& & & & & & & & & & & & & & & & & & & . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
IMI
I NAZWISKO (miejscowość i data)
& & & & & & & & & & & & & & & & & & &
ADRES
Wniosek o udzielenie urlopu wychowawczego
W celu zapewnienia osobistej opieki nad synem * / córką * :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(imię i nazwisko dziecka, data jego urodzenia)
składam wniosek o udzielenie mi urlopu wychowawczego w wymiarze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
w okresie od dnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . do dnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jednocześnie informuję, \
e dotychczas korzystano / nie korzystano * z urlopu wychowawczego na ww.
wymienione dziecko przez ** . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(liczba tygodni lub miesięcy)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(data i podpis pracownika)
W załączeniu:
- kserokopia aktu urodzenia dziecka
Oświadczenie drugiego z rodziców * / opiekunów * dziecka
Ja & & & & & & & & & & & & & & & & .. oświadczam, i\
w okresie od & & & & & & & & .. do & & & & & & & & .
(Imię i nazwisko)
nie mam zamiaru korzystać z urlopu wychowawczego na ww. dziecko.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(data i podpis)
_________________________________________________________________________
* niepotrzebne skreślić
** nale\
y podać okresy urlopu wychowawczego wykorzystanego przez obydwoje rodziców