwłaszcza dolnych, często
połączone z arefleksją, a niekiedy z niedowładem wiot- wieloma innymi patogenami.
kim, głównie dosiebnych grup mięśniowych. Objawy kli- Postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne w powi-
niczne meningozy mogą wystąpić w każdym okresie cho- kłaniach neurologicznych u chorych na białaczki i chło-
roby podstawowej, a niekiedy wręcz wyprzedzać ujaw- niaki obejmuje neuroobrazowanie i badanie płynu mózgo-
www.ppn.viamedica.pl
101
Polski Przegląd Neurologiczny, 2010, tom 6, supl. A
wo-rdzeniowego (pmr). Spośród badań obrazowych naj- Największa różnorodność objawów klinicznych obser-
bardziej przydatny jest rezonans magnetyczny, wykona- wowana jest w encefalopatii wątrobowej (EW). Ze wzglę-
ny z podaniem kontrastu. Ocena zmian naciekowych musi du na obraz kliniczny i patogenezę, wyróżniamy trzy typy
być szczególnie wnikliwa, bowiem zwykle jest to menin- EW: EW subkliniczną, EW ostrą i EW przewlekłą (wrotną).
goza, którą łatwo przeoczyć ze względu na wąski sygnał Postać subkliniczna towarzyszy marskości wątroby o śred-
wzmocnienia w oponach miękkich. Zmiany w pmr suge- nim nasileniu, a jej objawami są niewielkie zaburzenia
rujące lub rozstrzygające o rozpoznaniu meningozy to: funkcji poznawczych, które można wykryć jedynie w te-
podwyższone wyjściowe ciśnienie pmr (ok. 50% przypad- stach psychologicznych. W ostrej dekompensacji wątro-
ków), podwyższony poziom białka całkowitego (u ponad by, np. u pacjentów w przebiegu wirusowego zapalenia
80% chorych), komórki nowotworowe w badaniu cytolo- wątroby typu B lub zatruciu muchomorem sromotniko-
gicznym pmr, wspartym badaniem immunocytochemicz- wym, obserwowany jest szybki postęp objawów klinicz-
nym oraz w cytometrze przepływowym, wykazanie  in- nych od drgawek, poprzez zaburzenia świadomości aż do
tratekalnej syntezy b2-mikroglobuliny (marker nowotwo- zgonu. EW przewlekłą cechują zaburzenia zachowania
rowy). W pierwszym badaniu płynu mózgowo-rdzeniowe- i orientacji, a w stanach krańcowych  zaburzenia świa-
go komórki nowotworowe identyfikowane są w około domości. Czynnikami patogenetycznymi w EW są toksy-
50%, w drugim  w 80%, a w trzecim  w ponad 90% ny endogenne, zaburzające funkcje mózgu (amoniak, ami-
przypadków. nokwasy aromatyczne, peptydy modulujące), powstające
Terapia powikłań neurologicznych obejmuje profilak- w przebiegu różnych procesów biochemicznych oraz prze-
tykę i leczenie nacieków nowotworowych, profilaktykę cieku wrotno-układowego. Ponadto w EW dochodzi do
i leczenie neuroinfekcji, powikłań neurologicznych che- powstawania fałszywych neuroprzekaz
ników oraz wzmo-
mioterapii w wysokich dawkach, radioterapii oraz zwią- żonej aktywności neuromodulatorów.
zanych z przeszczepem komórek krwiotwórczych. Lecze- W encefalopatii mocznicowej (EM) sumują się objawy
nie powikłań naciekowych polega na dokanałowym sto- wynikające z niewydolności nerek oraz niekorzystnego
sowaniu cytostatyków, radioterapii oraz wysokich dawek wpływu choroby podstawowej, a w kolejnych etapach dia-
cytostatyków podawanych dożylnie. Profilaktyka menin- lizoterapii, transplantacji i immunosupresji. Objawy neu-
gozy obowiązuje w ostrych białaczkach i chłoniakach lim- rologiczne dotyczą sfery emocjonalno-intelektualnej (apa-
foblastycznych i chłoniaku typu Burkitta. Zalecana jest tia, spadek wydolności intelektualnej), jak i ruchowej
także w innych chłoniakach o wysokim stopniu złośliwości, (drgawki, mioklonie, kurcze mięśniowe, zespół niespokoj-
przebiegających z podwyższoną aktywnością LDH i więcej nych nóg). U podłoża tych zmian leżą zaburzenia gospo-
niż jedną lokalizacją pozawęzłową chłoniaka. Wskazana jest darki wodno-elektrolitowej, nieprawidłowa funkcja przy-
także w ostrej białaczce szpikowej mielomonocytowej i mo- tarczyc (wtórna niedoczynność, nieprawidłowy metabo-
nocytowej (M4 i M5 FAB). Sposób kojarzenia profilaktyki lizm wapnia i magnezu), a także zaburzenie funkcji neu-
dokanałowej, systemowej i radioterapii określają protokoły roprzekaz
ników.
