CHOROBA NIEDOKRWIENNA SERCA-
CHOROBA NIEDOKRWIENNA SERCA-
Stan braku równowagi między poda\
Ä…
A zapotrzebowaniem mięśnia sercowego na tlen
CHOROBA NIEDOKRWIENNA
CHOROBA NIEDOKRWIENNA
HIPOKSJA
SERCA
SERCA
AKUMULACJA METABOLITÓW
poda\
zapotrzebowanie
Emilia Trzaska
Emilia Trzaska
poda\
zapotrzebowanie
Zakład Farmakodynamiki
Zakład Farmakodynamiki
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Marzec 2011
Marzec 2011
poda\

zapotrzebowanie
ZAPOTRZEBOWANIE:
ZAPOTRZEBOWANIE:
PODAÅ›
PODAÅ›
ZAWARTOŚĆ TLENU NAPIECIE ŚCIANY
MI
ÅšNIA SERCOWEGO
zale\
y od:
Nadciśnienie tętnicze
" StÄ™\
. Hemoglobiny
Niedomykalność zastawek
" Stopnia utlenowania
hemoglobiny
CZ
ŚTOŚĆ RYTMU SERCA
PRZEPA
YW WIEC
COWY
Zale\
y od:
" Ciśnienia perfuzji wieńcowej KURCZLIOWŚĆ
" Oporu naczyń wieńcowych
1
PATOFIJOLOGIA
NIEDOKRWIENIA
ZW
śENIE NACZYC
KRWIONOÅšNYCH
MIAśDśYCA
Najczęściej spowodowane mia\
d\
ycÄ…
naczyń wieńcowych
DYSFUNKCJA KOMÓREK ŚRÓDBA
ONKA
Nieodpowiednie obkurczanie tętnic
Utrata prawidłowych właściwości antytrombotycznych
SKAA
DNIKI W PEA
NI ROZWINI
TEJ
BLASZKI MIAśDśYCOWEJ
2
Blaszka mia\
d\
ycowa stopniowo
powiększa się, ulega przebudowie
macierz pozakomórkowa, ulega
zwapnieniu
Ulega ona następującym zmianom klinicznym
" Pęknięciu, owrzodzeniu, powstawaniu
nad\
erek
" Krwotokom
" Zakrzepicy
" Poszerzeniu światła prowadzącemu do
rozwoju tętniaka
POWIKA
ANIA MIAśDśYCY NACZYC
WIEC
COWYCH
3
Leki zmniejszajÄ…ce stÄ™\
enie Ad. 1. śywice jonowymienne
KOLESTYRAMINA, KOLESTIPOL
cholesterolu i triglicerydów
" WI
Å›
KWASY śÓA
CIOWE
1. śywice jonowymiennne
" Nasilają ich wydalanie z kałem przerywając krą\
enie jelitowo-
2. Statyny
wÄ…trobowe
" Nasilają biosyntezę wątrobową kwasów \
ółciowych
3. Pochodne kwasu fibrynowego
" Zwiększają wychwytywanie LDL z krą\
enia
4. Kwas nikotynowy
" Bardzo skutecznie w typie II b
5. inne
" Jednak ZWI
KSZAJ
SYNTEZ
TRÓJGLICERYDÓW
" Nieznacznie zwiększają stę\
. HDL-u
STATYNY
STATYNY
DZIAA
ANIA NIEPOÅ›
DANE lowastatyna, simwastatyna, atorwastatyna,
lowastatyna, simwastatyna, atorwastatyna,
prawastatyna, fluwastatyna
prawastatyna, fluwastatyna
" Zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego,
" INHIBITORY REDUKTAZY HYDROKSYMETYLO-KOENZYMU A
nudności, wzdęcia, uczucie pełności
" ZmniejszajÄ… stÄ™\
enie cholesterolu LDL o 20-40%, zwiększają frakcję HDL o 5-
15%,
Mają znikomy wpływ na triglicerydy  zmniejszają ich stę\
enie o 10-20%
" Zwiększają stę\
enie aminotransferaz i
