Europejski Certyfikat Umiejętności Komputerowych
Karta Rejestracji Uczestnika egzaminu
ECDL e-Citizen nr PL-______________
Lp. Opis Dane
1. Nazwisko
2. Imię
3. Data urodzenia
4. Miejsce urodzenia
5. PESEL (*)
6. Województwo
7. Kod pocztowy
8. Miasto
9. Ulica
10. Numer
11. Telefon
12. Fax (*)
13. E-mail
14. Nr posiadanego Certyfikatu ECDL
15. Nr posiadanych Certyfikatów ECDL-A
(*) mo\
e być pominięty
Oświadczam, \
e znane mi są zasady organizacji i przeprowadzania egzaminów ECDL e-Citizen i będę się do nich stosował.
Przyjmuję do wiadomości i akceptuję, \
e PTI, Polskie Biuro ECDL gromadzi i przetwarza moje dane osobowe w celu realizacji
programu ECDL.
Osoba potwierdzająca Uczestnik
............................................... .............................................
(pieczątka, data i podpis) (podpis)
Polskie Biuro ECDL
" adres: 02-508 Warszawa, ul. Puławska 39 lok. 4
" e-mail: [e-mail] " www: http://www.ecdl.com.pl
" tel.: [phone] " fax.: [phone]