terapeutyczne. Leczenie meningozy obejmuje fazę indukcji, Nieprawidłowy metabolizm glukozy może prowadzić
konsolidacji i leczenia podtrzymującego. do encefalopatii hipo- lub hiperglikemicznej. W encefalo-
Radioterapia obejmuje polem naświetlania opony mó- patii hipoglikemicznej (neuroglikopenia  NGP) niedo-
zgowia i rdzenia kręgowego. Jest niebezpieczna u chorych bór glukozy, będącej wyłącznym z
ródłem energii dla mó-
po długotrwałej i wysokodawkowanej chemioterapii sys- zgu (ok. 50% glukozy wytworzonej po wchłonięciu wę-
temowej, połączonej z profilaktyką dokanałową oraz pro- glowodanów jest wykorzystywane przez mózg), powodu-
filaktycznym napromienianiem mózgowia. je objawy o różnym nasileniu, które pozwalają na wyróż-
nienie 3 postaci NGP:
" postać ostra NGP może się zaczynać od złego samopo-
czucia, uczucia głodu, następnie niepokoju, lęku, ob-
jawów wegetatywnych, aż do wystąpienia napadów
Encefalopatie metaboliczne
padaczkowych i śpiączki;
Krystyna Pierzchała
" w postaci podostrej objawy rozpoczynają się spowol-
Katedra i Klinika Neurologii w Zabrzu,
nieniem psychoruchowym oraz hipotermią; mogą pro-
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
wadzić do zaburzeń świadomości;
" w postaci przewlekłej NGP występują zmiany zacho-
Encefalopatie metaboliczne (EM) to grupa schorzeń,
wania, osobowości oraz obniżenie funkcji intelektual-
spowodowanych obecnością endogennych toksyn w prze-
nych.
biegu niewydolności narządowej i objawiających się nie-
Encefalopatia hiperglikemiczna występuje w dwu po-
prawidłowymi funkcjami mózgu w obszarze psychicznym,
staciach: jako śpiączka ketonowa i nieketonowa śpiączka
intelektualnym i motorycznym.
hiperosmolarna. W obu tych stanach, będących konse-
Wśród objawów klinicznych w różnej konfiguracji
kwencją nieprawidłowej przemiany glukozy i niedotlenie-
i nasileniu występują zmiany osobowości i rytmu dobo-
nia mózgu, dochodzi do wzrostu stężenia kwasu mleko-
wego, zaburzenia intelektualne oraz objawy ruchowe, po-
wego, ciał ketonowych, upośledzenia czynnego transpor-
cząwszy od nasilonych drżeń, złej koordynacji ruchowej
tu błonowego, spadku mózgowego przepływu krwi i za-
do objawów uszkodzenia układu piramidowego i/lub po-
burzeń neurotransmiterów.
zapiramidowego.
www.ppn.viamedica.pl
102
Sesja 15. Zaburzenia neurologiczne w chorobach wewnętrznych
Cukrzycowa śpiączka ketonowa występuje głównie
w cukrzycy zależnej od insuliny (typ I), a wyzwalana bywa
Zespoły neurologiczne
zakażeniem. Początkowymi objawami są polidypsja i po-
w chorobach tkanki łącznej
liuria, następnie hiperwentylacja i śpiączka. Objawy mó-
zgowe towarzyszące hiperglikemii to: częściowe (rucho- Maria Ejma
we) napady padaczkowe, obniżenie funkcji intelektual- Katedra i Klinika Neurologii AM we Wrocławiu
nych, różnie nasilone zaburzenia świadomości i cechy
Toczeń rumieniowaty układowy (SLE, systemic lupus
ogniskowego uszkodzenia OUN.
