NINIEJSZE SKIEROWANIE DOTYCZY WNIOSKU/ POLISY NR: 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

SKIEROWANIE NA BADANIA LEKARSKIE (ZAKRES ABC)
ZAKRES BADAC
LEKARSKICH
Typ  A Typ  B Typ  C
1
1
1

LEKARZ
1. IMI
2. NAZWISKO
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

3. DATA BADAC
4. TELEFON DOMOWY 5. TELEFON SA
UśBOWY
1
1
-1
1
-1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

6. ADRES GABINETU LEKARSKIEGO
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

UBEZPIECZONY
7. IMI
8. NAZWISKO
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

9. DATA URODZENIA 10. PESEL 11. SERIA I NUMER DOKUMENTU TOśSAMOŚCI
1
1
-1
1
-1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

WYPEA
NIA SPECJALISTA/POŚREDNIK
12. IMI
13. NAZWISKO
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

14. NUMER SPECJALISTY 15. DATA 16. PODPIS SPECJALISTY
1
1
1
1
1
1
1
1
-1
1
-1
1
1
1

_________________________________________________
Informacje dla Ubezpieczonego: Prosimy o zabranie na badania lekarskie dokumentu to\
samości, ksią\
eczki zdrowia, posiadanej dokumentacji z leczenia (je\
eli
leczył(a) się Pan/Pani w placówkach słu\
by zdrowia) oraz posiadanych aktualnych wyników badań.
OŚWIADCZENIE
(Oświadczenie powinno zostać zło\
one tylko i wyłącznie w przypadku, gdy powy\
ej zaznaczono Zakres Badań Lekarskich typu  C ).
Ja ni\
ej podpisany(a) wyra\
am zgodę na wykonanie badań krwi na obecność wirusa HIV, zleconych przez AEGON Towarzystwo
Ubezpieczeń na śycie S.A.
IMI
NAZWISKO
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

MIEJSCOWOŚĆ DATA PODPIS UBEZPIECZONEGO
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
-1
1
-1
1
1
1

________________________________________
UNI-SBL-0610
AEGON Towarzystwo Ubezpieczeń na śycie S.A. Nr KRS 12318, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy adres korespondencyjny:
z siedzibą w Warszawie, ul. Wołoska 5, 02-675 Warszawa w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy KRS, NIP 527-22-79-881, AEGON Towarzystwo Ubezpieczeń na śycie S.A.
www.aegon.pl, [e-mail], infolinia: 801 300 900 kapitał zakładowy 333.000.000 zł. opłacony w całości. Centrum Operacyjne, ul. Katowicka 47, 41-500 Chorzów
ZAKRES A:
Badanie lekarskie z wypełnieniem kwestionariusza badania medycznego
OB
Badanie ogólne moczu
Glukoza na czczo
Cholesterol całkowity + trójglicerydy
ZAKRES B:
Badanie lekarskie z wypełnieniem kwestionariusza badania medycznego
OB
Badanie ogólne moczu
Glukoza na czczo
Cholesterol całkowity + trójglicerydy
EKG spoczynkowe
Spirometria
ZAKRES C:
Badanie lekarskie z wypełnieniem kwestionariusza badania medycznego
Badanie ogólne moczu
EKG spoczynkowe
EKG wysiłkowe
Spirometria
HIV
Cholesterol całkowity + trójglicerydy
Morfologia z rozmazem
OB
Glukoza na czczo i po posiłku
Transaminazy
Kreatynina
Mocznik
Bilirubina
GGTP
UNI-SBL-0610 Instrukcja wypełniania Skierowania Na Badania Lekarskie
1. Błędne informacje na formularzu powinno się przekreślać jedną ciągłą linią wpisując obok poprawną informację. Dokonanie jakichkolwiek zmian i poprawek na
formularzu powinno być poświadczone podpisem Ubezpieczającego zło\
onym obok dokonanej poprawki.
2. Wyrazy kilkuczłonowe (np. nazwisko) powinna oddzielać jedna kratka pusta.
3. Datę nale\
y wpisać w kolejności: dzień, miesiąc, pełny rok.
4. Numery telefonów oraz telefaksów powinny być poprzedzone numerem kierunkowym oddzielonym jedną pustą kratką.
5. Pola wyboru składające się z jednej kratki nale\
y odpowiednio wypełnić znakiem  x lub pozostawić puste.
UNI-SBL-0610
AEGON Towarzystwo Ubezpieczeń na śycie S.A. Nr KRS 12318, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy adres korespondencyjny:
z siedzibą w Warszawie, ul. Wołoska 5, 02-675 Warszawa w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy KRS, NIP 527-22-79-881, AEGON Towarzystwo Ubezpieczeń na śycie S.A.
www.aegon.pl, [e-mail], infolinia: 801 300 900 kapitał zakładowy 333.000.000 zł. opłacony w całości. Centrum Operacyjne, ul. Katowicka 47, 41-500 Chorzów
KWESTIONARIUSZ BADAC
MEDYCZNYCH PRZED ZAWARCIEM UMOWY UBEZPIECZENIA
UWAGA: Formularz nale\
y wypełnić drukowanymi literami, wpisując tylko jeden znak w jedną kratkę. Instrukcja wypełniania znajduje się na stronie 4.
1. Nr Wniosku / Nr skierowania na badania 2. Nr Specjalisty/ Przedstawiciela
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

