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(pieczęć jednostki wnioskującej)
...................................., dnia ...................... r.
Komendant Główny
Państwowej Straży Pożarnej
ul. Podchorążych 38
00  463 Warszawa
za pośrednictwem
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Komendanta Wojewódzkiego
Państwowej Straży Pożarnej
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WNIOSEK
Na podstawie ż 1 ust 1 pkt 2 rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia
2 czerwca 1999 r. w sprawie szczegółowych zasad rozdziału środków finansowych przeznaczonych
wyłącznie na cele ochrony przeciwpożarowej (Dz. U. Nr 53 z 1999 r., poz. 564, ze zmianami), zwracamy
się z prośbą o dofinansowanie ..........................................................................................................................
(nazwa przedsięwzięcia)
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w kwocie .................................... złotych (słownie: ..........................................................................................)
Uzasadnienie faktyczne
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(pieczątka i podpis kierownika jednostki wnioskującej)