WNIOSEK lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny
Załącznik nr 3 Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego WNIOSEK LEKARZA O SKIEROWANIE NA TURNUS REHABILITACYJNY Imię i nazwisko............................................................................................................................. PESEL albo numer dokumentu tożsamości.................................................................................. Adres (miejsce pobytu*)............................................................................................................... Rodzaj schorzenia lub dysfunkcji**: Ą% dysfunkcja narządu ruchu Ą% dysfunkcja narządu słuchu Ą% dysfunkcja narządu wzroku Ą% upośledzenie umysłowe Ą% choroba psychiczna Ą% epilepsja Ą% schorzenia układu krążenia Ą% inne (jakie?)..................................................................... Zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne**: Ą% oprotezowanie/zaaparatowanie kończyn górnych (jednostronne, obustronne) Ą% oprotezowanie/zaaparatowanie kończyn dolnych (jednostronne, obustronne) Ą% wózek inwalidzki Ą% kule łokciowe Ą% inne (jakie?)............................................. Konieczność pobytu opiekuna na turnusie**: Ą% Nie Ą% Tak uzasadnienie.................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... Zalecenia (wskazania i przeciwwskazania): ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... Uzasadnienie wniosku: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... .................................. ................................................................... Data Podpis i pieczątka lekarza * Wpisać wyłącznie w przypadku osoby bezdomnej. ** Właściwe zaznaczyć.