BEZPIECZEC
STWO PRACY 3/2005
mgr inż. GRZEGORZ DUDKA
Centralny Instytut Ochrony Pracy
 Państwowy Instytut Badawczy
Rejestrowanie zdarzeń
potencjalnie wypadkowych
Rejestrowanie zdarzeń potencjalnie wypadkowych ma za zadanie gromadzenie informacji związanych z zagro-
Przyjmując założenie, iż zdarzenie poten-
żeniami wypadkowymi przed ich wystąpieniem, a ich analiza może wspomóc projektowanie skutecznych działań
cjalnie wypadkowe przebiega w podobny
w zakresie prewencji wypadkowej. Przedstawione zasady rejestracji i analizy zdarzeń potencjalnie wypadkowych
sposób jak wypadek przy pracy (czyli
mogą być elementem funkcjonującego w przedsiębiorstwie systemu zarządzania bezpieczeństwem higieną pracy,
zgodnie z definicją związany z urazem),
jak również mogą być wykorzystane w przedsiębiorstwach, które takiego systemu nie wdrożyły.
nie powodując jednak urazu a jedynie
Registering potential incidents
Registering potential incidents should gather data concerning the threat of accidents before they take place. An analysis straty materialne lub zakłócenie w procesie
of this information can support successful activities in the field of accident prevention. Registering and analyzing potential
pracy, można opisać to zdarzenie w po-
incidents, which is presented in this paper, could be an element of a health and safety management system in an enterprise.
dobny sposób jak w przypadku rejestracji
It could be developed in enterprises which have not implemented such a system.
wypadków przy pracy [3]. Dodatkową
korzyścią wynikającą z takiego podejścia
ejestrowanie i analizowanie infor- Zasady rejestrowania
jest możliwość porównania danych gro-
macji o zdarzeniach potencjalnie
i analizy zdarzeń
madzonych w związku ze zdarzeniami
Rwypadkowych nie jest obowiąz-
potencjalnie wypadkowych potencjalnie wypadkowymi i wypadkami
kiem wynikającym z przepisów prawa.
przy pracy.
Podstawowym celem zbierania i ana-
Jednak przedsiębiorstwa wdrażające
Biorąc to pod uwagę, dla potrzeb reje-
lizowania zdarzeń potencjalnie wypad-
systemy zarządzania bezpieczeństwem
strowania zdarzeń potencjalnie wypadko-
kowych jest uzyskanie informacji, które
i higieną pracy, zgodnie z polską normą
wych przyjęto model oparty na opisie wy-
posłużą do zaplanowania i realizacji
PN-N-18001:2004 [1], przyjmują na sie-
padku proponowany przez EUROSTAT
skutecznych działań profilaktycznych.
bie takie zobowiązanie. Znowelizowana
(Urząd Statystyczny Unii Europejskiej)
Opracowując zasady rejestrowania i ana-
zgodnie z wytycznymi Międzynarodowej
w odniesieniu do europejskich statystyk
lizy wydarzeń wypadkowych bezurazo-
Organizacji Pracy [2] norma ta wskazuje
w zakresie wypadków przy pracy (ESAW
wych w przedsiębiorstwie, powinno się
na potrzebę zapobiegania wypadkom przy
 European Statistics on Accidents at
uwzględnić trzy główne elementy: iden-
pracy, chorobom zawodowym oraz zdarze-
Work) [4].
tyfikację i rejestrację zdarzeń potencjalnie
niom potencjalnie wypadkowym (ZPW).
Głównym elementem modelu opisu-
wypadkowych, ich analizę oraz działania
jącego przebieg zdarzenia potencjalnie
profilaktyczne (rys. 1.).
