Wydanie: 3
Związek Ochotniczych Stra\
y Po\
arnych
Data wydania:
Rzeczypospolitej Polskiej
Strona 1/3
HA/09/01 FORMULARZ Wniosek o dofinansowanie dla OSP  STRAśNICE
SYSTEM OSP ID
WNIOSEK O DOFINANSOWANIE
DO REMONTU LUB BUDOWY STRAśNIC*
*niepotrzebne skreślić
I. Dane o wnioskodawcy
1. Ochotnicza Stra\
Po\
arna w
2. Adres, telefon, fax
Miejscowość, kod pocztowy Ulica nr
Gmina Powiat
Województwo
Telefon Fax
e-mail
3. Numery
NIP REGON KRS
Nr konta bankowego
- - - - - -
4. Dane osoby odpowiedzialnej za realizację zadania
Imię i Nazwisko
tel. faks
e-mail
II. Całkowity koszt przedsięwzięcia III. Wnioskowana kwota i forma pomocy
zł zł - dopłata
- 1 -
IV. Uzasadnienie wniosku (krótki opis remontu, modernizacji lub budowy stra\
nicy)
V. y
ródła finansowania przedsięwzięcia (wypełnia OSP przy budowie):
Lp. y
ródła finansowania Środki finansowe (zł)
1.
ZG ZOSP RP - dopłata
2.
Środki własne OSP
3. Dotacja / Współfinansowanie dla OSP z
bud\
etu samorządów terytorialnych*
4. Inne (wymienić jakie)
zł.
5. RAZEM
*Pisemne potwierdzenie finansowania.
Potwierdzam(y) prawdziwość danych i informacji podanych we wniosku.
.................................. ......................... & ...............................................................................
(miejscowość, data) (pieczątka OSP) (pieczątki i podpisy Prezesa i Skarbnika OSP)
- 2 -
VI. Opinie o wnioskującej OSP
1. Opinia właściwego terytorialnie Oddziału Gminnego ZOSP RP
............................................................... .............................................................................
(miejscowość, data) (pieczątki i podpisy)
2. Opinia właściwego terytorialnie Oddziału Powiatowego ZOSP RP
............................................................... .............................................................................
(miejscowość, data) (pieczątki i podpisy)
VII. Decyzja / Opinia Oddziału Wojewódzkiego ZOSP RP
1. Prezydium Zarządu Oddziału Wojewódzkiego ZOSP RP woj. ...................................................
Uchwałą nr ....................... z dnia .............................. podjęło decyzję o przyznaniu dopłaty do
budowy /remontu/ stra\
nicy dla OSP .................................................................................................
w kwocie & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
............................................................... .............................................................................
(miejscowość, data) (pieczątki i podpisy)
2. Opinia właściwego terytorialnie Oddziału Wojewódzkiego ZOSP RP
............................................................... .............................................................................
(miejscowość, data) (pieczątki i podpisy)
- 3 -