Ciąża
Cukrzyca a ciąża
Opieka nad chorą na cukrzycę w przebiegu dotyczy zarówno kobiet z wcześniej ustalonym rozpoznaniem
cukrzycy (PGDM) jak i wykryciem cukrzycy, która ujawniła się, bądz
została wykryta dopiero w
ciąży.Cukrzyca- obejmuje zaburzenia metaboliczne o różnorodnej etiologii, charakteryzujące się
przewlekłą hiperglikemią i nieprawidłową przemianą węglowodanów, tłuszczów i białek, zaburzoną
równowagą wodno-elektrolitową. Wymienione nieprawidłowości mogą wynikać z:
- upośledzonego wydzielania insuliny- niewłaściwego działania insuliny na tkanki- równoczesnego
współistnienia obu zaburzeń.Efektem długotrwającej cukrzycy są zmiany o charakterze mikro- i
makroangiopatii prowadzące do uszkodzenia wielu narządów, przede wszystkim:oczu, nerek, naczyń
krwionośnych, serca, obwodowego układu nerwowego.Ponadto w przebiegu cukrzycy częściej występuje
nadciśnienie tętnicze i hiperlipidemia.Podział cukrzycy ( wg etiologii ):
cukrzyca typu 1- destrukcja komórek B wysp trzustkowych prowadząca zazwyczaj dobezwzględnego
niedoboru insuliny (podłoże autoimmunologiczne i idiopatyczne),cukrzyca typu 2 – od
dominującego defektu insulinooporności ze względnym niedoboreminsuliny do dominującego defektu
wydzielania insuliny,oraz inne typy cukrzycy:Cukrzyca ciężarnychPGDM= cukrzyca przedciążowa (
dotyczy 0,2%- 0,3% ogółu ciężarnych )Ciężarne chore na cukrzycę przedciążową klasyfikuje się w
zależności od wieku zachorowania, czasu trwania cukrzycy i obecności lub nie przewlekłych powikłań
cukrzycy.Klasyfikacja ta ma znaczenie prognostyczne dla ciąży i ciężarnej.U kobiety ciężarnej chorej na
cukrzycę mogą pojawić się takie powikłania jak:poronienia, nadciśnienie tętnicze ( 2-3 razy częściej niż u
zdrowych ciężarnych ), infekcje dróg moczowych, poród przedwczesny, wielowodzie, powikłania w
przebiegu porodu.W przebiegu ciąży może dojść do przyspieszenia rozwoju przewlekłych powikłań
cukrzycyprzede wszystkim retinopatii, nefropatii i wzrostu ciśnienia tętniczego krwi.Cukrzyca może
wywierać niekorzystny wpływ na rozwój płodu, taki jak: występowanie wad rozwojowych, zaburzenia
wzrastania wewnątrzmacicznego, poród przedwczesny i wcześniactwo, zwiększona zachorowalność
noworodków jako efekt wcześniactwa i występowanie zaburzeń metabolicznych. W okresie planowania
ciąży ( 3-6 m-cy przed planowaną koncepcją ) konieczne jest wyrównanie glikemii eliminujące ryzyko
zajścia w ciążę w okresie hiperglikemii, co niekrzystnie działa na organogenezę przypadającą na wczesną
ciążę.Prawidłowe wartości poziomu cukru w surowicy krwi to:na czczo 60-90 mg/dlw 1 h po posiłku 120-
140 mg/dlw 2 h po posiłku 100-120 mg/dlw nocy 70-90 mg/dltakże nie powinna występować ani
glukozuria ani ketonuria.Należy odradzić zajście w ciążę w okresie niewyrównania cukrzycy w celu
zmniejszenia ryzyka powstawania wad rozwojowych, czy poronienia. W przypadku cukrzycy leczonej
preparatami doustnymi należy je odstawić i przejść na intensywną insulinoterapię z zastosowaniem
preparatów insuliny ludzkiej. Bardzo ważnym elementem przygotowania do zajścia w ciążę jest eliminacja
wszelkich ognisk zakażenia (zmiany okołowierzchołkowe zębów, infekcje dróg moczowych i narządu
rodnego, kamica i infekcja dróg żółciowych, stany zapalne zatok obocznych nosa). Przeciwwskazania do
zajścia w ciążę u kobiet chorych na cukrzycę:Nefropatia objawiająca się klirensem kreatyniny < 40
ml/minNadciśnienie tętnicze nie poddające się leczeniuNie poddająca się leczeniu retinopatia
proliferacyjnaAktywna zaawansowana choroba niedokrwienna serca lub przebyty zawałAutonomiczna
neuropatia z zajęciem układu przewodzącego serca, lub przewodu pokarmowego.W przebiegu ciąży
istotne jest utrzymanie normoglikemii , okresowe badanie ogólne moczu, ocena dna oka ( min. 1x w
każdym trymestrze ), kontrola ciśnienia tętniczego.GDM= cukrzyca ciążowa ( dotyczy 1-6 % ogółu
ciężarnych )Ogólnie uważa się, że jest to jedna z podstawowych form cukrzycy ujawniająca się, lub
dopiero ujawniona w specyficznych warunkach jakie stwarza ciąża. Przebiega ze zwiększoną
insulinoopornością tkanek, niewystarczająco kompensowaną wydzielaniem insuliny. Insulinooporność
zwiększa się w czasie ciąży fizjologicznie pod wpływem działania hormonów: -laktogenu łożyskowego,
estrogenów, progesteronu, prolaktyny, kortyzoluRozwija się w II trymestrze ciąży i nasila w III
trymestrze . Jest wprost proporcjonalna do otyłości. Czxynniki ryzyka to: otyłość a nawet nadwaga przed
ciążą ( BMI> 27% ), wiek > 35 r.ż, cukrzyca w rodzinie, w poprzednich ciążach rozwój GDM,urodzenie
dziecka z masą > 4500 g., niewyjaśnione zgony wewnątrzmaciczne płodu w przeszłości, nadciśnienie
tętnicze i choroby nerek, obecność innych chorób endokrynologicznych, genotyp HLA DR3 lub DR4,
stwierdzenie przeciwciał przeciwwyspowychGDM może przebiegać bezobjawowo bądz
skąpoobjawowo.