PN-N-18001: 2004
Przed przystąpieniem do rejestracji wypadkowego jest odchylenie. Jest to zda-
pkt. 4.5.2. Badanie wypadków przy
zdarzeń potencjalnie wypadkowych rzenie niezgodne z zaplanowanym prze-
pracy, chorób zawodowych i zdarzeń
należy ustalić, jakie informacje o tych biegiem procesu pracy, które wywołało
potencjalnie wypadkowych.
wydarzeniach powinny być gromadzone. straty materialne lub mogło spowodować
Badania przyczyn z
ródłowych wy-
padków przy pracy, chorób zawodowych
i zdarzeń potencjalnie wypadkowych
powinny służyć identyfikowaniu wszelkich
niezgodności w systemie zarządzania
bezpieczeństwem i higieną pracy. Ba-
dania te powinny być prowadzone przez
kompetentne osoby, przy odpowiednim
współudziale pracowników lub ich przed-
stawicieli. Wyniki tych badań powinny być
dokumentowane.
Wyniki badań powinny być przed-
stawiane odpowiednim osobom odpo-
wiedzialnym za działania korygujące,
pracownikom lub ich przedstawicielom,
a także powinny być objęte przeglądem
wykonywanym przez kierownictwo oraz
uwzględnione w działaniach na rzecz
ciągłego doskonalenia.
Działania korygujące, wynikające
z wymienionych badań, powinny być
wdrożone w celu uniknięcia powtórnego
wystąpienia wypadków przy pracy, cho-
Rys. 1. Rejestracja i analiza zdarzeń potencjalnie wypadkowych w przedsiębiorstwie
rób zawodowych i zdarzeń potencjalnie
Fig. 1. Registering and analyzing incidents in an enterprise
wypadkowych.
12
12
BEZPIECZEC
STWO PRACY 3/2005
którego był świadkiem, osobie odpowie-
dzialnej w danej komórce organizacyjnej
(może to być także kierownik). Można
również przewidzieć pisemną formę
zgłoszenia zdarzenia na formularzu (karta
zdarzenia potencjalnie wypadkowego)
z jego opisem oraz takimi niezbędnymi
informacjami, jak data, czas i miejsce
zdarzenia. Jednak nie zawsze jest to moż-
liwe, a czasami konieczność wypełnienia
formularza może zniechęcać pracowników
do zgłaszania takich zdarzeń. Należy
zatem dopuścić możliwość zgłaszania
zdarzeń potencjalnie wypadkowych ustnie
Rys. 2. Model zdarzenia potencjalnie wypadkowego
lub telefonicznie. W takich przypadkach
Fig. 2. A model of an incident
obowiązek opisania zdarzenia i uzyskania
wszystkich niezbędnych informacji będzie
spoczywał na osobie odpowiedzialnej
uraz. Z odchyleniem jest związany czynnik
Czynnik materialny związany z od-
za rejestrację ZPW.
materialny, czyli maszyna, narzędzie lub
chyleniem to maszyna, narzędzie, inny
inny środek pracy albo czynnik środowiska
obiekt lub czynnik środowiska pracy, który
pracy. Wynikiem odchylenia mogą być
ma bezpośredni związek z odchyleniem. Rejestracja zdarzeń
straty materialne lub potencjalne urazy Jeśli z odchyleniem związanych jest
potencjalnie wypadkowych
kilka czynników materialnych, to wów-
(rys. 2.).
W zależności od wielkości przedsię-
czas musi być wskazany ostatni z tych
Do informacji opisujących zdarzenie
czynników. biorstwa oraz jego struktury organizacyj-
potencjalnie wypadkowe, zgodnie z przy-
nej, zdarzenia potencjalnie wypadkowe
Przyczyny zdarzenia są to wszelkie bra-
jętym modelem należą:
mogą być zgłaszane i rejestrowane na po-
ki i nieprawidłowości, które bezpośrednio
 data i czas zdarzenia
lub pośrednio przyczyniły się do powsta- ziomie komórki organizacyjnej lub całego
 miejsce zdarzenia
nia wydarzenia, związane z czynnikami
przedsiębiorstwa. W przypadku dużych
 opis zdarzenia
materialnymi (technicznymi), z ogólną
przedsiębiorstw można w każdej komórce
 odchylenie (rodzaj zdarzenia)
organizacją pracy w zakładzie lub orga-
organizacyjnej wyznaczyć osobę odpowie-
 czynnik materialny związany z od-
nizacją stanowiska pracy oraz związane
dzialną za przyjmowanie zgłoszeń oraz
chyleniem
z pracownikiem.