DANE IDENTYFIKUJ
CE UBEZPIECZONEGO
3. Imię 4. Nazwisko 5. Płeć
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
K 1
M 1

6. Data urodzenia (dd-mm-rrrr) 7. Nr dokumentu to\
samości 8.PESEL
1
1
-1
1
-1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

ADRES KORESPONDENCYJNY oraz NUMER TELEFONU KONTAKTOWEGO
9. Ulica 10. Nr domu/ Nr lokalu
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

11. Kod pocztowy 12.Miejscowość/ Poczta 13. Telefon kontaktowy
1
1
-1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

14. Data badania 1
1
-1
1
-1
1
1
1
15. Godzina badania 1
1
-1
1

16. Czy kiedykolwiek miał(a) Pan/Pani objawy lub był(a) Pan/Pani leczony(a) z powodu następujących chorób:
a) nadciśnienie tętnicze, zaburzenia rytmu serca, bóle w klatce piersiowej, zawał, gorączka reumatyczna, szmer serca, wady serca lub inne
choroby krą\
enia i naczyń, NIE 1
TAK 1

b) astma oskrzelowa, sarkoidoza, przewlekłe zapalenie oskrzeli, przewlekły kaszel lub chrypka krwioplucie, duszność, odma lub płyn w
jamie opłucnej lub inne choroby układy oddechowego, NIE 1
TAK 1

c) udar, niedowład, padaczka, nagłe utraty przytomności, uporczywe bóle głowy, zawroty głowy, zaburzenia mowy lub inne choroby
obwodowego i centralnego układu nerwowego, NIE 1
TAK 1

d) choroba wrzodowa, krwawienia z przewodu pokarmowego, nawracające przewlekłe biegunki, zapalenia uchyłków, wyrostka
robaczkowego, hemoroidy, \
ółtaczka lub inne choroby jelit, wątroby, pęcherzyka \
ółciowego, NIE 1
TAK 1

e) cukrzyca, choroby tarczycy lub inne choroby gruczołów wydzielania wewnętrznego,
NIE 1
TAK 1

f) kamica nerkowa, niewydolność nerek, białko, cukier, erytrocyty, leukocyty w moczu, inne choroby nerek, dróg moczowych, pęcherza,
prostaty i narządów płciowych, NIE 1
TAK 1

g) choroby oczu, uszu, nosa lub gardła,
NIE 1
TAK 1

h) choroby stawów, kości, choroby mięśni, skaza moczanowa, choroba reumatyczna, amputacje, urazy,
NIE 1
TAK 1

i) choroby skóry, węzłów chłonnych,
NIE 1
TAK 1

j) choroby nowotworowe, torbiele, guzy łagodne, niedokrwistość lub inne choroby krwi, zaburzenia odporności, przewlekłe stany
gorączkowe, NIE 1
TAK 1

k) uzale\
nienia lub nadu\
ywanie alkoholu lub innych środków farmakologicznych,
NIE 1
TAK 1

l) choroby i zaburzenia psychiczne,
NIE 1
TAK 1

ł) inne nie wymienione dolegliwości i choroby?
NIE 1
TAK 1

17. Czy jest Pan/Pani obecnie pod obserwacją lekarza lub leczy się z powodu jakiejkolwiek dolegliwości lub choroby?
NIE 1
TAK 1