erythematosus) jest schorzeniem tkanki łącznej, w którym
Hiperosmolarna śpiączka nieketonowa występuje zwy-
uszkodzenie układu nerwowego występuje najczęściej
kle w cukrzycy typu 2 (niezależnego od insuliny), rów-
(nawet > 77% przypadków). Objawy neurologiczne mogą
nież jest prowokowana zakażeniami, niekiedy bywa wy-
być pierwszą manifestacją choroby, a w ponad 60% przy-
zwolona jatrogennie (steroidy, wlewy roztworów gluko-
padków rozwijają się w ciągu roku od ustalenia rozpoznania
zy). Objawy kliniczne, poza polidypsją, są podobne do
SLE. Występują zwykle w aktywnej postaci schorzenia, są
występujących w śpiączce ketonowej. Przy znacznym od-
rokowniczo niekorzystne i zwiększają jego śmiertelność.
wodnieniu możliwe jest wystąpienie powikłań ośrodko-
Mogą być związane z pierwotnym procesem chorobowym
wych w postaci krwotoków śródczaszkowych pochodze-
 naczyniowym (częściej) lub immunologicznym, mogą
nia żylnego.
również mieć podłoże wtórne, będące następstwem dzia-
Do zmian encefalopatycznych prowadzą również za-
łań ubocznych leków, zaburzeń metabolicznych lub współ-
burzenia gospodarki wodno-elektrolitowej w przebiegu
istniejących infekcji. Obraz kliniczny może obejmować
udaru cieplnego, nadmiernej podaży substancji osmatycz-
objawy rozlanego lub ogniskowego uszkodzenia układu
nie czynnych lub płynów, a także nieprawidłowo prowa-
nerwowego o różnym stopniu nasilenia.
dzonej hemodializy oraz wyrównywania śpiączki hipero-
Typowymi zmianami naczyniowymi u chorych na SLE
smolarnej. W tych przypadkach podłożem zaburzeń mó-
jest obecność kompleksów immunologicznych w ścianach
zgowych jest hiposmolarność i hiponatremia. Objawy neu-
małych tętnic i tętniczek, niekiedy również okołonaczy-
rologiczne towarzyszące tym stanom są typowe dla ence-
niowy naciek zapalny oraz wczesny rozwój zmian
falopatii. Szczególnego nadzoru wymaga hiposmolarność,
miażdżycowych. W przypadkach z obecnością przeciw-
której często towarzyszy hiponatremia. Objawia się ona
ciał antyfosfolipidowych stwierdza się cechy mikroangio-
bólami głowy, wymiotami, niekiedy śpiączką lub napada-
patii zakrzepowej. Pierwotny zespół antyfosfolipidowy
mi padaczkowymi, może sprowokować wystąpienie do-
może poprzedzać rozwój SLE, może też współistnieć z SLE
datkowych objawów neurologicznych, tj. mielinolizy środ-
jako niezależne schorzenie autoimmunologiczne. Następ-
kowej mostu oraz porażenia rzekomoopuszkowego. Lecze-
stwem zmian naczyniowych są mikro- i makrozawały lub
nie polega na powolnym wyrównaniu niedoboru sodu
krwawienia (śródmózgowe, podtwardówkowe, podpaję-
(zwiększenie stężenia sodu o 1 mmol/h).
czynówkowe).
W przebiegu schorzeń gruczołów dokrewnych może
Czynnikami wskazującymi na zaburzenia immunolo-
się również rozwijać encefalopatia o różnym stopniu na-
giczne, obejmujące układ nerwowy w SLE, są intratekalna
silenia. Nadczynność tarczycy (tyreotoksykoza) może cza-
synteza immunoglobulin, obecność w surowicy i płynie
sem rozpoczynać się objawami neurologicznymi. Do naj-
mózgowo-rdzeniowym (PMR) autoprzeciwciał przeciw an-
częściej spotykanych należą: nerwowość, drażliwość, prok-
tygenom neuronalnym, glejowym, limfocytarnym, przeciw
symalna miopatia i wytrzeszcz gałkoporaz
ny, rzadziej:
rybosomalnemu białku P, wzrost aktywności prozapalnych
drgawki uogólnione lub zatorowość mózgowa w przebie-
interleukin (IL-6, IL-8) oraz współczynnika PMR/surowica
gu zaburzeń rytmu serca oraz porażenie okresowe. W nie-
IL-6. Stwierdzono, że wzrost mian tych przeciwciał oraz
doczynności tarczycy oprócz bólów głowy, nadmiernej
poziomu interleukin korelował z aktywnością choroby.