prowadzenie rejestru zdarzeń potencjalnie
 skutki zdarzenia
wypadkowych. Takie rozwiązanie wydaje
 przyczyny zdarzenia
Zgłaszanie zdarzeń
się być korzystniejsze niż rejestrowanie
 podjęte działania prewencyjne.
potencjalnie wypadkowych
zgłoszeń bezpośrednio w komórce bhp
Dla potrzeb rejestracji zdarzeń po-
z kilku powodów:
tencjalnie wypadkowych powinny być Informacje o zdarzeniach potencjalnie
1) lepsza znajomość warunków i relacji
opracowane zakładowe klasyfikacje wypadkowych mogą być pozyskiwane
międzyludzkich ułatwia kontakt z pracow-
wymienionych elementów. Do tego celu od pracowników nadzoru, służb technicz-
nikami i może być wykorzystana do zwięk-
można zaadaptować klasyfikacje wyko- nych (informacje o usterkach i awariach),
szenia liczby zgłaszanych zdarzeń poten-
rzystywane przy rejestracji wypadków przy działu kadr (informacje o zwolnieniach
cjalnie wypadkowych
pracy. Do celów tej klasyfikacji można i absencji), ambulatorium (informacje
2) po zgłoszeniu zdarzenia można
zaproponować następujące definicje. o przypadkach udzielania pomocy),
podjąć działania korygujące bezpośrednio
pracowników ochrony przedsiębiorstwa
Miejsce powstania zdarzenia po-
w komórce organizacyjnej.
(informacje o zdarzeniach zgłaszanych
tencjalnie wypadkowego to miejsce,
Do obowiązków osoby odpowiedzialnej
na zewnątrz przedsiębiorstwa). Mogą
w którym przebywała osoba będąca
być również pozyskiwane na podstawie za przyjmowanie i rejestrowanie zgłoszeń
uczestnikiem tego wydarzenia w chwili
okresowych obserwacji stanowisk pracy, należy uzyskanie wszystkich niezbędnych
jego wystąpienia lub miejsce, w którym
powstały straty materialne (może to być podczas szkoleń oraz wywiadów z pra- informacji o zdarzeniu i  w przypadku
zarówno pomieszczenie pracy, jak i inne
cownikami [5]. zgłoszenia ustnego przygotowanie jego
miejsce, w którym wystąpiło wydarzenie
Podstawowym z
ródłem informacji po- opisu. Następnie, na podstawie uzyskanych
potencjalnie wypadkowe).
winny być jednak bezpośrednie zgłoszenia informacji, posługując się opracowany-
Odchylenie (rodzaj zdarzenia poten-
pracowników będących świadkami lub mi w przedsiębiorstwie klasyfikacjami,
cjalnie wypadkowego) to wydarzenie
uczestnikami takich wydarzeń. W celu należy:
niezgodne z zaplanowanym przebiegiem
ułatwienia pracownikom zgłaszania zda-  odpowiednio sklasyfikować zdarzenie
procesu pracy, które wywołało straty
rzeń potencjalnie wypadkowych, związane (rodzaj odchylenia)
materialne lub mogło spowodować uraz.
z tym działania powinny być ograniczo-  określić rodzaj czynnika materialnego
Jeżeli zdarzenie potencjalnie wypadkowe
ne do niezbędnego minimum. Można
związanego ze zdarzeniem (przyczynę
nastąpiło w wyniku szeregu następują-
np. przyjąć taką zasadę  pracownik może
bezpośrednią)
cych po sobie zdarzeń, to powinno zostać
zgłosić zdarzenie potencjalnie wypadkowe,  dokonać analizy ZPW
zarejestrowane ostatnie z tych zdarzeń.
13
13
BEZPIECZEC
STWO PRACY 3/2005
 określić przyczynę(y) z
ródłowe i za-
proponować działania profilaktyczne.
Osoba odpowiedzialna za przyjmowa-
nie i rejestrowanie zgłoszeń w komórce
organizacyjnej powinna  w określonych
odstępach czasu  przekazywać przygoto-
wany rejestr do komórki bhp.