Rzadko występują kliniczne objawy hiperglikemii.Wykrywanie cukrzycy w ciąży polega na oznaczeniu
poziomu cukru na czczo na początku ciąży , następnie między 24 a 28 tygodniem ciąży test przesiewowy
z 50 g. glukozy, oraz między 32 a 34 tyg. ciąży test obciążeniowy glukozą 75 g. W zależności od wyniku
tych badania dalsze postępowanie. W przypadku kobiety z cukrzycą ciążową w wywiadzie należy
dodatkowo po oznaczeniu glikemii na czczo, wykonać w jak najkrótszym czasie test z 75 g glukozy. Gdy
test wypadnie pomyślnie w I trymestrze ciąży powtarzamy go miedzy 24- 28 tygodniem ciąży.Reguły
testu diagnostycznego:- na czczo w 8-14 godzin po ostatnim posiłku- w ciągu 3 dni poprzedzających
badanie bez ograniczeń węglowodanów ( przy zwykłej aktywności fizycznej)- 75 g glukozy rozpuszczone
w 250-300 ml wypite w czasie 5 min- odczyt po 2 h.Leczenie :I . dieta :Ilość kalorii w diecie jest zależna
od masy ciała, wzrostu, aktywności fizycznej i wieku. Przyjmuje się, że ciężarna powinna zjadać ok. 35
http://www.ciaza.ebrzuszek.pl Kreator PDF Utworzono 12 May, 2009, 13:23
Ciąża
kcal na kg należnej masy ciała tj. ok. 1500-2500 kcal.BMI: <20 %- 35-40 kcal/kg m.c20-29%- 30-32
kcal/kg m.c> 29%- 24-25 kcal/kg m.c.Zapotrzebowanie kaloryczne pokrywająwęglowodany / białka /
tłuszcze 40-50% / 30% / 20-30%Wobec wyraz
nie zwiększonego zapotrzebowania na witaminy należy
podawać pokarmy o dużej ich zawartości witaminy B1, B6, B12, oraz kwasu foliowego i obfitujące w
substancje mineralne (Fe, Ca, Mg). Są to przede wszystkim produkty mleczne z dużą zawartością wapnia,
a także białko zwierzęce zawierające dobrze przyswajalne żelazo. Węglowodany powinno się spożywać w
postaci produktów resorbujących się powoli takich jak chleb pełnoziarnisty, ryż niełuskany, ziemniaki,
płatki owsiane, świeże owoce i jarzyny. Taka dieta zapewnia prawidłowy rozwój płodu. Pożywienie
rozłożone na 3 posiłki duże i 3 mniejsze. Szczególnie ważny jest posiłek wieczorny zabezpieczający
ciężarną przed nocną hipoglikemią i głodową ektogenezą.Przy leczeniu wyłącznie dietetycznym należy 1x
w tygodniu oznaczać glikemię na czczo i w 2 godziny po posiłku, oraz badać mocz poranny pod kątem
obecności w nim ciał ketonowych. II. Farmakoterapia :W cukrzycy ciężarnych wykrytej np. w wyniku
badań przesiewowych leczenie samą dietą należy prowadzić nie dłużej niż 1 tydzień (czasami nawet
krócej) i w przypadku braku uzyskania normoglikemii należy wdrożyć intensywną insulinoterapię.Ten
model leczenia opiera się na założeniu odtworzenia fizjologicznych wahań insuliny związanych z
posiłkiem, nakładających się na tzw. stały poziom podstawowy insuliny we krwi. Poziom podstawowy
insuliny odtwarzany jest iniekcją preparatu długodziałającego wykonywaną wieczorem, lub rano, czasem
dwukrotnie. Bolusy insuliny związane z posiłkami odtwarzają iniekcje insuliny krótkodziałającej
wykonywane 30 min. przed posiłkami.W sytuacji, kiedy uzyskanie normoglikemii napotyka na trudności
można zdecydować się na zastosowanie większej liczby iniekcji insuliny krótkodziałającej, czasowego
podłączenia pompy infuzyjnej (w warunkach szpitalnych), lub zabezpieczenia chorej w indywidualną
pompę programowaną.Podawanie insuliny rozpoczyna się w warunkach klinicznych, a pacjentkę uczy się
techniki wykonywania iniekcji, oznaczania glikemii i wykrywania ciał ketonowych w moczu (testy
paskowe). Przy wprowadzaniu leczenia insuliną glikemię oznaczamy min. 6x na dobę, 30 min. przed
posiłkami głównymi, w 2 h po nich, przed udaniem się na spoczynek i wcześnie rano na czczo. W toku
leczenia insuliną pacjentka wykonuje badanie cukru rzadziej (zazwyczaj 4x na dobę). III. Wysiłek
fizyczny :
poprawia utylizację glukozy, zmniejsza insulinooporność tkanek, zwiększa,insulinowrażliwość tkanek IV.