18. Czy w ciągu ostatnich dziesięciu lat:
a) miał(a) Pan/Pani przeprowadzane zabiegi i operacje, konsultacje lub badania kontrolne (RTG, USG, CT, MRI, EKG),
(Je\
eli TAK  proszę podać kiedy, jakie, z jakiej przyczyny?) NIE 1
TAK 1

b) zalecano Panu/Pani hospitalizację, badania diagnostyczne, zabiegi operacyjne i nie zastosował się Pan/Pani do zaleceń,
(Je\
eli TAK  proszę podać kiedy, jakie, z jakiej przyczyny?) NIE 1
TAK 1

c) był(a) Pan/Pani w szpitalu, sanatorium lub innej placówce medycznej,
(Je\
eli TAK  proszę podać kiedy, jak długo, z jakiej przyczyny?) NIE 1
TAK 1

UNI-SBL-0610
AEGON Towarzystwo Ubezpieczeń na śycie S.A. Nr KRS 12318, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy adres korespondencyjny:
z siedzibą w Warszawie, ul. Wołoska 5, 02-675 Warszawa w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy KRS, NIP 527-22-79-881, AEGON Towarzystwo Ubezpieczeń na śycie S.A.
www.aegon.pl, [e-mail], infolinia: 801 300 900 kapitał zakładowy 333.000.000 zł. opłacony w całości. Centrum Operacyjne, ul. Katowicka 47, 41-500 Chorzów
d) czy miał(a) Pan/Pani wykonywane testy w kierunku zara\
enia wirusem HIV,
NIE 1
TAK 1

e) czy kiedykolwiek wynik testu był dodatni,
NIE 1
TAK 1

f) czy palił(a) Pan/Pani tytoń?
(Je\
eli TAK  proszę podać rodzaj i ilość wypalanego tytoniu dziennie i okres palenia tytoniu) NIE 1
TAK 1

g) pił(a) Pan/Pani alkohol?
(Je\
eli TAK  proszę podać rodzaj i ilość alkoholu spo\
ywanego miesięcznie)
NIE 1
TAK 1

19. Czy był Pan zwolniony ze słu\
by wojskowej (dotyczy mę\
czyzn)?
NIE 1
TAK 1

20. Czy jest Pani w cią\
y (dotyczy kobiet)?
NIE 1
TAK 1

21. Czy kiedykolwiek starał(a) się Pan/Pani o przyznanie renty zdrowotnej, świadczeń rehabilitacyjnych lub przebywał(a) na zwolnieniu
lekarskim powy\
ej 1 miesiąca? NIE 1
TAK 1

22. Czy któreś z Pana/Pani rodziców lub rodzeństwo chorowało przed 65 rokiem \
ycia na nowotwór, cukrzycę, choroby serca, choroby nerek, nadciśnienie,
choroby psychiczne? (Je\
eli TAK  proszę podać kto, na jakie schorzenie?) NIE 1
TAK 1

23. Dane na temat rodziny
Wiek Stan zdrowia Wiek w chwili zgonu Przyczyna zgonu
Ojciec
Matka
Rodzeństwo
24. Proszę podać adres placówki, w której Pan/Pani się leczy
Nazwa placówki Ulica Nr domu/ Nr lokalu
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

Kod pocztowy Miejscowość/ Poczta Telefon kontaktowy
1
1
-1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

25. Jeśli odpowiedz
na którekolwiek pytanie z pkt 16  22 brzmi "TAK" prosimy o dokładny opis i szczegółowe informacje poni\
ej.
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
26. OŚWIADCZENIA UBEZPIECZONEGO
1) Niniejszym oświadczam, \
e jestem osobą określaną w niniejszym wniosku jako Ubezpieczony.
2) Oświadczam, \
e zgodnie z moją wiedzą i przekonaniem wszystkie odpowiedzi i informacje zawarte powy\
ej są prawdziwe, wyczerpujące i prawidłowo zapisane.
27. Miejscowość 28. Data 29. Podpis Ubezpieczonego
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
-1
1
-1
1
1
1

30. Data 31. Pieczątka i podpis Lekarza
1
1
-1
1
-1
1
1
1

UNI-SBL-0610
AEGON Towarzystwo Ubezpieczeń na śycie S.A. Nr KRS 12318, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy adres korespondencyjny:
z siedzibą w Warszawie, ul. Wołoska 5, 02-675 Warszawa w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy KRS, NIP 527-22-79-881, AEGON Towarzystwo Ubezpieczeń na śycie S.A.
www.aegon.pl, [e-mail], infolinia: 801 300 900 kapitał zakładowy 333.000.000 zł. opłacony w całości. Centrum Operacyjne, ul. Katowicka 47, 41-500 Chorzów
BADANIE LEKARSKIE
1. Czy jest Pan/Pani Lekarzem leczącym Ubezpieczonego?
NIE 1
TAK 1