Rejestr wszystkich zdarzeń potencjal-
nie wypadkowych w całym zakładzie
powinien być prowadzony w dziale bhp.
W określonych odstępach czasu (np. raz
na kwartał) wszystkie komórki organiza-
cyjne powinny przekazywać swoje rejestry
do komórki bhp w celu ich analizy i opraco-
wania działań prewencyjnych na poziomie
całego zakładu.
Analiza zdarzeń
potencjalnie wypadkowych
Analiza zdarzenia dokonywana w ko-
mórce, gdzie miało ono miejsce może być
przeprowadzana metodami mało sforma-
lizowanymi. Ze względu na podobieństwo
przebiegu wypadków przy pracy i zdarzeń
potencjalnie wypadkowych, do ich analizy
można wykorzystać metody stosowane
w analizie wypadków urazowych, np. me-
todą drzewa przyczyn. Taka bezpośrednia
analiza ma na celu ustalenie przyczyn
zdarzenia i jego ewentualnych skutków
oraz opracowanie niezbędnych działań
prewencyjnych.
Na poziomie całego przedsiębiorstwa
powinna być przeprowadzana okresowa
analiza informacji o wszystkich zareje-
strowanych zdarzeniach. Wynikiem tej
analizy powinno być wykrycie niebez-
piecznych tendencji, mogących prowadzić
w przyszłości do wypadków przy pracy.
Sygnałem o pojawieniu się takich tendencji
będą przede wszystkim powtarzające się
takie same lub podobne zdarzenia. Jednak
i inne powtórzenia, np. przyczyn zdarzeń
potencjalnie wypadkowych, czy też czasu
ich występowania, mogą wskazywać
na niebezpieczeństwo powstawania wy-
padków przy pracy. W analizie większej
liczby zdarzeń potencjalnie wypadkowych
należy uwzględnić korelacje zachodzą-
ce pomiędzy różnymi aspektami tych
zdarzeń. W wyniku przeprowadzanych
analiz powinny być opracowane działania
prewencyjne na poziomie całego przed-
siębiorstwa.
Wyniki analizy zdarzeń potencjalnie
wypadkowych można wykorzystać bez-
* OR  osoba rejestrująca zdarzenia potencjalnie wypadkowe
pośrednio do planowania działań profilak-
Rys. 3. Przykładowy sposób postępowania przy zgłaszaniu i rejestracji zdarzeń potencjalnie wypad- tycznych oraz jako dane do prowadzenia
kowych w systemie zarządzania bezpieczeństwem i higieną pracy
oceny ryzyka, oceny bezpieczeństwa
Fig. 3. An example proceeding in registering and analyzing the incidents in the health and safety procesów technologicznych, tworzenia
management system
map bezpieczeństwa oraz innych działań,
14
14
BEZPIECZEC
STWO PRACY 3/2005
do których dotychczas wykorzystywano  o korzyściach wynikających z tych
działań.
tylko dane o wypadkach przy pracy.
 o wynikach osiąganych po wprowa-
Zasady przeprowadzania analizy dzeni rejestracji i analizy zdarzeń poten-
zdarzeń potencjalnie wypadko- cjalnie wypadkowych (zmniejszeniu liczby
wypadków, liczbie dni przepracowanych
wych
bez wypadku itp.).
1. Analiza każdego zgłaszanego
6. Niewyciąganie konsekwencji per-
zdarzenia może być prowadzona na po-
sonalnych wobec pracowników uczest-
ziomie wydziałów lub innych mniejszych
niczących w zgłaszanych zdarzeniach
jednostek organizacyjnych.
lub zachowaniach.
