REJESTR WYPADKÓW PRZY PRACY w roku 200..... Str ona ............
Imię i nazwisko Miejsce i data Skutki
Inne informacje
poszkodowanego wypadku wypadku
dla
Wnioski i zalecenia Krótka Skutki wypadku dla Uwagi
poszkodow
profilaktyczne charakterystyka pracodawcy
anego
wypadku
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
ZUS
pracy
powypadkowego
Wypadek jest/nie jest
wypadkiem przy pracy
Liczba dni niezdolności do
Data sporządzenia protokołu
Data przekazania wniosku do
Nr protokołu powypadkowego