WNIOSEK lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny


Załącznik nr 3
Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej
lub gabinetu lekarskiego
WNIOSEK LEKARZA O SKIEROWANIE NA TURNUS REHABILITACYJNY
Imię i nazwisko.............................................................................................................................
PESEL albo numer dokumentu tożsamości..................................................................................
Adres (miejsce pobytu*)...............................................................................................................
Rodzaj schorzenia lub dysfunkcji**:
Ą% dysfunkcja narządu ruchu Ą% dysfunkcja narządu słuchu Ą% dysfunkcja narządu wzroku
Ą% upośledzenie umysłowe Ą% choroba psychiczna Ą% epilepsja
Ą% schorzenia układu krążenia
Ą% inne (jakie?).....................................................................
Zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne**:
Ą% oprotezowanie/zaaparatowanie kończyn górnych (jednostronne, obustronne)
Ą% oprotezowanie/zaaparatowanie kończyn dolnych (jednostronne, obustronne)
Ą% wózek inwalidzki Ą% kule łokciowe Ą% inne (jakie?).............................................
Konieczność pobytu opiekuna na turnusie**:
Ą% Nie
Ą% Tak  uzasadnienie....................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Zalecenia (wskazania i przeciwwskazania):
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Uzasadnienie wniosku:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.................................. ...................................................................
Data Podpis i pieczątka lekarza
* Wpisać wyłącznie w przypadku osoby bezdomnej.
** Właściwe zaznaczyć.


Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Wniosek o skierowanie na nabicie numeru nadwozia
Wniosek o wydanie pozwolenia na użytkowanie obiektu budowlanego
Skierowanie na badania profilaktyczne
Wniosek o wydanie zezwolenia na prowadzenie dziaA alnoA ci w zakresie zbierania lubi transportu odpa
wniosek o udzielenie licencji na kraj transp osób
Wniosek o wydanie zezwolenia na nabycie nieruchomości przez cudzoziemca
WNIOSEK POZWOLEMIE ZGODA NA ODSTĘPSTWO WYSOKOŚĆ POMIESZCZEŃ
Skierowanie na badanie profilaktyczne
Wniosek o wydanie pozwolenia na rozbiórkę
Wniosek maloletniej o zezwolenie na zawarcie malzenstwa biznesforum
Wniosek o przeniesienie pozwolenia na budowe
wniosek o zatwierdzenie i pozwolenie na wznowienie
Skierowanie na badania lekarskie wzór
Wniosek o wydanie zezwolenia na usuniecie drzew i krzewow
Wniosek o wydanie zezwolenia na prowadzenie dziaA alnoA ci w zakresie odzysku lub unieszkodliwiania

więcej podobnych podstron