.....................................................................
(nazwa zakładu pracy)
R E J E S T R W Y P A D K Ó W P R Z Y P R A C Y
1
Rejestr wypadków przy pracy
Data przekazania do Inne informacje, niebędące danymi
Informacje dotyczące Data sporządzenia Stwierdzenie, czy Zakładu Ubezpieczeń Liczba dni osobowymi, których zamieszczenie w
Imię i nazwisko Miejsce i data skutków wypadku dla protokołu wypadek jest Społecznych wniosku o niezdolności do rejestrze wypadków przy pracy jest
Lp.
poszkodowanego wypadku poszkodowanego powypadkowego wypadkiem przy świadczenia pracy celowe, w tym wnioski
pracy (tak/nie) z tytułu wypadku przy i zalecenia profilaktyczne zespołu
pracy powypadkowego
1.
2.
3.
4.
5.
6.
2
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
3
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
4