" Skuteczne w hipercholesterolemii rodzinnej heterozygotycznej i mieszanej
hiperlipidemii
fosfatazy alkalicznej
Dodatkowe działania PLEJOTROPOWE;
" Poprawiają funkcję śródbłonka
" Stabilizują płytkę mia\
d\
ycową( hamują aktywność metaloproteinaz wytw. Prze
makrofagi, hamują proliferację komórek, nasilają apoptozę)
" Zmniejszają podatność lipoprptein na utlenianie
4
FIBRATY
DZIAA
ANIA NIEPOÅ›
DANE:
benzafibrat, fenofibrat, gemfibrozil
" ZMNIEJSZAJ
ST
śENIE TRIGLICERYDÓW I
LIPOPTROTEIN BOGATYCH W CHOLESTEROL
" Zastosowanie w hipertriglicerydemii (choć mogą zwiekszać
" DUśE DAWKI:
frakcje LDL-u) i hperlipidemii mieszanej, skuteczne w typie III
uszkodzenie wątroby i mięśni
" Zwiększają stę\
HDL o 10-20%, zmiejszajÄ… VLDL (akywacka
LPL)
2-3 krotne zwiększenie aktywności aminotransferaz-przerwanie
leczenia
" LDL; W typie II a zmniejsza jego stÄ™\
enie o ok. 20%, w typie II
b tylko o ok. 5%, w typie IV wzrost
" ZmniejszÄ… wytwarzanie lipoprotein wytwarzajÄ…cych triglicerydy
Zwiększają aktywność fosfokinazy kreatynowej-1%, RYZKO
MIOPATII (osłabienie mięsni, ból, brązowe zabarwienie
" PoprawiajÄ… tolerancjÄ™ glukozy
moczu)
" Zaleca siÄ™ Å‚Ä…czenie z \
ywicami
" A
ączenie ze statynami-większe ryzyko miopatii
" BENZAFIBRAT zmniejsza wytwarzanie fibrynogenu
DZIAA
ANIA NIEPOÅ›
DANE:
KWAS NIKOTYNOWY
" AKTYWUJ
FOSFOKINAZ
KREATYNOW

" WITAMINA, działa hipolemicznie w du\
o większych
dawkach.
" zaburzenia \
ołądkowo-jelitowe
" DZIAA
ANIE;
" Zaburzenia potencji
" Hamuje lipolizÄ™
" Zwiększają stę\
enie mocznika i aminotransferaz
" Zmniejsza napływ wolnych kwasów tłuszczowych do
" Zwiększają ryzyko kamicy pęcherzyka \
ółciowego
wÄ…troby
" Zmniejsza estryfikacjÄ™ cholesterolu
" Zmniejsza biosyntezÄ™ VLDL, jak i LDL
" ZmniejszajÄ… stÄ™\
enie triglicerydów
" Hamue wpływ lipoltyczny amin katecholowych,
glikokortykosteroidów i hormonu wzrostu
Uwagi;
" Hamuje reduktazÄ™ hydroksymetyloglutarylo-CoA
KLOFIBRAT zwiększa wydalanie kwasu moczowego
" Rozszerza tak\
e naczynia krwionośne
5
DZIAA
ANIA NIEPOÅ›
DANE
AMID KWASU NIKOTYNOWEGO
" BARDZO DUśO U 50% PACJENTÓW
NIKOFURANOZA-rozszerza naczynia
" Zaczerwienienie twarzy, uczucia gorÄ…ca
ACIPIMOKS -korzystne działanie na tolerancję glukozy,
mniej działań niepo\
Ä…danych
" Zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego
" Zaburzenia tolerancji glukozy
" Zmniejsza wydalanie kwasu moczowego
" Przeciwwskazany w uszkodzenaich wÄ…troby
KONSEKWENCJE mia\
d\
ycy:
INNE
NIEDOTLENIENIE
MI
ÅšNIA SERCOWEGO
" PROBUKOL- pobudza katabolizm LDL niezale\