senności, spadku funkcji intelektualnych, mogą wystąpić
Zgodnie z propozycją Amerykańskiego Zrzeszenia Reu-
stany splątania. Zaburzenia czynności przytarczyc pro-
wadzą do hiper- lub hipokalcemii. W niedoczynności przy- matologicznego, od 1999 roku objawy neurologiczne
tarczyc (pierwotnej, wtórnej, rzekomej) objawy są związa- i psychiatryczne włączone są do kryteriów diagnostycz-
nych SLE. Wyróżniono 19 zespołów, obejmujących uszko-
ne z nadpobudliwością układu nerwowego (drażliwość,
parestezje, kurcze mięśni, drgawki) oraz zwapnieniami we- dzenie ośrodkowego układu nerwowego (OUN) (jałowe za-
wnątrzmózgowymi (otępienie, zespoły pozapiramidowe). palenie opon mózgowo-rdzeniowych, zespół naczyniowo-
W nadczynności przytarczyc prowadzącej do hiperkalce- mózgowy, zespół demielinizacyjny, ból głowy, zaburze-
mii, dochodzi do zaburzeń nastroju, orientacji i śpiączki. nia ruchowe  pląsawica, mielopatia, drgawki, ostre sta-
Rozpoznanie EM oparte jest w dużej mierze na ukie- ny dezorientacji, zaburzenia lękowe, zaburzenia funkcji
runkowanych wskaz
nikach biochemicznych; pomocne są poznawczych, zaburzenia nastroju, psychozy) oraz obwo-
badanie EEG (szczególnie w EW), ocena neuropsycholo- dowego układu nerwowego (ostry zapalny demielinizacyj-
giczna oraz badania neuroobrazowe. Najskuteczniejsze jest ny zespół wielokorzeniowo-nerwowy Guillaina-Barr�go,
leczenie przyczynowe, a leczenie objawowe zależy od zaburzenia autonomiczne, mononeuropatie, miastenia,
dominującego zespołu objawów klinicznych.
neuropatie nerwów czaszkowych, uszkodzenie splotów
www.ppn.viamedica.pl
103
Polski Przegląd Neurologiczny, 2010, tom 6, supl. A
nerwowych, polineuropatie). Zespoły te mogą współist- produkcję IgG oraz obecność oligoklonalnych prążków
nieć ze sobą lub występować w sposób izolowany, mogą w PMR. Wśród objawów obwodowych często donoszono
również mieć charakter nawracający. o zespole cieśni nadgarstka. U większości chorych na SS,
Jak wynika z najnowszego piśmiennictwa, u chorych niezależnie od jej postaci, występują objawy zapalenia
na SLE obserwowano również zespoły wykraczające poza mięśni, w części przypadków pełnoobjawowy zespół na-
przedstawioną powyżej klasyfikację. Należą do nich: od- kładania twardziny z zapaleniem wielomięśniowym i/lub
wracalna tylna encefalopatia, limbiczne zapalenie mózgu, skórno-mięśniowym, w pojedynczych przypadkach współ-
zespół móżdżkowy, zespół rzekomego guza mózgu lub istnienie miastenii.
zespół odwracalnego, ogniskowego deficytu neurologicz- Objawy neurologiczne poprzedzają rozpoznanie zespołu
nego o podłożu odmiennym od naczyniowego lub demie- Sj�grena w ponad 80% przypadków. Uszkodzeniu ulega
linizacynego, dobrze reagujący na leczenie steroidami. zazwyczaj obwodowy układ nerwowy. Najczęstszym ze-
Badanie MR nadal pozostaje  złotym standardem społem jest oporna na leczenie neuropatia, zwykle syme-
w diagnostyce mózgowych powikłań SLE, chociaż prawi- tryczna aksonalna czuciowo-ruchowa, rzadziej neuropa-
dłowy jego wynik nie wyklucza uszkodzenia mózgu tia czuciowa, czaszkowa lub mnoga mononeuropatia.