Metody nadzoru nad płodem:ultrasonograficzna ocena płodu , łożyska, objętości płynu owodniowego,
masy płodumatczyna ocena ruchów płoduosłuchiwanie czynności serca płoduKTGechokardiografia
płodowaprzepływy naczyniowe V. PoródCukrzyca nie jest wskazaniem do porodu zabiegowego, jak
również do przedwczesnego ukończenia ciąży. Wyjątek mogą stanowić: wskazania okulistyczne
(retinopatia proliferacyjna), oraz nadmierna masa płodu > 4500 g.W czasie porodu- pożądana glikemia:
60-100 mg/dl Po rozwiązaniu dożylną dawkę insuliny należy zmniejszyć do 50, a nawet 30 % dawki
sprzed rozwiązania ( w PGDM ).W cukrzycy ciążowej ( GDM ) należy liczyć się z odstawieniem insuliny po
rozwiązaniu.Jeżeli rozwiązanie było przez cięcie cesarskie insulinę można odstawić po zagojeniu rany
operacyjnej.U Pacjentek z normoglikemią w okresie połogu po upływie 6-12 tyg. po porodzie należy
wykonać test obciążenia 75 g glukozy. Przy prawidłowym wyniku- kontrola glikemii na czczo za 3 lata,
przy nieprawidłowym wyniku konsultacja diabetologiczna.U kobiet, u których wystąpiły w czasie ciąży
zaburzenia gospodarki węglowodanowej istnieje duże ryzyko pojawienia się tych zaburzeń w kolejnej
ciąży ( u 1/3-2/3 Pacjentek ) oraz zwiększone ryzyko wystąpienia zaburzeń tolerancji glukozy, lub
cukrzycy typu II w wieku póz
niejszym. Noworodek matki chorej na cukrzycę.Cukrzyca stanowi
zagrożenie dla prawidłowego rozwoju płodu i zwiększa ryzyko śmiertelności okołoporodowej. Stan
kliniczny noworodka zależy od klasy cukrzycy u matki, stopnia wyrównania glikemii w ciąży oraz
występowania powikłań cukrzycy.Teratogennie oddziałują:I trymestr ciąży- hiperglikemia, przeciwciała
przeciwinsulinoweII trymestr ciąży- ciała ketonoweIII trymestr ciąży- hiperinsulinemia * zaburzenia
wzrastania- 10-45% - makrosomia- występuje przede wszystkim u noworodków matek z krótkotrwałą
PGDM bez powikłań naczyniowych oraz u noworodków matek z GDM- 4-10%- zahamowanie wzrastania
wewnątrzmacicznego- przede wszystkim u noworodków matek z cukrzycą powikłaną zmianami
naczyniowymi * niedotlenienie okołoporodowe- czynnikami sprzyjającymi są: zmiany naczyniowe w
krążeniu matczynym i łożyskowym, makrosomia płodu, wcześniactwo * okołoporodowe urazy
mechaniczne: - uszkodzenia narządów wewnętrznych- uszkodzenia splotu barkowego- złamanie
obojczyka- porażenie nerwu twarzowego, przeponowego- krwiak podokostnowy * wady rozwojowe (
występują 2-3x częściej niż w populacji ogólnej ):- duże wady serca: ASD, VSD, CoA, atrezja t. płucnej,
przełożenie dużych naczyń- wady ośrodkowego układu nerwowego: bezmózgowie, wodogłowie, rozszczep
kręgosłupa- zespół zanikowy kości krzyżowej ze skróceniem kości udowej * zaburzenia oddychania-
związane z opóz
nionym dojrzewaniem płuc u wcześniaków * zaburzenia metaboliczne: hipoglikemia,
hipomagnezemia, hipokalcemia * zaburzenia hematologiczne: policytemia, hiperbilirubinemia * zakazenia
http://www.ciaza.ebrzuszek.pl Kreator PDF Utworzono 12 May, 2009, 13:23