Strona: 1/1
KARTA REJESTRACJI WYPADKU
1. Poszkodowany:
ur. imię ojca
2. Zatrudniony w:
3. Miejsce wypadku:
4. Data wypadku: r. godz.:
5. Rodzaj wypadku: indywidualny, zbiorowy, śmiertelny, ciężki, powodujący czasową niezdolność do pracy
6. Numer protokołu: data sporządzenia:
7. Numer SKW:
8. Ustalono następujące okoliczności i przyczyny wypadku:
9. Ustalono następujące przyczyny wypadku:
10. Stwierdza się że powyższy wypadek: JEST NIE JEST
- wypadkiem przy pracy
- traktowany na równi z wypadkiem przy pracy
11. Skutki wypadku (miejsce i rodzaj urazu):
12. Wnioski i zalecenia profilaktyczne zespołu powypadkowego:
13. Liczba dni niezdolności do pracy:
14. Przekazanie wniosku do ZUS: - Numer pisma: - Data:
- Numer decyzji ZUS: - Data:
- % uszczerbku na zdrowiu: - Kwota:
15. Przyczyny odmowy odszkodowania przez ZUS