nie od toru
AKUMULACJA
receptorowego, osłabia modyfikację oksydacyjną LDL
METABOLITÓW
*OSTROśNIE W NADPOBUDLIWOŚCI KOMÓR
NIENASYCONE KWASY TA
USZCZOWE
" Estry kwasu linolowego, linolenowego i fosfolipidy
" Skuteczne w typie II a
" EZETIMIB- hamuje transport cholesterolu przez nabłonek kosmków
jelitowych, zmniejsza jego absorpcje
6
ChNS prowadzi do następujących
OZW (ostry zespół wieńcowy)
chorób:
Z uniesieniem odcinka ST
Bez uniesienia odcinka
1) Zawał mięśnia sercowego z
ST;
uniesieniem odcinka ST
Dusznica bolesna
(STEMI)
1)niestabilna dusznica
Stabilna dusznica bolesna
bolesna
DÅ‚awica Prinzmetala
Dusznica niestabilna
2)zawał mięśnia
sercowego bez
Ostry zawał mięśnia sercowego
uniesienia odcinka ST
Nagła śmierć sercowa
(NSTEMI)
Przewlekła ChNS z zastoinową
niewydolnością krą\
enia
Częstość akcji
serca
kurczliwość
DZIAA
ANIE MOLEKULARNE AZOTANÓW
Å‚-blokery
eNOS
Niektórzy antagoniści
L-Arg NO
wapnia
poda\
zapotrzebowanie
Cyklaza guanylowa
ObciÄ…\
enie
wstępne
S-nitrozotiol
Aktywacja fosfatazy
Wieńcowy
Nitraty organiczne łańcuchów lekkich mizoyny-
przepływ krwi
defosforylacja
ROZKURCZ
GSH
MI
ÅšNI
Hamowanie uwalniania Ca2+
cGMP
Antagoniści wapnia
z retikulum endoplazmatycznego
GA
ADKAICH
NO2-
ObciÄ…\
enie
Statyny
następcze
Aktywacja transportu Ca2+
Leki przeciwzakrzepowe
z komórki na zewnątrz
Antagoniści wapnia AZOTAN ORGANICZNY
Leki pobudzające otwarcie kanałów potasowych
7
AZOTANY I AZOTYNY:
FARMAKOKINETYKA
Organiczne estry kwasy azotowego i azotawego z sekwencjÄ…  C-O-NO2
" Nitrogliceryna podana podjęzykowo dz. Po 1-2 min do
15 min, podobnie we wlewie do\
ylnym
Proleki ----z
ródło NO, tworzą wolne rodniki NO (relaksacja komórek mięśni
gładkich, hamują agregację płytek krwi, powodują zwiotczenie mięśni gładkich " Doustnie-nie działa
oskrzeli i w przewodzie pokarmowym)
" Doustnie-tylko preparaty o przedłu\
onym uwalnianiu
" Mo\
na stosować w plastrach naskórnych
DZIAA
ANIE;
" Szybko metabolizowane w wÄ…trobie
-Rozluz
niają głównie mięśnie gładkie naczyń \
ylnych!!!dz. Tak\
e
na tętnice
-zmniejszajÄ… obciÄ…\
enie wstępne i następcze
" Tolerancja, nie wolno nagle przerywać leczenia
-zmniejszają pracę serca i zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen
-Rozszerzają naczynia wieńcowe (szczególne znaczenie w A. Prinzmetala)
ZASTOSOWANIE
DZIAA
ANIA NIEPOÅ›
DANE:
TOLERANCJA!!! (dlatego podawane są co najmniej w odstępach 8-12 godz.
TOLERANCJA!!! (dlatego podawane są co najmniej w odstępach 8-12 godz.
