KARTA REJESTRACJI WYPADKU
1.Poszkodowany
ur. syn / córka
2. Zatrudniony w
3. Miejsce
stanowisko
zdarzenia:
4. Data wypadku:
r. godz.
5. Rodzaj wypadku: indywidualny - zbiorowy, śmiertelny, ciężki, powodujący czasową niezdolność do pracy
6. Numer protokołu: Data sporządzenia
7. Numer SKW:
8. Ustalono następujące okoliczności i przyczyny wypadku:
9. Stwierdza się, że powyższy wypadek: JEST NIE JEST
wypadkiem przy pracy, wypadkiem zrównanym z wypadkiem przy pracy,
wypadkiem przy wykonywaniu umowy agencyjnej lub umowy zlecenia,
10. Skutki wypadku (miejsce i rodzaj urazu):
11. Przekazanie wniosku ZUS
- Numer pisma - Data
- Numer decyzji ZUS - Data
- % uszczerbku
- Kwota
na zdrowiu
12. Przyczyny odmowy odszkodowania przez ZUS