2. Czy jest Pan/Pani spokrewniony z Ubezpieczonym?
NIE 1
TAK 1

3. Czy badany sprawia wra\
enie osoby chorej lub starszej ni\
podaje?
NIE 1
TAK 1

4. Wzrost Ubezpieczonego
1
1
1
cm
5. Waga Ubezpieczonego
1
1
1
kg
6. Czy waga Ubezpieczonego zmieniła się w ciągu 12 miesięcy? Jeśli TAK o ile
NIE 1
TAK 1
+/- 1
1
1
kg
7. Obwód klatki piersiowej (dotyczy mę\
czyzn) Wdech Wydech Obwód brzucha na wysokości pępka
1
1
1
cm 1
1
1
cm 1
1
1
cm
8. Pomiar ciśnienia tętniczego i tętna 1)
Pierwszy Pomiar Drugi Pomiar
Skurczowe
1
1
1
mmHg 1
1
1
mmHg
Rozkurczowe
1
1
1
mmHg 1
1
1
mmHg
Tętno
1
1
1
uderzeń na minutę 1
1
1
uderzeń na minutę
1)
Jeśli ciśnienie tętnicze przekracza 140/90mmHg lub tętno jest większe ni\
90 uderzeń na minutę, prosimy wykonać dwa pomiary.
9. Odchylenia od normy w badaniu przedmiotowym
a) układu krą\
enia (np. czy stwierdzone są szmery i tony dodatkowe serca, zaburzenia rytmu, powiększenie serca, sinica) - _____________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
b) układu oddechowego - ___________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
c) narządów jamy brzusznej (powiększenie wątroby, śledziony, przepukliny, blizny) - ___________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
d) ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego - ______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
e) układu moczowego, narządów płciowych lub gruczołów piersiowych - _____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
f) układu kostno-stawowego - _______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
g) skóry, węzłów chłonnych, naczyń obwodowych, gruczołu tarczycy - _______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
h) oczu, uszu, nosa lub gardła (jeśli ubezpieczony ma wadę wzroku lub słuchu proszę podać stopień upośledzenia) - ___________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
UNI-SBL-0610
AEGON Towarzystwo Ubezpieczeń na śycie S.A. Nr KRS 12318, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy adres korespondencyjny:
z siedzibą w Warszawie, ul. Wołoska 5, 02-675 Warszawa w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy KRS, NIP 527-22-79-881, AEGON Towarzystwo Ubezpieczeń na śycie S.A.
www.aegon.pl, [e-mail], infolinia: 801 300 900 kapitał zakładowy 333.000.000 zł. opłacony w całości. Centrum Operacyjne, ul. Katowicka 47, 41-500 Chorzów
10. Komentarz Lekarza po wykonaniu badania
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
11. Data 12. Pieczątka i podpis Lekarza
1
1
-1
1
-1
1
1
1

13. Miejscowość
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

UNI-KBM-0610 Instrukcja wypełniania Kwestionariusza Badań Medycznych
1. Kwestionariusz powinien być wypełniony kolorem czarnym lub granatowym, czytelnie, drukowanymi literami. Ka\
da litera i znak muszą być wpisane do oddzielnych kratek.
2. Wyrazy kilkuczłonowe (np. nazwisko) powinna oddzielać jedna kratka pusta lub zawierająca znak  - .
3. Datę nale\
y wpisać w formacie: dzień, miesiąc, pełny rok.
4. Numer telefonu nale\
y poprzedzić numerem kierunkowym, oddzielonym jedną pustą kratką.
5. Wszystkie rubryki powinny być wypełnione, tylko rubryki opisane jako nieobowiązkowe mogą pozostać puste. Je\
eli nie występują dane w określonej rubryce, nale\
y wpisać znak  - .
6. Pola wyboru składające się z jednej kratki nale\
y wypełniać znakiem  x lub pozostawić je puste.
UNI-SBL-0610
AEGON Towarzystwo Ubezpieczeń na śycie S.A. Nr KRS 12318, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy adres korespondencyjny:
z siedzibą w Warszawie, ul. Wołoska 5, 02-675 Warszawa w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy KRS, NIP 527-22-79-881, AEGON Towarzystwo Ubezpieczeń na śycie S.A.
www.aegon.pl, [e-mail], infolinia: 801 300 900 kapitał zakładowy 333.000.000 zł. opłacony w całości. Centrum Operacyjne, ul. Katowicka 47, 41-500 Chorzów