w przebiegu choroby. Czułość MR u chorych na SLE wy- Wyjątkowo opisywano zapalenie mięśni, zespół wieloko-
nosi 50 87%. Stwierdzane zmiany nie są specyficzne. rzeniowo-nerwowy, neuropatie autonomiczne lub inne
Zwykle obejmują zanik mózgu, zmiany niedokrwienne lub rodzaje neuropatii. Uszkodzenie OUN ma zwykle charak-
krwotoczne oraz uszkodzenie istoty białej. W populacji ter ogniskowy lub wieloogniskowy, rzadko rozlany. Ob-
chorych z nowo zdiagnozowanym SLE zmiany w MR serwowano ostrą lub przewlekłą mielopatię, chorobę neu-
mózgu wykazano w 25%; u bezobjawowych chorych znaj- ronu ruchowego, napady padaczkowe, podostrą lub ostrą
dowane są w 16 52% przypadków. encefalopatię oraz jałowe zapalenie opon mózgowych.
Wiele dodatkowych danych dotyczących uszkodzenia W niektórych przypadkach objawy kliniczne i zmiany
OUN wnoszą bardziej zaawansowane techniki obrazowa- w MR naśladują stwardnienie rozsiane. Uszkodzenie istoty
nia, takie jak: SPECT, PET, MRS (spektroskopia MR), DWI białej w obrazach MR wykazano u 70% chorych, z czego
(obrazowanie dyfuzyjne MR), DTI (tensor dyfuzji). Bada- w 40% spełniało ono radiologiczne kryteria SM.
nia te wykazały obniżenie perfuzji mózgu w aktywnych U 20 70% chorych z zespołem Sj�grena występują ob-
postaciach SLE (szczególnie w czołowych, grzbietowo- jawy psychiatryczne w postaci zaburzeń depresyjnych,
bocznych i środkowych częściach płata skroniowego), lękowych, poznawczych oraz otępienia. Rzadko obserwo-
zmiany zapalne i ubytek struktur istoty białej oraz zabu- wane są krótkie zaburzenia psychotyczne lub zespół ma-
rzenia metaboliczne w istocie białej mózgu (obniżenie jaczeniowy.
poziomu N-acetylo asparaginianu, wzrost współczynnika Zapalenie wielomięśniowe (PM, polymyositis) oraz
cholina/kreatyna  Cho/Cr), które mogą wyprzedzać po- zapalenie skórno-mięśniowe (DM, dermatomyositis) może
jawienie się hiperintensywnych ognisk w obrazach T2- wystąpić w każdym wieku, jednak szczyt zachorowań
zależnych MR. Stwierdzono progresję zmian wraz z cza- przypada na 10. 15. i 45. 60. rż. PM/DM rozwija się za-
sem trwania choroby i stopniem uszkodzenia układu ner- zwyczaj podostro. Zajmuje głównie mięśnie obręczy bar-
wowego, jak również korelację między współczynnikiem kowej i biodrowej, karku oraz grzbietu, dość często mię-
Cho/Cr a liczbą uszkodzeń w istocie białej oraz obecno- śnie gardła, przełyku i krtani, rzadko mięśnie dystalne
ścią zaburzeń poznawczych. U chorych z uszkodzeniem kończyn. Zmiany zapalne mogą obejmować serce, struk-
funkcji wzrokowo-przestrzennych oraz pamięci świeżej tury śródmiąższowe płuc oraz naczynia. U chorych na PM/
częściej stwierdzano obniżenie perfuzji w lewej okolicy DM można stwierdzić przeciwciała swoiste dla zapalenia
ciemieniowej i potylicznej w badaniu SPECT. mięśni (głównie przeciwko syntetazom aminoacylo-tRNA)
Objawy deficytu neurologicznego w twardzinie ukła- oraz przeciwciała skojarzone z zapaleniem mięśni. Proces
dowej (SS, systemic sclerosis) występują częściej niż pier- uszkodzenia mięśni w PM zapoczątkowują komórkowe
wotnie przypuszczano. Uszkodzenie OUN (najczęściej bóle reakcje immunologiczne, natomiast w DM  reakcje hu-
głowy) stwierdzono u 27% chorych, natomiast uszkodze- moralne.
