dn.
(określenie pracodawcy)
Skierowanie na badania profilaktyczne
Kieruję Pana
na badania profilaktyczne wstępne
1. Pracownik będzie zatrudniony stanowisku
na
2. Informuję, że na ww. występują czynniki szkodliwe lub uciążliwe dla
stanowisku
zdrowia
3. Wyniki badań i pomiarów wyników szkodliwych dla zdrowia na ww. stanowiskach
wykonano.
Kopię pomiarów przeprowadzonych na stanowisku
dołączono do skierowania.
.............................................
(Podpis pracodawcy)