2. Do analizy zdarzeń potencjalnie
7. Angażowanie pracowników w dzia-
wypadkowych i opracowywania działań
łania profilaktyczne.
profilaktycznych, w miarę możliwości, na-
8. Prowadzenie pozytywnych działań
leży wykorzystywać wiedzę i propozycje
motywacyjnych  konkursów i promocji,
pracowników zgłaszających zdarzenia.
zapewnienie ich różnorodności i wiary-
3. Na poziomie całego przedsię-
godności oraz angażowanie w te działa-
biorstwa powinny być przeprowadzane
nia jak największej liczby pracowników.
okresowe analizy wszystkich informacji
pochodzących z poszczególnych komó-
Przedstawione zasady rejestracji i ana-
rek organizacyjnych.
lizy zdarzeń potencjalnie wypadkowych
4. Analiza wszystkich zgłaszanych
mogą być elementem funkcjonującego
zdarzeń potencjalnie wypadkowych po-
w przedsiębiorstwie systemu zarzą-
winna obejmować takie aspekty, jak:
dzania bezpieczeństwem i higieną pra-
 przyczyny zdarzeń
cy. Przykładowy sposób postępowania
 ich rodzaje
przy zgłaszaniu i rejestracji zdarzeń
 miejsca i czas ich występowania
potencjalnie wypadkowych w systemie
 powtarzające się sekwencje zdarzeń.
5. W wyniku przeprowadzanych zarządzania bezpieczeństwem i higieną
analiz wszystkich zdarzeń potencjalnie
pracy przedstawiono na rys. 3. Ten sam
wypadkowych powinny być opracowane
sposób postępowania można wykorzystać
działania profilaktyczne na poziomie
w przedsiębiorstwach, które takiego sys-
całego przedsiębiorstwa.
temu nie wdrożyły ale chcą rejestrować
zdarzenia potencjalnie wypadkowe w celu
O przydatności zebranych informacji
uzupełnienia informacji o zagrożeniach
do planowania działań profilaktycznych
wypadkowych i lepszego planowania
decyduje w dużej mierze ich ilość i ja-
działań profilaktycznych.
kość. Zależą one od działań informacyj-
nych i motywacyjnych towarzyszących
wdrażaniu w przedsiębiorstwie zasad
PIŚMIENNICTWO
rejestracji i analizy zdarzeń potencjalnie
[1] PN-N-18001:2004 Systemy zarządzania bezpie-
wypadkowych.
czeństwem i higieną pracy. Wymagania
Przy planowaniu działań infor- [2] Wytyczne do systemów zarządzania bezpie-
czeństwem i higieną pracy ILO-OSH 2001 CIOP,
macyjnych i motywacyjnych jest
Warszawa 2001
wskazane:
[3] Heinrich H. W. Industrial Accidents Prevention.
1. Uwzględnienie w programie szkoleń
New York, Toronto, London, Mc Graw Hill Book
organizowanych dla pracowników obo-
Company, Inc. 1959
wiązującej zasady zgłaszania informacji
[4] Methodology for the harmonization of European
o zdarzeniach potencjalnie wypadko-
occupational accident statistics (1992) Luxembourg,
wych.
Commission of the European Communities
2. Prowadzenie działań informa-
(Eurostat)
cyjnych w formie plakatów, informacji
[5] Witkowska H. Opracowanie metodologicznych
przekazywanych przez kierowników
podstaw analizy przyczyn wypadków przy pracy.
i pracowników nadzoru.
Materiały do Studiów i Badań. CIOP, Warszawa
3. Zapewnienie, iż będą wykonane
1977
wszystkie działania profilaktyczne opra-
cowane w wyniku zgłaszania zakłóceń
i zdarzeń potencjalnie wypadkowych.
4. Zapewnienie pracownikom zgła-
Publikacja opracowana na podstawie wy-
szającym zdarzenia informacji zwrotnej
ników zadań badawczych wykonywanych
o podjętych działaniach profilaktycznych
w ramach projektu celowego zamawianego
i ich wykonaniu.
nr 16-21 pn.  System analizy wydarzeń wy-
5. Informowanie wszystkich pracow-
padkowych w środowisku pracy dla potrzeb
ników:
profilaktyki dofinansowany przez Komitet
 o działaniach profilaktycznych
Badań Naukowych oraz Ministerstwo Go-
podjętych w wyniku analizy zgłaszanych
spodarki i Pracy
zdarzeń.
15
15