nie obwodowe (głównie w postaci polineuropatii czucio- Jednym z objawów reumatoidalnego zapalenia stawów
wo-ruchowej i aksonalnej, mnogiej mononeuropatii, trój- jest zapalenie małych i średnich naczyń, które może być
dzielnej neuropatii, zespołów z ucisku)  w 39% przy- przyczyną uszkodzenia układu nerwowego, zarówno ob-
padków. U chorych na SS wykazano wysoki poziom zmę- wodowego (polineuropatie, mnogie mononeuropatie), jak
czenia i objawów depresyjnych, częściej  łagodny napa- i ośrodkowego (zatorowo-zakrzepowe uszkodzenie mó-
dowy pozycyjny zawrót głowy, w pojedynczych przypad- zgu). W części przypadków obserwuje się osłabienie, za-
kach  nagły obustronny ubytek słuchu, jako pierwszy nik i kurcze mięśni, mialgię oraz uczucie zmęczenia, któ-
objaw choroby. Uszkodzenie układu nerwowego w twar- rym towarzyszy wzrost wartości CPK w surowicy. Rzadko
dzinie ograniczonej obserwowano głównie w postaci li- opisywano podwichnięcie w odcinku szyjnym kręgosłu-
nijnej. W ponad 50 przypadkach linijnej twardziny czasz- pa z wtórnym uszkodzeniem rdzenia kręgowego. Ucisk
kowo-twarzowej opisywano ogniskowe objawy deficytu rozrastającej się maziówki stawowej na więzadło poprzecz-
ośrodkowego, napady drgawkowe, zapalenie lub zanik ne nadgarstka może stanowić przyczynę zespołu kanału
nerwu wzrokowego, neuralgię nerwu V, kurcze mięśni nadgarstka.
żwaczy, zaburzenia zachowania i funkcji poznawczych, Guzkowe zapalenie wielotętnicze (polyarteritis nodosa)
uszkodzenie istotny białej w obrazach MR, intratekalną charakteryzuje się odcinkowym, martwiczym zapaleniem
www.ppn.viamedica.pl
104
Sesja 15. Zaburzenia neurologiczne w chorobach wewnętrznych
średnich i małych tętnic. Naciek zapalny powoduje roz- Szczególny problemem w niektórych schorzeniach
warstwienie ściany naczynia, zniszczenie błony środkowej, tkanki łącznej mogą stanowić ogniska demielinizacji isto-
sprężystej, wewnętrznej oraz przydanki. Następstwem tych ty białej mózgu i rdzenia. Zmiany tego typu obserwowano
zmian jest zwężenie naczyń, tworzenie się zakrzepów, w SLE, chorobie Beh�eta, zespole Sj�grena, twardzinie
a w wyniku osłabienia ściany naczynia powstawanie tęt- układowej, zespole antyfosfolipidowym, rzadziej w innych
niaków. Uszkodzenie naczyń mózgowych może doprowa- kolagenozach. Wobec podobieństwa obrazu klinicznego
dzić do zakrzepicy lub krwotoku w obrębie OUN, może też oraz MR są one trudne do różnicowania ze zmianami ob-
być przyczyną padaczki. Zapalenie naczyń odżywiających serwowanymi w stwardnieniu rozsianym. W tych przy-
nerwy stanowi podłoże polineuropati lub wieloogniskowej padkach mogą być użyteczne badania serologiczne oraz
mononeuropatii. Wśród uszkodzenia nerwów czaszkowych PMR. Dodatkową trudnością może natomiast być współ-
opisywano osłabienie słuchu, porażenie nerwu twarzowe- występowanie stwardnienia rozsianego z innymi choro-
go i nerwów gałkoruchowych, neuropatię nerwu wzroko- bami autoimmunologicznymi, także chorobami tkanki
wego oraz zaburzenia reaktywności z
renic. łącznej.
www.ppn.viamedica.pl
105