" PRZERWANIE NAPADU DA
AWICY PIERSIOWEJ
lub pomija siÄ™ dawkÄ™ w nocy, )
lub pomija siÄ™ dawkÄ™ w nocy, )
" Na początku: zaczerwienienie skóry twarzy i szyi z uczuciem gorąca
" Na początku: zaczerwienienie skóry twarzy i szyi z uczuciem gorąca
" Bóle głowy
" Bóle głowy
" Zapobiegawczo-przed spodziewanym wysiłkiem
" Omdlenia
" Omdlenia
fizycznym, psychicznym lub po nara\
eniu na niska
" Du\
e dawki-spadki ciśnienia, pob. Ukł. Adrenergicznego i nasilenie ChNS
" Du\
e dawki-spadki ciśnienia, pob. Ukł. Adrenergicznego i nasilenie ChNS
temp.(zwłaszcza leki o przedłu\
onym uwalnianiu)
" Interakcje z sildenafilem
" Interakcje z sildenafilem
8
ANTAGONIÅšCI KANAA
ÓW WAPNIOWYCH
DIAZOTAN IZOSORBIDU
MONOAZOTAN IZOSORBIDU ( aktywny metabolit w/w)
PENTAERYTRYTOL
1. Rozszerzają naczynia tętnicze-
zmniejszenie obciÄ…\
enia następczego
MOLSIDOMINA-uwalnia rodniki NO, dodatkowo blokuje
kanały wapniowe
2. Zmniejszają kurczliwość i częstość
" Zmniejsza obciÄ…\
enie serca
uderzeń serca
" Zmniejsza zapotrzebowanie mięśnia sercowego na
tlen
3. Rozszerzają naczynia wieńcowe
" Zapobieganie bólom dławicowym w okresie przerwy
w czasie podawania azotanów
Leki otwierające kanały
Å‚-blokery
potasowe
ZAPOBIEGANIE WYST
POWANIA NAPADÓW
DUSZNICY BOLESNEJ
" Ukrwienia mięśnia sercowego-kanały potasowe KATP
i KADO
Zwłaszcza w nadmiernym pobudzeniu ukłądu
współczulnego
" Spadek ATP-otwarcie kanałów KATP-hiperpolaryzacja
błony komórkowej-zamknięcie kanałów wapniowych-
relaksacja mięśniókigłądkiej ściany naczyń
PowodujÄ…  ekonomicznÄ…  pracÄ™ serca
9
NIKORANDYL
Inne : IWABRADYNA
" blokujE kanały f węzła zatokowo-przedsionkowego
Jest poch. Amidu kwasu nikotynowego i kwasu
" zwolnienei depolaryzacji spoczynkowej i podczas wysiłku, zwolnienie
azotowego rytmu zatokowego
" ZMNIEJSZENIA ZAPOTRZEBOWANIA MI
ÅšNIA
Pobudza otwarcie kanałów KATP i zwiększa ilość
SERCOWEGO NA TLEN
cGMP
" WYDA
UśA PRZEBYWANIE SERCA W ROZKURCZU-
ZWI
KSZONE ODśYWIANIE MI
ÅšNIA SERCOWEGO
Rozszerza naczynia \
ylne i tętnicze
Zwiększa przepływ w naczyniach wieńcowych
(prawidłowych i zwę\
onych)
" NIE wpływ ana siłe skurczu mięśnia sercowego
DZ. KARDIPOROTEKCYJNIE
" NIE wpływa na krą\
enie obwodowe
Nie dz. Inotropowo ujemnie, nie przyspiesza akcji
Nie
" Nie wpływa na metabolzim glukozy, trójglicerydów, napięcie mięśni
gładkich
serca
Mo\
e się rozwinąć tolerancja
LEKI METABOLICZNE
" Zmiana substratu metabolizmu energetycznego z kwasów
tÅ‚uszczowych na glukozÄ™( hamowanie ²-oksyadacji kwasów
" CEL: OPTYMALIZACJA WYDAJNOÅšCI
tłuszczowych)oszczędność u\
ywania tlenu, zmniejszenie
HYDROLIZY ATP (generowanie pracy kwasicy i przeładowaniu komórek jonami wapnia
skurczowej przy jak najmniejszym zu\
yciu
tlenu)
" Utrzymanie APT na stałym poziomie:prawidłowa funkcja
komórek, zmniejszenie kwasicy wewnątrzkomórkowej,
zapobieganie powstawania wolnych rodników, zmniejszenie
wytwarzania mleczanów, zmniejszenie infiltracji leukocytów
obojętnochłonnych
10
" TRIMETAZYDYNA , RANOLAZYNA
11